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N°17février-mars 2015

Revue réalisée avec le soutien du laboratoire

EXAMEN normal/pathologiqueQuelles lésions artérielles

rechercher devant une grosse jambe ?

L’AVEZ-VOUS DÉJÀ VU ?Vous avez dit

Doppler rénal ? Petit quizz

URGENCESÉchographie et Doppler vasculaire aux urgences

1re partie

REVUE DE PRESSEMaladies vasculaires

Études à connaître

A_EDV_17-couv-sommaire2014 24/02/15 10:26 Page1

éditorial

Tout en un !La Société européenne de cardiologie (ESC) apublié récemment ses recommandations pourle diagnostic et la prise en charge desmaladies de l’aorte(1). Ces recommandationssont une première : elles prennent en comptel’ensemble des maladies de l’aorte, thoracique

et abdominale, ainsi que leurs expressions aiguës etchroniques. Elles abordent l’ensemble des formescliniques, de la dissection spontanée aux formestraumatiques des ulcères pénétrants aux faux anévrismes… Cette approche holistique, faisant de l’aorte un organe àpart entière, élargit le spectre des spécialistes intéressés –cardiologues, médecins vasculaires, chirurgiens cardiaques etvasculaires, radiologues interventionnels, se retrouvent autourd’un même objet ; la démarche est convaincante. De manièreplus focalisée, chacun retrouve ici ses spécificités. On précise cependant que la découverte d’un anévrisme, quelleque soit sa localisation, doit conduire à l’exploration de toutel’aorte. On précise également qu’en cas d’anévrisme de l’aorte

abdominale, ce sont les artères périphériques qui doivent êtreexplorées par écho-Doppler. À cet égard, c’est également l’écho-

Doppler qui fait figure de méthode de référence pour le diagnostic et le suivi, le scanner étant, quant à lui, le gold standard pour préciser les

conditions d’une intervention. Ce texte aborde bien évidemment le dépistage, qui est recommandé,

par échographie, pour tous les hommes de plus de 65 ans. Une placeparticulière est réservée, de manière plus novatrice, au dépistage opportuniste,

notamment au cours d’une échocardiographie, dans les suites de l’étudeE2T3A, réalisée en France à l’initiative du Groupe Vasculaire-Thrombose

de la Société française de cardiologie (SFC). Enfin, au chapitre du traitement, les seuils d’intervention sont ici différents de ceux

retenus en France. On recommande, en effet, l’intervention à partir de 55 mm dediamètre antéropostérieur (50 mm dans les recommandations françaises) et pour une

progression annuelle de 10 mm et plus. Quant au choix entre chirurgie et traitementendovasculaire, il reste sujet à discussion même si on peut constater une nette progression

de cette dernière technique. Quoi qu’il en soit, la lecture de ce document permet d’avoir une vision globale d’un organe et

de sa pathologie, il faut saluer l’initiative de l’ESC.

1. Erbel R et al. Eur 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronicaortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the

European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014 ; 35 (41) : 2873-926.

Dr Serge Kownator, rédacteur en chef

2 / EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Février-Mars 2015 / N°17

Sommaire

EXAMEN normal/pathologique..................................................... 3

Quelles lésions artérielles rechercher devant une grosse jambe ?Marianne Lafitte, Ghislaine Deklunder

L’AVEZ-VOUS DÉJÀ VU ?................................... 9/17Vous avez dit Doppler rénal ?Petit quizzThierry Puttemans

URGENCES .........................................................11Echographie et Doppler vasculaire

aux urgences1re partieCarlos Sentias Cañellas, Ghislaine Deklunder

REVUE DE PRESSE ...................................20Maladies vasculairesÉtudes à connaîtreThierry Couffinhal

Ce pictogramme indique quedes vidéos ( ) illustrant

l’article sont visibles sur le CD-Romcollé en fin de revue, dans lequel figure la version intégrale PDF téléchargeable de ce numéro.

1

Rédacteur en chef : Serge Kownator • Comité éditorial : Jean-Paul Beregi, Serge Cohen, Ghislaine Deklunder, Jean-Noël Fabiani, Corinne Gautier, Marianne Lafitte, François Luizy (†), Emmanuel Messas, Pierre-Jean Touboul

AXIS SANTÉ sas : 56, bd de la Mission Marchand 92400 Courbevoie - Tél : 01 47 55 31 31 - Télécopie : 01 47 55 31 32 - E-mail : [email protected] • Pour joindre directement votrecorrespondant, veuillez composer le 01 47 55 31 suivi des deux chiffres entre parenthèses • Directeur général : Stéphane Elghozi (95)

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Imprimerie de Compiègne – 1er trimestre 2015 – Dépôt légal : 27714

Image de couverture : Mesure en Doppler : l’incidence du faisceau ultrasonique par rapport au flux étudié est observée grâce au couplage à l’image échographique. Le calculateurde l’appareil applique la correction selon le cosinus de l’angle incident.

Toutes les photos de ce numéro appartiennent à la collection personnelle des auteurs.

Revue imprimée sur papier 100 % recyclé

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Quelles lésions artériellesrechercher devant une grosse jambe ?

Marianne Lafitte*, Ghislaine Deklunder** ** Centre d’Exploration, de prévention et de traitement de l’athérosclérose, CHU de Bordeaux ;

** Explorations fonctionnelles cardiovasculaires, CHRU de Lille.

Un interrogatoire précis etun examen clinique minu-tieux permettent au méde-cin d’approcher la cause dece tableau clinique. En rai-son de l’âge souvent avancédes patients, de volumineuxœdèmes, de la douleur parfoisimportante et de comorbiditésfréquentes, le diagnostic étiolo-gique reste souvent difficile en pra-

tique. Ceci est d’autant plus vraiqu’il n’est pas rare de retrouver plu-

sieurs étiologies possibles chez unmême patient, alors que l’identification

de la cause principale est un élément dé-terminant de la conduite à tenir, immé-diate ou à court terme, pour améliorerl’état clinique.

Il faut donc choisir les examenscomplémentaires les plus adaptéspour préciser l’étiologie et orienterla prise charge thérapeutique. Parmiles examens non invasifs pouvant êtremis en œuvre rapidement, l’échogra-phie Doppler est un examen dechoix pour de multiples raisons.Disponible, peu coûteuse et totalementnon vulnérante, l’échographie Dopplerest en effet un examen performant et lar-gement validé dans la détection des trou-bles vasculaires d’origine veineuse ou ar-térielle, et des anomalies des partiesmolles. Cependant, l’examen d’un pa-tient avec une jambe pathologique peumobilisable, a fortiori quand elle est ul-cérée, constitue une des conditions d’ex-ploration les plus complexes, ce dont lesmédecins doivent être avertis.L’échographie Doppler des artères desmembres inférieurs est certes longue etdifficile dans ce contexte, mais il faut gar-der à l’esprit la grande rentabilité de cetexamen et l’importance des renseigne-

ments qu’il fournit pour la prise en chargedes patients avec une grosse jambe ul-cérée et donc ne pas abandonner tropvite en raison des difficultés techniques.

La connaissance des pathologies potentiellement responsables d’unejambe pathologique et de la sémiologieen échographie-Doppler permettantd’étayer le diagnostic étiologique est in-dispensable à la réalisation d’un examende qualité. Le compte rendu de l’exa-men devra être détaillé et nous précise-rons plus loin les éléments devant obli-gatoirement y figurer.

Troubles trophiques d’origine artérielle : arguments cliniques

Afin de faciliter l’exploration écho-Dopplerdu patient et d’orienter la recherche desanomalies vasculaires, les antécédents dupatient et les signes cliniques seront tou-jours recueillis avant de débuter l’examen.

Antécédents et facteurs de risque

La plus fréquente des maladies artériellesen cause est la maladie athérothrombo-tique, ce qui impose la recherche systé-matique des facteurs de risque cardio-vasculaires (tabac, hypertension artérielle,hypercholestérolémie, et surtout dans cecontexte particulier, le diabète). Les an-técédents familiaux ainsi que les antécé-dents personnels de pathologie artériellesont notés dans tous les territoires, céré-brovasculaire, coronarien, aortique etmembres inférieurs. Les antécédents derevascularisation chirurgicale ou par an-gioplastie dans ces différents territoiressont aussi retenus. Les pathologies car-diaques et les antécédents cardioembo-liques ou les antécédents de fibrillationauriculaire sont également recherchés.

