Examen 4 ans

Médecin chargé du suivi :

Nom et prénom :

Date de Naissance :

Poids :

Taille :

IMC :

Périmètre crânien :

Vaccinations à jour

Infections à répétition

Troubles de déglutition

Bilan ophtalmologique

Bilan auditif

Difficultés scolaires

Examens complémentaires

Examens biologiques

Oui Non Information complémentaire

L’enfant a-t-il une correction ?

Strabisme Poursuite oculaire normale

Tolère l’occlusion oculaire alternée

Test de vision stéréoscopique

Oui Non Commentaires

Examen cardio-pulmonaire

Examen ORL Examen digestif

Etude de la marche

Normal Anormal Commentaires

LES YEUX

Normal Anormal

Fait des phrases bien construites

Utilise les articles, les prépositions

Dessine le bonhomme en 3 parties

Test de langage ERTL4 :

• Test du petit chien• Test des 7 nains• Test de la toilette

LES OREILLES

Enlève un vêtement

Joue en groupe

Saute en avant

Tient sur un pied 3 secondes

Propreté acquise : diurne

Propreté acquise : nocturne

Connaît son sexe

Connait trois couleurs

Oui Non CommentairesLE DÉVELOPPEMENT

EPREUVE DE RÉPÉTITION :LES NAINS ET LES INDIENS

LES YEUX

Tympan normal à gauche

Tympan normal à droite

Test audiologie quantitative

Oui Non CommentairesLES OREILLES

Mesure de l’acuité visuelle

Vision de près : Œil gauche : Œil droit :

Vision de loin : Œil gauche : Œil droit :

Normal Anormal

Normal AnormalNormal AnormalNormal Anormal

Test en annexes

Etude de la phonétique,articulation et syllabes,mémoire

LES YEUX

M A R T I N I Q U E

UNIONRÉGIONALEDES MÉDECINS LIBÉRAUX

urml-m.org

CONSTRUIREL’AVENIR

DE LA MÉDECINELIBÉRALE

POUR UNEMEILLEURE SANTÉ

EN MARTINIQUE

PARTENAIRE

EPREUVE DE RÉPÉTITION :LE PETITT CHIEN Prendre la parole et demander :« Ce petit chien bouge beaucoup,Là, il est sur la niche (montrer l’image 1)Là, il est…(laissez l’enfant répondre)Si pas de réponse, moduler « est-cequ’il est sur la niche ? »»Et ainsi de suite.

EPREUVE DE RÉPÉTITION :LA TOILETTE Faire décrire l’image :- Mots appropriés- Cohérence- Aide si besoin par desquestions pour l’étude dela compréhension verbale