Devant un patient présentant une jambe ouun pied pathologique, œdématié,érythémateux et parfois ulcéré, le diagnosticétiologique est souvent difficile à établirrapidement alors que la situation clinique estgrave, invalidante, mettant en jeu le pronosticde la jambe et parfois celui du patient. Cestableaux cliniques ont en effet différentescauses possibles :• cause infectieuse (érésipèle favorisé parl’existence d’un lymphœdème chronique,dermo-hypodermite bactériennenécrosante ou fasciite nécrosante) ;• grosse jambe inflammatoire, enparticulier pied de Charcot secompliquant volontiers d’unlymphœdème et d’appuisanormaux conduisant à laformation de plaies ;• grosse jambe pathologiqued’origine veineuse ;• grosse jambepathologique d’origineartérielle.

EDV / Écho-Doppler Vasculaire /Février-Mars 2015 / N°17 / 3

EXAMEN Normal/Pathologique

boucles attachées à cet article sont visibles sur le Cd-Rom collé en fin de revue.

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Interrogatoire

Il recherche essentiellement des symp-tômes antérieurs pouvant évoquer la pré-sence d’une artériopathie des membresinférieurs (AOMI), en particulier la clau-dication artérielle typique ou non, en pré-cisant les caractéristiques de début, pro-gressif ou brutal.

Examen clinique

Il comporte la palpation des pouls péri-phériques, l’examen des téguments dontla couleur est notée, ainsi que l’aspect etla topographie des lésions trophiques.La recherche d’une irrégularité de poulset la réalisation d’un électrocardiogrammeau moindre doute permettent de ne pasmanquer la présence d’une fibrillationatriale, la plus fréquente des cardiopathiesemboligènes.

Recherche de signes cliniquesd’ischémie critique

Ce stade anciennement nommé stade IIIou IV de la classification de Leriche etFontaine doit être bien connu, il comprend :– des douleurs permanentes de lajambe ;– des douleurs de décubitus depuis aumoins 2 semaines, douleurs amélioréespar la position jambes pendantes au borddu lit ;– un œdème de déclivité ;– des troubles trophiques (ulcère artérieldouloureux, suspendu, arrondi, profondet creusant avec peau péri-ulcéreuseischémique froide, pâle ou cyanosée enposition déclive, parfois rouge et inflam-matoire).

Examen Doppler : flux artériels,indice de pression systolique(IPS) cheville-bras

Flux artériels

Le repérage rapide des lésions à l’aided’un Doppler de poche n’est plus utiliséen pratique, même si l’accélération desvitesses au site des sténoses artérielles,l’amortissement des flux en aval des lésions et au niveau des artères distalessont facilement et d’emblée détectablesà l’oreille par des doppléristes expéri-mentés.

Le Doppler continu garde cependantson intérêt pour la mesure de l’IPS, quiest indispensable, la sonde étant debeaucoup plus petite taille que l’une oul’autre des sondes d’échographie dis-ponibles. Compte tenu de la nécessitéde la pose d’un brassard à tension au-dessus des malléoles et de la nécessitéde gonfler ce brassard afin de recueillirles pressions systoliques, il peut toute-fois être difficile voire impossible deréaliser cet examen chez des patientsavec des œdèmes douloureux et/oudes troubles trophiques des membresinférieurs. La mesure des pressions sys-toliques au gros orteil par pléthysmo-graphie permet dans ces cas decontourner ces limites, à la conditiond’être équipé de cet appareillage spé-cifique bien entendu.

Échographie Doppler

L’échographie Doppler (ED) est actuel-lement l’examen non invasif de référencepour confirmer le diagnostic d’AOMI etorienter le choix vers un traitement mé-dical ou une revascularisation, puis poursurveiller l’évolution, sous réserve d’unemaîtrise de la technique et d’une bonneconnaissance de l’échoanatomie vascu-laire.La quantification d’une sténose ou d’uneocclusion en ED nécessite d’associerl’analyse morphologique de la lésion etl’enregistrement des vélocités par leDoppler (vitesses des flux enregistrées auniveau des sténoses, en amont et enaval).L’examen dure au minimum une demi-heure car une étude complète anato-mique et hémodynamique de tous les

vaisseaux artériels depuis l’aorte abdo-minale jusqu’aux axes de jambe est indispensable. L’examen établit dans cesconditions un bilan exhaustif des lésionsartérielles des membres inférieurs: étatdes parois artérielles, nombre d’étages atteints, caractéristiques morphologiqueset hémodynamiques des lésions àchaque étage, présence et efficacité de lacollatéralité.

Examen

• Segments étudiésL’examen doit systématiquement com-porter l’étude anatomique et hémody-namique des segments artériels suivants :– aorte abdominale,– iliaques communes,– iliaques externes,– artères fémorales communes,– origine des artères fémorales pro-fondes,– artères fémorales superficielles,– poplitées sus- et sous-articulaire,– troncs tibio-fibulaires.L’examen des axes de jambe comporteau minimum un enregistrement des fluxdes artères tibiales antérieures, tibialespostérieures et fibulaires à la cheville.L’étude des artères tibiales antérieures, tibiales postérieures et fibulaires sur touteleur hauteur est indispensable à l’explo-ration des artériopathies distales, en particulier chez le diabétique, et réalisée systématiquement devant un trouble trophique sans lésion causale identifiéeen sus-poplité (Boucle 4).

• Aspect morphologiqueL’étude anatomique permet de décrire laparoi des vaisseaux, la présence deplaques et de sténoses athéromateuses(la longueur des lésions, leur échogé-nicité, leur caractère homogène ou hétérogène, l’aspect de la surface desplaques, la présence de niches ou decalcifications doivent être décrites), demesurer les diamètres vasculaires et rechercher un anévrisme associé.La quantification des sténoses par me-sure des diamètres peut-être réaliséequand les conditions techniques sontbonnes (moulage correct de la surfacedes plaques par le Doppler couleur, leDoppler puissance ou par une imagerie« non Doppler » des flux comme le BFlowou l’Eflow, absence d’ombre acoustiquegênant la visualisation du chenal), maiscette méthode, bien que largement utili-

Cas clinique : occlusion poplitéehaute revascularisée

Occlusion haute de l’artère poplitée,départ des branches collatérales as-surant la revascularisation d’aval(Boucle 1).Enregistrement de branches de sup-pléance au creux poplité ; noter le tra-jet serpigineux classique des branchescollatérales (Boucle 2).Revascularisation de l’artère tibialepostérieure et de l’artère fibulaire(Boucle 3).

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sée, n’a jusqu’ici été validée que dans leterritoire carotidien.La visualisation des artères jambières estparfois difficile, gênée par les calcificationsen particulier chez le sujet âgé et/ou dia-bétique, ou en cas d’œdèmes des mem-bres inférieurs, ou de lésions d’amontavec retentissement hémodynamiqueentraînant une chute très importante desvitesses circulatoires. L’utilisation desondes de basse fréquence, l’optimisa-tion des réglages en mode 2D et en cou-leur (baisse de l’échelle des vitesses enparticulier), permet le plus souvent decontourner les limites de l’examen(Figs. 1 et 2).

• PlanimétrieSur des coupes transverses de bonnequalité, en mode 2D toujours associé àune imagerie de flux (couleur, puissanceou imagerie de flux « non Doppler ») defaçon à prendre en compte les élémentsanéchogènes de la plaque, on mesure lasurface de la lumière circulante au site dela sténose et la surface du vaisseau choisicomme la référence (en incluant le bordexterne) et on calcule le rapport des sur-faces. Cette analyse est cependant sujetteà de nombreuses limites techniques, enparticulier en raison des phénomènesde tangence et des risques de mesurerles surfaces sans être parfaitement per-pendiculaires.

• Analyse vélocimétriqueÀ l’état normal, les flux des artères desmembres inférieurs sont triphasiques. Lespectre de brillance est étroit.En cas de sténose < 20 %, on note unélargissement de la bande de brillance, letracé est normal en amont et en aval.En cas de sténose comprise entre 20et 50 %, la vitesse systolique augmente,la dispersion spectrale apparaît, mais letracé reste normal en amont et en avalde la lésion.Lorsque la sténose devient plus serrée(entre 50 et 99 %), l’onde de reflux qui té-moigne de la souplesse artérielle disparaît,la vitesse systolique au site de la sténoseaugmente en proportion de la sévérité dela lésion, la dispersion spectrale s’aggraveprogressivement jusqu’à rendre le spectreméconnaissable en cas de sténose trèsserrée, et le tracé devient anormal enamont et en aval de la lésion pour les plussévères d’entre elles (> 70 %).

En échographie Doppler, malgré les pro-grès techniques et les améliorationsconstantes de l’imagerie, c’est toujoursl’analyse vélocimétrique qui permet laquantification la plus fiable des lésionsoblitérantes des artères des membresinférieurs. L’accélération et les turbu-lences générées par la sténose et lesmodifications de l’aspect de la courbeen aval de la sténose ont conduit à

établir des critères quantitatifs etqualitatifs représentatifs du degréde sténose. L’étude hémodynamiquecomporte la mesure des vitesses circu-latoires aux sites des lésions (signes directs), et en amont et en aval des lésions (signes indirects). Les tirs enDoppler pulsé sont toujours effectuéssur une coupe longitudinale des vais-seaux avec un angle d’abord des flux< 60° et une fenêtre d’échantillonnagede taille suffisante pour couvrir la zoned’intérêt. Le repérage de la zone où doitêtre positionnée la fenêtre d’échan-tillonnage sera facilité par l’utilisation del’imagerie couleur (repliement spectral,ou aliasing, au niveau de la sténose), del’imagerie de puissance ou de touteimagerie « non Doppler » des flux quipermet de repérer le rétrécissement duchenal artériel.

Trois vitesses sont mesurées : le pic sys-tolique de vélocité maximale (PSV) et lavélocité en fin de diastole au niveau de lasténose (VTD), le PSV en zone saine enamont de la sténose (ou en aval si la sté-nose était située juste après une bifurca-tion). Les valeurs du PSV au niveau de lasténose et du PSV en amont de la sté-nose permettent de calculer un ratio desvélocités systoliques (ratio PSV). Le degréde sténose (exprimé en pourcentage)évalué par méthode vélocimétrique a été


FIGURE 1

Réinjection de l’artère tibiale postérieure gauche proximale,sous la thrombose poplitée. Les axes artériels jambiers sontanalysés sur toute leur longueur dans ce contexte d’ischémiecritique, afin de décrire les lésions et les axes de suppléance etguider le choix thérapeutique et la revascularisation.

FIGURE 2

Échographie Doppler couleur de l’artère tibiale postérieuregauche distale, en aval de la réinjection. Malgré la présence decalcifications pariétales, d’une perfusion très altérée et de vitessescirculatoires très basses, le réglage optimisé du Doppler couleur avecbaisse de l’échelle des PRF (12 cm/s) permet une bonne visualisationdu flux en mode couleur.



validé par comparaison à l’évaluation an-giographique en diamètre (Figs. 3 et 4).Les valeurs seuils retenues pour éva-luer le degré de sténose sont :– Sténose > 50 % : PSV > 200 à 250cm/s et ratio PSV > 2-2,5 – Sténose > 70 % : PSV > 300 à 400cm/s et ratio PSV > 3-4– Sténose > 80 % : PSV > 400 cm/s etratio PSV > 4En cas d’anomalie de l’hémodynamiquegénérale ou de lésions étagées, les ratiosprennent évidemment tout leur intérêt.

L’occlusion artérielle (Fig. 5) se carac-térise par une absence de signal enre-gistrable au site de l’occlusion en se mé-fiant des calcifications massives dont lecône d’ombre peut empêcher d’enregis-trer un signal (un signal normal enregis-tré en aval d’un cône d’ombre permet gé-néralement d’éliminer une occlusionsegmentaire). Il est souvent indispensa-ble en cas de calcifications pariétales,

telles qu’on peut les rencontrer chez lesdiabétiques, et d’absence de signal enDoppler pulsé ou couleur, de diminuer laPRF et d’augmenter le gain couleur. Celapermet souvent de voir apparaître un flux

lorsqu’il existe. En cas de doute persistanton peut bien sûr recourir à l’usage d’unagent de contraste.

Les signes indirects ne sont pas spé-cifiques du type de lésion, ils apparaissenten amont et en aval des sténoses> 70 % ou des occlusions et ils sontd’autant plus marqués que la lésion estsévère et mal suppléée. L’amortissement(diminution du pic de vitesse systolique,augmentation du temps de montée sys-tolique), la démodulation (tracé mono-phasique avec apparition éventuelle d’unflux diastolique continu) sont analyséssur la courbe Doppler, en aval d’une lésion. Ces signes indirects, associés à lamesure des IPS, évaluent le retentisse-ment hémodynamique des lésionset la qualité des voies de suppléance(Figs 1, 6 et 7).

Il est utile de faire un test à l’effort lorsquel’examen de repos est normal mais lasymptomatologie évocatrice d’une AOMI.On recherche alors, tout au moins sil’épreuve est réalisable par le patient, unedégradation spectrale et une diminutionde l’IPS du côté symptomatique et oncompare les valeurs entre le côté sain etle côté pathologique soit après 15 à 30flexions-extensions standard ou sur lapointe des pieds, après contraction iso-métrique du quadriceps, ou bien mieux sicela est réalisable, lors d’un test de marchesur tapis roulant selon un protocole stan-dardisé (protocole de Strandness).

• Diagnostic étiologiqueIl existe en échographie des critèresanatomiques qui, associés au contexte


FIGURE 4Doppler pulsé del’artère fémoralesuperficielle gaucheLe flux en aval de lalésion du carrefour estmonophasique et ilexiste un fluxdiastolique continu. Lavitesse systolique estconservée, le tempsde montée systoliqueest normal, il n’y adonc pasd’amortissementsignificatif du profil desvitesses, ce qui est enfaveur d’une lésionpeu sévère ou d’unelésion bien suppléée.

FIGURE 3

Sténose serrée de l’artère fémoralecommune gauche.La PSV est > 450 cm/s et lerapport des vitessessystoliques à 5, enfaveur d’une sténosede plus de 80 %.

FIGURE 5Thrombose poplitéegauche.En mode 2D, il existedes élémentséchogènes dans lalumière. En Dopplercouleur, le signals’interrompt en regardde l’occlusion. L’absence de côned’ombre permet dedifférencier l’occlusion(ici) d’une plaquecalcifiée qui aurait puempêcher la pénétrationdes ultrasons.Il n’y a pas de signalDoppler pulsé au niveaude la thrombose.



clinique, sont assez spécifiques des dif-férentes causes possibles d’artériopathiedes membres inférieurs ou des tableauxde jambe pathologique par oblitérationartérielle :

Artériopathie d’origine athéroma-teuse. Elle se présente sous la forme delésions focales plus ou moins diffuses,souvent hétérogènes, avec des zones hy-peréchogènes et calcifiées quand l’évo-lution de la maladie a été longue. Ces lé-sions peuvent entraîner des sténoseset/ou thromboses artérielles symptoma-tiques. Elles sont cependant assez bientolérées au repos et sont donc le plussouvent asymptomatiques chez le sujetsédentaire. Le tableau clinique est d’ag-gravation progressive, comme la lésionelle même, et dépend aussi du dévelop-pement de voies de suppléance.Proximale chez le jeune adulte fumeur,l’AOMI est plus souvent distale, poplitéeet jambière, chez le sujet âgé et le dia-bétique (Figs. 1, 2, 5 à 7).

Oblitération artérielle d’origine em-bolique. Elle constitue le plus souventun tableau d’ischémie aiguë, par throm-bose brutale d’un axe artériel ne bénéfi-ciant pas de suppléance. Les axes arté-riels sont sains en cas d’emboled’origine cardiaque quand le sujet estindemne de maladie athéromateuse toutau moins.

En cas d’embole d’origine artériellesur artériopathie silencieuse préexistanteon observe alors des lésions athéroma-teuses. Le tableau sera alors volontiers ce-lui d’ischémie subaiguë ou ischémie cri-tique en raison de l’occlusion brutale d’unaxe artériel bénéficiant toutefois d’un ré-seau de suppléance.

Artériopathie d’origine inflamma-toire. L’absence de facteurs de risquevasculaire, l’absence d’athérome en écho-graphie et la présence d’un syndrome in-flammatoire clinique ou biologique, évo-quent l’hypothèse d’une artériopathieinflammatoire, a fortiori chez un sujetjeune dont la maladie évolue malgré untraitement médical de type « préventionsecondaire cardiovasculaire ». Les lésionspariétales sont typiquement longues, ho-mogènes et hypoéchogènes, de réparti-tion variable selon le syndrome causal.L’association d’épaississements pariétauxet d’anévrismes artériels de topographieproximale (aorte et ses branches)évoque, par exemple, une maladie deTakayasu.

• Limites de l’examenLa quantification des sténoses et occlu-sions en écho-Doppler peut se heurter àdes difficultés techniques. L’accès auxaxes artériels peut en effet être gêné enraison de la diffusion des lésions, descalcifications s’opposant à la pénétration

des ultrasons, de la surcharge pondérale,des interpositions digestives pour la par-tie abdominale de l’exploration, des lé-sions cutanées ou de l’œdème pour l’ex-ploration des membres et de la mobilitélimitée du patient. L’amélioration de la qualité des écho-graphes rend cependant l’échographieDoppler de plus en plus fiable. Les limitesliées aux fenêtres ultrasonores de mau-vaise qualité ou aux calcifications impor-tantes sont repoussées.Les pièges hémodynamiques sont consti-tués par la présence de lésions étagéesoù il peut être difficile de détecter la lé-sion responsable de la symptomatologieou d’une vasodilatation périphérique pourune raison autre que l’ischémie (inflam-mation, trouble trophique, neuropathiediabétique).

Importance du compte rendu

Le compte rendu doit préciser :– la marque et le type d’appareil avec an-née de mise en service (obligation lé-gale) ;– l’indication de l’examen ;– l’exhaustivité de l’examen et ses li-mites, en précisant les axes artériels nonexplorés s’il en existe;– la localisation, l’étendue des lésions etl’analyse de leurs caractéristiques, la pré-sence de calcifications ;


FIGURE 6

Échographie Doppler couleur et Doppler pulsé de l’artère tibialepostérieure gauche distale, en aval de la réinjection.Les vitesses circulatoires sont effondrées, le flux n’a presque plus demodulation artérielle ce qui signe une lésion très sévère et malsuppléée.

FIGURE 7

Doppler pulsé au niveau de l’artère fibulaire gauche. Les réglagescouleur permettent une bonne visualisation du flux circulant. Le fluxest un peu amorti (conservation d’une vitesse systolique correcte,augmentation modérée du temps de montée systolique), démodulé(tracé monophasique et présence d’un flux diastolique). Ces signesindirects sont en rapport avec les lésions d’amont sévères mais avecune mise en jeu efficace de la collatéralité.



– la quantification de la sténose, les cri-tères sur lesquels elle se base doiventêtre fournis (PSV max au site de la sté-nose, ratio PSV, analyse visuelle de lacourbe Doppler en aval et/ou analysemorphologique) ;– la tolérance hémodynamique des lé-sions au repos et le cas échéant à l’effort,notion indispensable à toute décisionpertinente de traitement ;– la mesure des indices de pression sys-tolique (IPS) ;– l’étiologie probable des lésions, athé-romateuse, embolique ou inflammatoire.

La conclusion, claire et concise, doit ré-pondre à la question posée par le clinicien.En fonction de la formation du praticienqui réalise l’examen, des propositions thé-rapeutiques peuvent être formulées. �

Pour en savoir plus

• Ascher E et al. Lower extremity revascularizationwithout preoperative contrast arteriography: expe-rience with duplex ultrasound arterial mapping in485 cases. Ann Vasc Surg 2002 ; 16 : 108-14.• de Vos MS et al. Treatment planning for periphe-ral arterial disease based on duplex ultrasonographyand computed tomography angiography: consis-tency, confidence and the value of additional ima-ging. Surgery 2014 ; 156 (2) : 492-502.• Franz RW et al. Accuracy of duplex ultrasonogra-phy in estimation of severity of peripheral vasculardisease. Int J Angiol 2013 ; 22 (3) :155-8. • http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272177/echog raphie-doppler -dans- lar ter iopath ie-obliterante-des-membres-inferieurs• Sacks D et al. Peripheral arterial doppler ultra-sonography: diagnostic criteria. J Ultrasound Med1992; 11: 95-103.• de Smet AA et al. Duplex velocity characteristics ofaorto-iliac stenosis. J Vasc Surg 1996 ; 23 : 628-36.• de Vries M et al. Peripheral arterial disease: clinicaland cost comparisons between duplex US and con-trast-enhanced MR angiography. A multicenter ran-domized trial. Radiology 2006 ; 240(2) : 401-10. • Hingorani A et al. Magnetic resonance angiogra-phy vs Duplex arteriography in patients undergoinglower extremity revascularization: which is the bestreplacement for arteriography? J Vasc Surg 2004 ;39 : 717-22. • Lafitte M, Deklunder G. Echographie doppler de lajambe pathologique : lésions artérielles. FMC JRadiol. 2010, Chap 40 : 1-7.


Messages à retenir

� L’échographie Doppler permet un examen complet de l’aorte aux chevilles,même en cas d’ischémie critique avec altération sévère de la perfusion.

� C’est le seul examen permettant en un seul temps l’analyse des parois artérielles,du chenal circulant et l’analyse hémodynamique. Cette analyse anatomique ethémodynamique en fait l’examen de choix des artères des membres inférieurset permet le plus souvent de déterminer la cause des symptômes.

� L’échographie Doppler est l’examen de première intention dans l’AOMI :– pour le dépistage (mesure des IPS) ;– pour l’établissement du diagnostic positif ;– pour l’analyse des lésions oblitérantes et/ou anévrismales (nature, topographie) ;– pour quantifier les sténoses ;– pour évaluer le retentissement des lésions ;– pour guider le choix de traitement ;– pour surveiller l’évolution sous traitement médical ou après revascularisation.

� La décision de revascularisation ne doit pas se prendre sur les données anato-miques seules, mais sur l’analyse du retentissement hémodynamique des lésions.Le choix de la procédure est guidé par l’analyse de la topographie des lésions etde l’état des parois artérielles.

� Les chirurgiens peuvent prendre les décisions de traitement sur les seules don-nées de l’échographie-Doppler, mais seulement si l’examen est complet, descrip-tif, imagé et accompagné d’un compte rendu de qualité, réalisé par un opérateurentraîné et connaissant la pathologie vasculaire.

� L’amélioration des échographes, le recours à de nouvelles modalités, la possi-bilité d’injecter un agent de contraste repoussent les limites classiques liées aux fe-nêtres ultrasonores de mauvaise qualité ou aux calcifications importantes.

Le diagnostic d’artériopathie des membres inférieurs, pathologie le plussouvent en cause dans la grosse jambe d’origine artérielle, repose sur lesdonnées cliniques, la mesure des indices de pression systolique (IPS) etl’échographie Doppler.Malgré la qualité des autres techniques d’imagerie, en particulier l’angio-IRM ou l’angioscanner, l’échographie Doppler reste l’examen de premièreintention dans le diagnostic, l’évaluation et la surveillance de l’AOMI. Ceciest d’autant plus vrai que les améliorations technologiques des écho-graphes rendent cet examen de plus en plus précis.Son intérêt majeur est de permettre dans un seul temps d’analyser les lésions de la maladie artérielle de façon fiable et complète et d’en éva-luer le retentissement hémodynamique. Le compte rendu doit compor-ter l’ensemble des informations anatomiques et hémodynamiques, dontles IPS. Une bonne connaissance de la pathologie vasculaire est indis-pensable pour guider l’exploration, reconnaître l’étiologie des lésions etbien sûr pour orienter les choix thérapeutiques ultérieurs.


EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Février-Mars 2015 / N°17 / 9

Vous avez dit Doppler rénal ?

Petit quizzThierry Puttemans

Imagerie médicale, Clinique Saint-Pierre

Cas n° 2Rein normal chez un sujet jeune.

Signal spectral d’une artère interlobaire(Fig. 2).

L’AVEZ-VOUS déjà VU ?

Voici cinq dossiers différents, illustrés par un ou des enregistrements Doppler des artères et veines rénales.En partant des caractéristiques connues d’un spectre rénal normal et, sans connaîtrel’histoire clinique du patient, uniquement en analysant méticuleusement les spectresobtenus et leurs caractéristiques, il est possible d’évoquer une situationpathologique spécifique.

À vous de les reconnaître !

Cas n° 1Rein aigu chez sujet un jeune. Signal spectral d’une artère interlobaire (Fig.1).

FIGURE 1

FIGURE 2

A-EDV_17_ l'avez-vous-vu-BAT 24/02/15 13:34 Page9

FIGURE 5A


Cas n° 3Rein chronique chez un sujet âgé. Signal spectral intrarénal (Fig. 3).

Cas n° 4Rein atrophié, sujet âgé. Signal spectral intrarénal (Fig. 4).

Cas n° 5Reins atrophiés chez un sujet jeune.

Signal spectral paraostial (Fig. 5A) et aortique (Fig. 5B).

Réponses page 17

FIGURE 3 FIGURE 5A

FIGURE 4



Échographie et Dopplervasculaire aux urgences

1re partie Carlos Sentias Cañellas*, Ghislaine Deklunder**

* Médecine polyvalente d’urgence, Échographie clinique appliquée à l’urgence, Centre hospitalier Coutances-Saint-Lô, Coutances.

**Explorations fonctionnelles cardiovasculaires, CHRU de Lille.

De nombreuses soc ié tés savantes se sont emparées del’outil échographique au sens le plus large du terme pour endécliner l ’applicabil i té aux urgences donnant ainsi nais-sance à des guides de bonnespratiques et à des recommanda-tions. La société française de méde-cine d’urgences (SFMU) doit elle-même prochainement publier des recommandations formalisées d’expertsquant à l’utilisation de l’échographie et

du Doppler en médecine d’urgence.Ce travail détaille l’ensemble des « pointsvasculaires », qui sont au nombre de 4 àce jour, et dont l’usage est recommandéen médecine d’urgence. Les indications,les voies d’abord et les incidences, les dif-ficultés techniques et l’aide qu’on peut attendre de leur utilisation en pratique quo-tidienne seront abordées.

L’aorte et l’anévrisme de l’aorte abdominale

« AAA » : le triple A de l’échographie estl’une des images cibles les plus par-lantes, les plus sensibles et spécifiquesà obtenir pour les urgentistes, commed’ailleurs pour tout échographiste. La recherche d’un « AAA » a donné lieu àune campagne de dépistage systéma-tique dans les services d’urgences enGrande-Bretagne qui sont équipés obli-gatoirement d’un échographe, initiale-ment pour réaliser la pose de toute voieveineuse centrale sous contrôle écho-graphique. Les situations cliniques devant les-quelles il faut savoir rechercher unanévrisme sont multiples et représen-tées par l’ensemble des douleurs abdomina les se p résentan t aux urgences, plus particulièrement devant

La pratique de l’échographie vasculaire et du Doppler aux urgences ne relève pas d’une loiphysique particulière. Il est donc nécessairepour les urgentistes désireux d’utiliser cettetechnique, de bien en connaître les principes, leslimites et les indications, comme c’est le caspour tout autre utilisateur. Le rafraîchissementdes connaissances en anatomie et enphysiologie vasculaire ne peut également êtreéludé. Nonobstant, la pratique de l’écho-Doppler vasculaire aux urgences relève d’unespécificité d’emploi liée au contexte et doitavoir comme impératif de s’intégrer à unedémarche diagnostique globale. Dans lapratique, on se doit de connaître les « images cibles » et d’avoir les acquissuffisants pour pouvoir dire trèsrapidement si telle image estnormale ou pathologique. Lescritères diagnostiques retenusdoivent être soit trèssensibles, soit trèsspécifiques, soit au mieuxles deux, afin depermettre dans un lapsde temps contraint,d’orienter lespatients vers la bonne filièreou le bonréseau.


urgences

boucles attachées à cet article sont visibles sur le Cd-Rom collé en fin de revue.

3

FIGURE 1

Incidence longitudinale de l’aorte ; « tangage ».

EDV_17_urgence-Bat 27/02/15 16:09 Page11

les tableaux de colique néphrétique denovo ou de douleurs lombaires inha-bituelles chez les hommes de plus de50 ans. Le dépistage devrait être systé-matique. Certains vont jusqu’à dire, et celaapparaît par exemple dans les recom-mandations de l’American Heart Asso-ciation, qu’il est inconcevable d’effectuerune échographie cardiaque, abdominaleou vasculaire sans aller voir puis mesurerl’aorte abdominale.

Définition

L’anévrisme est une dilatation permanente,localisée, segmentaire, avec perte du pa-rallélisme des bords, d’une artère dont lediamètre est augmenté d’au moins 50 %par rapport à son diamètre normal.

Méthode et images cibles

Deux incidences sont utilisables, la fina-lité étant d’explorer l’aorte abdominale surtoute sa longueur, de l’épigastre sous lapointe de la xiphoïde, jusqu’à la bifurca-tion aorto-iliaque située généralement unpeu au-dessus de l’ombilic.La première incidence à réaliser est lon-gitudinale et participe de la logique de qua-drillage de l’abdomen bien connue des ur-gentistes : la sonde est positionnée dansle grand axe de l’aorte, sous la pointe dela xiphoïde, le repère de la sonde vers lecrâne, en l’inclinant discrètement pour luidonner du « tangage » en visant l’épaulegauche. Cela permet d’obtenir une coupelongitudinale de l’aorte et généralementde voir au moins une de ses branches quiest l’artère mésentérique supérieure(Fig. 1)

La seconde incidence est transversale etplus conventionnelle. Elle permet d’obtenirune série de coupes transversales étagées,parallèles entre elles, de l’épigastre à l’om-bilic (Fig. 2).

Pièges

Ces coupes sont facilement gênées par lesgaz digestifs, qu’ils soient épigastriques ousitués en plein ventre. De plus, l’épaisseurde la paroi de l’abdomen et notammentcelle de la couche de graisse sous-cuta-née, peut constituer un obstacle difficileà franchir par les ultrasons, même en uti-lisant une sonde de basse fréquence. Les « trucs » à utiliser pour trouver l’imagesont d’appuyer sur la sonde pour chasserles gaz et de savoir repérer la limite pos-

térieure au-delà de laquelle on ne trouverajamais l’aorte, à savoir le mur antérieur durachis dorsolombaire (Fig. 3).

Il existe une « voie de secours » qu’il fautconnaître car elle permet de s’affranchirdes gaz épigastriques. On réalise unecoupe axillaire droite longitudinale qui uti-lise le foie comme fenêtre acoustique,mais c’est une plongée en « eau pro-fonde » qui nécessite donc un ajustementde la fréquence de la sonde et de la po-sition de la zone focale (Fig. 4).

Les mesures et les images pathologiques

Le placement des curseurs pour la mesuredu diamètre aortique doit s’effectuer en


urgences

FIGURE 2

Incidence transversale de l’aorte ; sériographie de coupes transversales.

FIGURE 3

Images cibles de l’aorte. Coupes longitudinale et transversale.


urgences

incluant les parois (adventice-adventice),ce qui est une exception en échographiepuisque le reste du temps on mesure la« lumière » des structures (voies biliaires,uretère, etc.).Le diamètre antéropostérieur maximalmesuré en coupe transversale est la mé-thode de référence pour la mesure del’AAA. La sensibilité et la spécificité decette mesure pour le dépistage del’AAA sont proches de 100 % et la va-riabilité des mesures intra et interob-servateurs est inférieure à 4 mm dans94 à 99 % des cas.

Il faut garder trois chiffresen mémoire :

1. Le diamètre antéropostérieur normalde l’aorte abdominale terminale est enmoyenne de 20 mm.2. On parle d’anévrisme de l’aorte ab-dominale au-delà de 30 mm de diamètre.3. Le risque annuel de décès par rup-ture d’un AAA est supérieur au risqueopératoire à partir de 50 mm de dia-mètre. Ce seuil signe donc générale-ment l’heure de la chirurgie.

Cependant, ces valeurs ne prennent pasen compte les aortes qui sont constitu-tionnellement de petit ou de gros calibre.Dans ces cas, il faut utiliser le ratio de lamesure du diamètre maximal de l’ané-vrisme/la mesure de l’aorte normale (làoù les bords restent parallèles). Ce ratios’évalue mieux sur une coupe longitudi-nale et on parle d’anévrisme de l’aortequand il est supérieur à 1,5.Les flèches vertes symbolisent les bons re-pères de mesure de l’anévrisme (Fig. 5 ;(boucles 1 et 2).

La veine cave inférieure et l’évaluation hémodynamiquepour urgentistes

Il est très intéressant pour l’urgentiste d’étu-dier la veine cave inférieure (VCI) car elleest un reflet de la volémie des patientsvoire de leur état d’hydratation comme celaa été démontré, notamment en pédiatrie.Cependant, l’état de la VCI ne saurait à luiseul résumer toute l’hémodynamiqued’un patient instable ni rendre compte desspécificités liées au contexte (HTAP, cœurpulmonaire chronique, etc.). La VCI reflèteuniquement la composante « réservoir »(tank des Anglo-Saxons) et la mesure deson calibre, même s’il est très utile, n’estqu’un élément parmi d’autres qui doit s’in-tégrer dans un raisonnement global in-cluant le contexte étiologique et l’état car-diovasculaire en particulier.Il faut également se souvenir que lagrande majorité des études indiquant les


FIGURE 4

Coupe axilaire longitudinale de « secours » de l’aorte et de la VCI.

FIGURE 5

Anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) : les flèches vertes symbolisent les bons repères de mesure de l’anévrisme.



valeurs seuil du calibre de la VCI au-des-sous desquelles un remplissage s’avère nécessaire ont été réalisées chez des patients en ventilation spontanée et nonchez des patients intubés-ventilés.Il faut donc considérer ces valeurs commeun repère et la première mesure effectuéechez un patient comme une « photogra-phie sur la ligne de départ ». En effet, chezun patient dont l’hémodynamique est instable, la mesure initiale du calibre dela VCI en constitue l’image à T0 dont onpourra facilement répéter la mesure. Enla comparant à la valeur initiale, on pourradonc directement observer les consé-quences de nos décisions médicales et l’ef-ficacité attendue des thérapeutiquesmises en place, si elles sont opérantes.La mesure de la VCI aux urgences chez unpatient instable introduit une caractéristiqueimportante de l’utilisation de l’échographieclinique appliquée à l’urgence qui est

celle du monitorage. Pour que le moni-torage d’une valeur soit réellement utile,il faut que celle-ci corresponde à un cri-tère dont la sensibilité, la spécificité et lareproductibilité intra et interobservateursoient bonnes.

Méthode et images cibles

Les fenêtres échographiques utilisablessont les mêmes que celles déjà décritesplus haut pour visualiser l’aorte. Pour lacoupe longitudinale, il suffira de « tangueren visant l’épaule droite » au lieu de viserla gauche. Il faut cependant faire attentionau sens de la coupe car les cardiologuesont une convention de présentation desimages inversée par rapport au reste deséchographistes (Fig. 6).

En cardiologie, on utilise aussi une autrevoie, sous-xiphoïdienne, et on réaliseune coupe oblique qui permet de voir la

VCI traverser le diaphragme et se jeter dansl’oreillette droite (OD). Pour ce faire, il fautobtenir une coupe transversale sous-xiphoïdienne frontale avec une sonde pha-sed array puis réaliser une série decoupes en « levant le câble de la sonde »tout en tournant la sonde comme un stylodans le sens anti-horaire afin de trouverl’image cible (Figs. 7 et 8 ; boucle 3). Il fauttoujours penser à faire attention au sensde la coupe et à la position des repèressur la sonde et sur l’image.Enfin, on réalise un mode TM (pour Time-Motion ou « Temps-Mouvement ») sur laVCI afin de mesurer précisément ses variations de diamètre en fonction du cycle respiratoire (Fig. 9).La mesure du diamètre et de ses variationsen fonction du rythme respiratoire se faitsur la plupart des études à 2 cm en amontde la traversée diaphragmatique de la VCI(Fig. 10).

urgences

FIGURE 6

Convention de présentation d’imagerie de la VCI.

FIGURE 7

Méthode pour obtenir des coupes « cardiologiques » de la VCI.


urgences

Les mesures, les valeurs seuil et le monitorage

La pratique de la médecine d’urgence, enparticulier lors de la prise en charge de patients dont l’hémodynamique est instable, laisse peu de place à une at-tention toute particulière à un position-nement ultra-précis du curseur de mesure.En réalité, il ressort des différentes études publiées que la mesure la plus importanteà prendre en considération n’est de toutefaçon pas la valeur absolue du calibre dela VCI, mais bien la variation de son dia-mètre selon le rythme respiratoire, tellequ’on peut l’évaluer en mode TM. La répétition des mesures au fil des minutes,ce qu’on a appelé le monitorage, est d’un


FIGURE 9

Image cible : variation respiratoire et diamètre de la VCI.

FIGURE 8

Image cible de la VCI ; coupe « cardiologique ».

FIGURE 10

Image cible TM de la VCI.



intérêt capital puisqu’elle permet de sur-veiller l’efficacité des thérapeutiques en-treprises ou d’observer leur échec.Globalement une VCI dont le diamètre est< 8,5 mm est corrélée à une pression vei-neuse centrale (PVC) < 10 cm d’H2O etune VCI dont le diamètre est > 11,2 mmest corrélée à une PVC > 10 cm d’H2O.On peut dire aussi que chez les patientsdont l’hémodynamique est instable, un dia-mètre < 10-12 mm de la VCI est un élé-ment favorable car ces patients répondrontprobablement positivement au remplis-sage.Nonobstant, l’élément le plus rentable etle plus utile, comme on l’a dit plus haut,reste l’évaluation de la cinétique respi-ratoire du diamètre de la VCI. Ainsi, unevariation respiratoire > 50 % traduit unehypovolémie dont la réponse au rem-plissage devrait être bonne, l’inverse

étant vrai lorsque la variation est < 50 %.L’absence de variabilité du diamètre de laVCI en fonction du rythme respiratoire tra-duit une faible probabilité de réponse auremplissage lors des situations d’instabi-lité hémodynamique et est donc un élé-ment péjoratif (Fig. 11, A, B et C).

Références

• Concannon E1 et al. Diagnostic accuracy of non-ra-diologist performed ultrasound for abdominalaortic aneurysm: systematic review and meta-analy-sis. Int J Clin Pract 2014 ; 68 (9) : 1122-9.

• Métrailler-Mermoud J et al. Benefit of ultrasound inthe early management of patients in shock. Rev MedSuisse 2014 ; 10 (438) : 1485-9.

• Nagdev AD et al. Emergency department bedsideultrasonographic measurement of the caval indexfor non invasive determination of low central venouspressure. Ann Emerg Med 2010 ; 55 : 290-5.

• Reed MJ et al. Emergency department led emer-gency ultrasound may improve the time to diag-nosis in patients presenting with a ruptured ab-dominal aortic aneurysm. Eur J Emerg Med 2014 ;21 (4) : 272-5.

• Rudano E et al. Systematic review : emergency de-partment bedside ultrasonography for diagnosingsuspected abdominal aortic aneurysm. AcadEmerg Med 2013 ; 20 : 128-38.

• Seif D et al. Caval sonography in shock, a non in-vasive method for evaluating intravascular volumein critically ill patients. J Ultrasound Med 2012 ; 31 :1185-90.

• Tayal VS et al. Prospective study of accuracy and out-come of emergency ultrasound for abdominal aor-tic aneurysm over two years. Acad Emerg Med2003 ; 10 (8) : 867-71.

• Vegas A et al. A bedside clinical and ultrasound-basedapproach to hemodynamic instability - Part II: bed-side ultrasound in hemodynamic shock: Contin-uing Professional Development. Can J Anaesth2014 ; 61 (11) : 1008-27.

urgences

FIGURE 11

Monitorage deremplissage par TMde la VCI. A : monitorage de laVCI et remplissage(vide). B : monitorage de laVCI et remplissage(intermédiaire). C : monitorage de laVCI et remplissage(plein).

Avec l’aimableautorisation de Winfocus-France (Dr Christophe Belliard).

A

C

B

Nous avons détaillé dans cet arti-cle deux des quatre applications del’échographie Doppler reconnuesdans le contexte de l’urgence. Nous aborderons dans le pro-chain numéro d’EDV les deux au-tres applications concernant lessuspicions de thromboses vei-neuses profondes des membres in-férieurs et l’utilisation du Dopplertranscrânien aux urgences.

Expiration

Inspiration

Expiration

Inspiration

Expiration

Inspiration




Cas n° 1L’enveloppe spectrale est caractérisée par un pic systolique netsuivi d’une décroissance rapide puis d’une inversion du flux endiastole (Fig. 1A). En situation aiguë, ce type de spectre évoquel’existence d’une thrombose de la veine rénale (Fig. 1B).

FIGURE 1A

FIGURE 1B

CommentaireCe signal spectral quasi pathognomonique est fugace et a tendance à disparaître rapidement après l’épisode aigu. On peut aussi retrouver cet aspect sur un greffon rénal lors d’un rejet aigu.

CommentaireL’aspect tardus parvus n'est pas spécifique d'une sténose de l'artère rénale et il peut être observé en aval den'importe quelle sténose hémodynamiquement significative.

Cas n° 2Le spectre est caractérisé par un émoussement du pic systo-lique, une diminution des vitesses circulatoires (V syst 15cm/s), une augmentation du temps de montée systolique(127 ms) et un indice de résistance bas (0,43). C’est ce qui

FIGURE 2BFIGURE 2B

est classiquement nommé « tardus parvus » (Fig. 2A). Ce type de spectre est observé classiquement en aval d’unesténose serrée, hémodynamiquement significative (> 70 %en diamètre) (Fig. 2B).

Les réponses de la page 9




FIGURE 3A

FIGURE 3B

CommentaireOn doit alors rechercher d’autres signes indirects de décompensation cardiaque droite comme la dilatation dela VCI et des veines hépatiques avec signal spectral ondulatoire (l’onde de reflux est liée à l’insuffisance de lavalve tricuspide) ou la modulation ondulatoire du signal portal.

CommentaireDans certains cas, le rein est reperfusé via les artèrescapsulaires : le signal Doppler couleur et spectral estalors inversé, le flux pénétrant dans le rein à partir dela capsule.

Cas n° 4En Doppler couleur, on voit à peine les petits vaisseaux intra-rénaux avec une PRF cependant adaptée aux flux lents. Le signal Doppler est quasi absent : le spectre est de sens phy-siologique, le flux se dirigeant vers la périphérie du rein, maispresque plat, faiblement modulé (Fig. 4A). En présence d’un spectre de ce type, il faut évoquer l’existenced’une occlusion récente de l’artère rénale (Fig. 4B).

FIGURE 4B

FIGURE 4A

Cas n° 3Le spectre est caractérisé par une très faible amplitude (10 cm/s). Il contient deux signaux spectraux qui se chevau-chent, un signal positif (flèche) d’origine artérielle (petit pic sys-tolique sans composante diastolique) et un signal ondulatoired’origine veineuse de part et d’autre de la ligne médiane(Fig. 3A), qu’il est possible d’isoler sur un enregistrement effectué dans le hile du rein (Fig. 3B).La combinaison de ces deux spectres évoque l’existence d’unedécompensation cardiaque droite.





FIGURE 5A

CommentaireLes pathologies de la valve aortique entraî-nent des modifications de vitesses sur l’en-semble des axes artériels. Les modificationsspectrales en aval d’un obstacle sur l'aortethoracique n’intéressent que les vaisseaux si-tués en aval de l’obstacle, les vaisseaux ab-dominaux étant toujours concernés.

Cas n° 5Les spectres obtenus en aval de l’ostium des artères rénales sont identiques à droite et à gauche et caractérisés par une vitessesystolique peu élevée et par un temps de montée systolique augmenté (240 ms) (Fig. 5A). Cette augmentation du temps demontée systolique est aussi observée dans l’aorte abdominale. Les spectres enregistrés à hauteur des artères carotides primitives sont, quant à eux, normaux (Fig. 5B).Cette association doit évoquer l’existence d’une coarctation de l’aorte localisée en aval du départ des vaisseaux à destinée en-céphalique (Fig. 5C).

FIGURE 5B

FIGURE 5C




Maladies vasculairesEtudes à connaître

Thierry Couffinhal*, **Au nom du Groupe Vasculaire-Thrombose de la Société française de cardiologie

* CHU de Bordeaux, Centre d'exploration, de prévention et de traitement de l’athéroclérose, Hôpital cardio-logique, Bordeaux.

** Université de Bordeaux et Inserm, Adaptation cardiovasculaire à l'ischémie, U1034, Pessac.

Procédures de revascularisation

Sténose de l’artère rénale

Dans la prise en charge de la sté-nose de l’artère rénale, l’étudeCORAL a réuni 947 patients ayantune sténose athéroscléreuse su-périeure à 60 % d’une artère rénaleet qui présentaient une hyperten-

sion artérielle systolique ou prenaientau moins deux traitements à visée an-

tihypertensive ou encore présentaientune altération de la fonction rénale(1). Ces patients ont été répartis en deuxgroupes : un groupe bénéficiant d’untraitement médical seul et un groupe trai-tement médical associé à un stenting del’artère rénale.Les cross over étaient strictement contrô-lés dans cette étude. La moyenne des sui-vis a été de 43 mois. Les événements re-tenus pour le critère primaire étaient : lesdécès d’origine cardiovasculaire ou ré-nale, les infarctus du myocarde (IDM),les accidents vasculaires cérébraux (AVC),les hospitalisations pour insuffisance rénale, une progression de l’insuffisance rénale, ou la nécessité d’une greffe rénale.Les résultats de CORAL confirment ceuxdes études précédentes à savoir que lestenting rénal n’améliore pas le devenirdes patients comparé au traitement médical seul (un événement apparaîtchez 35 % des patients à l’issue du suivi).Dans le groupe stenting, la tension arté-rielle était inférieure de 2 mmHg auterme du suivi comparé au groupe trai-tement médical seul.

Dénervation rénale

Concernant la dénervation rénale, l’étudeENCORED présentée à la Société euro-péenne d’hypertension a analysé le

devenir de 109 patients présentant unehypertension résistante et qui étaient trai-tés par dénervation rénale. Dans cegroupe, la tension artérielle était analyséepar MAPA et montrait que 6 mois aprèsla dénervation, la tension artérielle systo-lique était abaissée de 6 mmHglorsqu’elle était mesurée par MAPA alorsque la baisse atteignait 17 mmHglorsqu’elle était mesurée au cabinet dumédecin. Cette étude présageait déjàdes résultats de SIMPLICITY-HTN 3 qui amis un coup d’arrêt à l’engouement pourla dénervation rénale.

Artériopathie des membres inférieurs

Dans le domaine de l’artériopathie desmembres inférieurs (AOMI), plusieursétudes sont venues confirmer le rôle ma-jeur du réentraînement à la marche com-paré à la revascularisation. L’étude CLEVER a inclus 111 patientsprésentant une artériopathie aorto-iliaqueavec des lésions hémodynamiquementsignificatives et qui présentaient une clau-dication intermittente modérée à sévèreet des IPS abaissés(2). Ces patients ont

Les Journées européennes de la Sociétéfrançaise de cardiologie (SFC), donnentl’opportunité à chacun de ses groupes de travail, de présenter un résumé des articles et études ayant marqué l’année.Voici une sélection, bien sûr non exhaustive, d’études indispensables à connaître.

Revue de presse

EDV_17_presseBAT 24/02/15 14:08 Page20

Revue de presse


été randomisés en trois groupes : traite-ment médical optimisé seul, traitementmédical optimisé et un programme deréentraînement à la marche superviséou traitement médical optimisé et une revascularisation par angioplastie + stent.Le suivi a été de 6 mois. Les résultats de CLEVER suggèrent quel’exercice supervisé permet à ces patientsavec atteinte proximale, d’atteindre desperformances sur tapis qui sont meil-leures que celles des patients bénéficiantd’un stenting.

Plus récemment, une étude randomiséeincluant 194 patients avec artériopathie aétudié leur devenir à 6 mois en fonctionde leur randomisation, soit dans un groupebénéficiant de simples conseils, soit dansun groupe bénéficiant d’un programme deconditionnement à la marche à domi-cile(3). Le programme de réentraînement àla marche à domicile améliore significati-vement les paramètres de marche et l’ac-tivité physique comparé au groupe béné-ficiant de simples conseils.

De façon similaire, une autre étude portantsur 46 patients présentant une claudica-tion intermittente et un périmètre demarche inférieur à 500 m a étudié l’inté-rêt d’un programme d’éducation théra-peutique portant sur les facteurs de risque,la compréhension de l’artériopathie, lagestion de la douleur de la claudication etla gestion de la marche à domicile, toutcela dans un programme personnalisé dereconditionnement à l’exercice à la maisonmais sans supervision(4). Ce programme montre à 12 mois, undoublement persistant de la distance totale de marche et de la distance demarche sans douleur ainsi qu’une amé-lioration significative des paramètres dequalité de vie.

Facteurs de risque et échelles de risque

Tabac et anévrisme aortique

Une étude danoise (Copenhagen CityHeart Study) s’est intéressée à la relationentre la consommation de tabac et le dé-veloppement d’un anévrisme aortique(5).

Les auteurs ont relevé les facteurs derisque et les habitudes tabagiques de15 072 individus et ont suivis pendant 34ans les hospitalisations ou les décès pouranévrisme aortique.

Le tabac est le premier facteur de risquecorrélé au développement d’un ané-vrisme aortique avec un OR de 3,1 (1,9-5,1). Vient ensuite le sexe masculin avecun OR de 2,6 (2,0-3,4) ; l’hypertensionet l’hypercholestérolémie n’arrivent qu’entroisième et quatrième positions avecdes OR inférieurs à 1,5.Cette étude de très grande ampleur metà nouveau l’accent sur le rôle majeur dutabac dans le développement des ané-vrismes aortiques.

Les 4 facteurs de risque cardiovasculaire

De façon similaire, une autre étude s’estintéressée aux quatre facteurs de risque cardiovasculaire (tabac, hypertension, hypercholestérolémie et diabète de type 2) et leur association avec le risquede développer une artériopathie desmembres inférieurs chez les hommes(6).Le développement d’une artériopathiesymptomatique a été étudiée chez 45 000hommes avec un suivi de 25 ans. Lesconclusions montrent que le risque attri-buable à chacun des 4 facteurs de risqueest similaire (OR à 2, un peu plus faiblepour l’hypercholestérolémie). Ces quatrefacteurs de risque expliquent 75 % des ar-tériopathies, et surtout qu’il existe une syner-gie entre ces facteurs, chacun multipliantpar deux le risque de voir se développerune artériopathie des membres inférieurs.

Une très large étude publiée dans leLancet confirme l’aspect « pandémique »de l’artériopathie des membres inférieursavec une augmentation de 28 % dans les10 dernières années du nombre d’indivi-dus présentant une AOMI dans les pays envoie de développement contre une aug-mentation de 13 % dans les pays déve-loppés(7). La prévalence de l’artériopathieen Europe tous âges confondus est esti-mée à 40 millions d’individus dont 25millions de patients de moins de 55 ans.

Surpoids ou obésité et mortalité toute cause

L’autre étude à grande échelle portait surl’association entre le risque du surpoidsou de l’obésité mesuré par l’index demasse corporelle (IMC) et la mortalitétoute cause dans la population géné-rale(8). Cette étude a suivi 2,88 millionsd’individus avec plus de 260 000 décèset a montré qu’il n’y a pas de corrélation

entre le surpoids ou l’obésité de grade Iet la mortalité toute cause. L’obésité degrade II et III (IMC > 35) est corrélée àune augmentation de la mortalité avecun OR à 1,29.

L’étude Look-AHEAD sème aussi le trou-ble(9). Elle a inclus 5 100 patients en sur-poids ou obèses présentant un diabètede type 2 randomisés en deux groupes,l’un bénéficiant d’une intervention inten-sive sur les habitudes de vie en mettantl’accent sur la perte de poids et l’aug-mentation de l’activité physique (groupeintervention), l’autre bénéficiant d’un suiviet d’une éducation sur le diabète (groupecontrôle). Le suivi a été de 13 ans ; les auteurs ontétudié la survenue d’événements car-diovasculaires. Les résultats ont montréun effet bénéfique dans le groupe inter-vention avec une perte de poids signifi-cative (- 8 kg), diminution du tour detaille, de l’hémoglobine glyquée, et uneaugmentation significative de l’activitéphysique. Cependant en termes d’évé-nements cardiovasculaires il n’y a eu au-cune différence entre les deux groupesaprès 10 ans de suivi.

Les omégas 3 sont-ils bénéfiques ?

Une large étude a évalué le bénéfice po-tentiel des omégas 3 dans une popula-tion de patients présentant de multiplesfacteurs de risque ou présentant une ma-ladie vasculaire d’origine athéroscléreusemais sans antécédent d’IDM(10). Plus de12 000 patients ont été randomisés endouble aveugle dans un groupe consom-mant soit 1 g d’oméga 3 quotidienne-ment, soit un placebo (huile d’olive). Lesévénements du suivi étaient composésdes décès par IDM et des AVC non fatals. Les résultats sont sans appel et mon-trent l’absence de différence sur la sur-venue des événements cardiovasculairesà 5 ans entre le groupe consommantdes omégas 3 et le groupe placebo.

Les traitements

Un nombre croissant d’études s’intéresseà l’utilisation de la cigarette électroniqueen raison notamment de l’augmentation


considérable de son utilisation parmi lesétudiants des collèges et des lycées.

Cigarette électronique et sevrage tabagique

Une première étude randomisée s’estintéressée au potentiel de la cigaretteélectronique dans les stratégies d’arrêtdu tabac(11). Plus de 650 fumeurs adultessouhaitant un sevrage tabagique ont étérandomisés en trois groupes : un groupeutilisant la cigarette électronique (16 mgde nicotine), un deuxième groupe bénéficiant de patchs nicotiniques (21 mg/j) et le troisième utilisant une cigarette électronique contenant un pla-cebo sans nicotine. Les trois groupes ont été suivis 12 semainesaprès l’entrée dans l’étude et ont bé-néficié d’un coatching motivationnel mo-déré et d’un suivi par téléphone. Le se-vrage tabagique était vérifié à 6 moispar dosage de la cotinine. Les résultats

ont montré un taux d’arrêt du tabac de7,3 % dans le groupe utilisant la cigaretteélectronique avec nicot ine versus5,8 % dans le groupe patch de nicotineversus 4,1 % dans le groupe cigaretteélectronique sans nicotine. Il n’y a eu aucun effet indésirable dans les troisgroupes.

Maladie artérielle périphérique

Enfin pour finir cette revue, il est à noterla mise à jour des recommandationsaméricaines dans la prise en charge despatients présentant une maladie arté-rielle périphérique(13). L’HAS a produit un rapport très completsur l’utilisation de la contraception chezles femmes à risque cardiovasculaire avecnotamment des fiches mémos très syn-thétiques et faciles d’utilisation (www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1638478/fr/contraception-chez- la-femme-a-r isque-cardiovasculaire-fiche-memo). �

Références

1. Cooper CJ et al. Stenting and medical therapy foratherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med2014 ; 370 : 13-22.

2. Murphy TP et al. Supervised exercise versus primarystenting for claudication resulting from aortoiliac pe-ripheral artery disease: Six-month outcomes fromthe claudication: Exercise versus endoluminal re-vascularization (clever) study. Circulation 2012 ;125 : 130-9.

3. McDermott MM et al. Home-based walking exer-cise intervention in peripheral artery disease: Arandomized clinical trial. JAMA 2013 ; 310 : 57-65.

4. Prevost A et al. Education and home based trainingfor intermittent claudication: Functional effects andquality of life. Eur J Prev Cardiol 2013 ; 31 octobre(publication avancée en ligne)

5. Sode BF et al. Tobacco smoking and aortic aneu-rysm: Two population-based studies. Int J Cardiol2013 ; 167 : 2271-7.

6. Joosten MM et al. Associations between conven-tional cardiovascular risk factors and risk of peri-pheral artery disease in men. JAMA 2012 ; 308 :1660-7.

7. Fowkes FG et al. Comparison of global estimates ofprevalence and risk factors for peripheral artery di-sease in 2000 and 2010: A systematic review andanalysis. Lancet 2013 ; 382 : 1329-40.

8. Flegal KM et al. Association of all-cause mortalitywith overweight and obesity using standard bodymass index categories: A systematic review andmeta-analysis. JAMA 2013 ; 309 : 71-82.

9. Wing RR et al. Cardiovascular effects of intensive li-festyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med2013 ; 369 : 145-54.

10. Roncaglioni MC et al. N-3 fatty acids in patientswith multiple cardiovascular risk factors. N Engl JMed 2013 ; 368 :1800-8.

11. Bullen C. Electronic cigarettes for smoking cessation: A randomised controlled trial. Lancet2013 ; 382 : 1629-37.

12. Ahimastos AA et al. Effect of ramipril on walkingtimes and quality of life among patients with peri-pheral artery disease and intermittent claudication:A randomized controlled trial. JAMA 2013 ; 309 :453-60.

13. Anderson JL et al. Management of patients with pe-ripheral artery disease (compilation of 2005 and2011 accf/aha guideline recommendations): A re-port of the american college of cardiology founda-tion/american heart association task force on prac-tice guidelines. Circulation 2013 ; 127 : 1425-43.

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