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Cas cliniqueUn homme de 72 ans est programmé pour une hépatectomie gauche dans le cadre du traitement d’une localisation secondaire d’un adénocarcinome colique opéré sans problème 2 ans auparavant.Il a présenté un infarctus il y a 5 mois.Son traitement actuel comporte
AténololDiltiazemTNT sub linguale en cas de douleur angineuse
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Objectifs pédagogiques
Buts de l’évaluation pré opératoireAspects pratiquesExamens complémentairesRègles du jeûne, Prémédication
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L’évaluation préopératoire
Clé de voûte du processusActivité médicale exclusiveExamen clinique, prescriptionsInformations au patient, sa familleElaboration d’une stratégie avec les intervenants
Epargne sanguineProgrammation opératoire (ambulatoire, diabétique, enfant…)
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La notion de processus anesthésique
Evaluationpréopératoire
Patient
Interventionsous anesthésie
Visitepréopératoire
SSPI
AmbulatoireUnitéd ’hospitalisation
Réanimation
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L’anesthésie en France
8 millions d’anesthésie / anForte ↑ dans la population âgée« Explosion » de l’analgésie obstétricale
Clergue et coll. Anesthesiology 1999;91:1509-20
La mortalité directement liée à l’anesthésie a diminué d’un facteur 10 entre 1983 et 1999
Lienhart et coll. Conférences d’Actualisation Sfar 2003;pp203-18
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Enquête SFAR-INSERMTaux de décès en rapport avec l’anesthésie
1978-1982
1996-1999
Totalement lié Partiellement lié
1 / 10 000
1 / 100 000
1 / 1 000 000
1 / 1000
1/145 000 (7.10-6)
1/21 000 (5.10-5)
1/13 200(8.10-5)
1/3 800 (3.10-4)
Lienhart et coll. Conférences d’actualisation Sfar sept 2003:p203-18
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Enquête SFAR-INSERM
Pas de décès en rapport avec des apnées postopératoiresCauses résiduelles
Inhalation (estomac plein)Hémorragie per et post opératoire (orthopédie, obstétrique)Amygdalectomie
Lienhart et coll. Conférences d’actualisation Sfar sept 2003:p203-18
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Aspects réglementaires: décret du 5 décembre 1994
Pour tout patient dont l’état nécessite une AG ou ALR, les établissements de santé (…) doivent assurer les garanties suivantes:
Une consultation préanesthésique, lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée.
Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie
Une surveillance continue après l’intervention
Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l’intervention ou à l’anesthésie effectuée.
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Aspects réglementaires de l’anesthésie
Consultation plusieurs jours avant l’intervention qui ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui doit avoir lieu dans les heures précédant l’interventionProgrammation opératoire conjointe entre anesthésistes et chirurgiensMonitorage : comprend la mesure de la concentration des gaz inspirés et expirésPassage obligatoire en SSPI
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Utilité de l’évaluation préopératoire
Réduit les annulations d’intervention et l’heure de début d’activitéConventionnelle
13,0% (sans) vs 5,3% (avec)
Ambulatoire16,2% (sans) vs 8,4% (avec)
Ferschl et coll. Anesthesiology 2005;103:855-9
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Evaluation préopératoire
L’évaluation du risque péri opératoire vise à minimiser le risque de mortalité et de morbidité
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Evaluation du risque
Rechercher et équilibrer un syndrome coronaire, une insuffisance cardiaqueRechercher et équilibrer une hypertension artérielleRechercher et équilibrer un asthmeRechercher une allergie médicamenteuseRechercher des critères d’intubation difficile (score de Mallampatti, distance thyro-mentonnière, OB)
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Un exemple fréquent : évaluation du risque cardiovasculaire
Le risque de mortalité post-opératoire d’origine cardiovasculaire dépend:
de la tolérance à l’effortdu terrain (pathologie sous-jacente)du contexte chirurgical
Eagle et coll. Anesth Analg 2002;94:1052-64
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Capacité fonctionnelle
< 4 METmanger, s’ habiller, laver la vaissellemarcher autour de la maison
> 4 METUn étage, marcher à 6,4 km/hfaire un golf
Eagle et coll. Anesth Analg 2002;94:1052-64
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Score de Goldman actualisé
•Validé dans une cohorte de 1422 patients (AUC ROC : 0,8)
•Issu d’une cohorte de 2893 patients, âgés de > 50 ans
3 (1,4 - 6,8)9%Créatinine (> 152 µmol/L)
3 (1,3 - 7,1)6%Diabète I-D ou I-R
3,2 (1,8 - 6,0)6%ATCD d’AVC
1,9 (1,1 - 3,5)5%Insuffisance cardiaque
2,4 (1,3 - 4,2)4%Coronaropathie
2,8 (1,6 - 4,9)3%Chirurgie à haut risque
Rapport de côteComplicationsFacteur de risque
Lee et coll. Circulation 1999;100:143-9
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Score de Goldman actualisé
Lee, Circulation, 1999
AAA Vasculaire Thoracique Digestive Orthopédie Autre0
2
4
6
8
10
12
14
AAA Vasculaire Thoracique Digestive Orthopédie Autre
% de complications
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
0-1 facteur : faible risque (< 1,3%)2 facteurs : risque intermédiaire (3,6%)3 facteurs ou plus : risque élevé (9,1%)
AUC de la courbe ROC Cohorte de validation : 0,81
Lee et coll. Circulation 1999;100:143-9
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Risques liés au patientMajeur
Idm < 1mois et ischémie résiduelle, angor instable ou sévèreArythmie significativeIns. cardiaque décompenséeValvulopathie sévère
IntermédiaireInfarctus >1mois, angorIns. cardiaque compenséeDiabète (particulièrement ID)Insuffisance rénale
MineurAgeECG anormalRythme non sinusalCap fonctionnelle faibleATCD d ’AVCHTA non contrôlée
Eagle et coll. Anesth Analg 2002;94:1052-64
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Risques liés à la chirurgieMajeur (>5%)
Urgentes (âge)VasculaireProlongées et associées à modifications volémique
Intermédiaire (<5%)Endartériectomie carotidienneTête et couIntrapéritonéale, thoraciqueOrthopédiqueProstate
Mineur (<1%)EndoscopieSuperficielleCataracteSein
Eagle et coll. Anesth Analg 2002;94:1052-64
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Le lien entre les 3
Reporter,traiter,
Explorer
Test noninvasif
000Intermédiaire
Reporter,traiter,explorer
Test noninvasif
Test noninvasif
Test noninvasif
0Majeur
Reporter,traiter,
Explorer
0000Mineur
Peu actifActifPeu actifActifRisque chirurgie
MajeurIntermédiaireMineurRisque patient
Eagle et coll. Anesth Analg 2002;94:1052-64
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Le statut médical préopératoire : la classification de la Société Américaine d’Anesthésiologie (ASA)
ASA IPatient en bonne santé
ASA IIPatient avec une atteinte modérée d’une grande fonction (HTA isolée)
ASA IIIPatient avec une atteinte sévère d’une grande fonction (HTA + IC)
ASA IVPatient avec une atteinte systémique sévère menaçant le pronostic vital (HTA +IC décompensée)
ASA VPatient moribond dont l’espérance de vie est < 24 h
ASA VIPatient en état de mort encéphalique pour PMO
Code UQuelle que soit la classe + urgence
American Society of Anesthesiologists 2002, http://www.asahq.org
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La prise en charge de pathologies lourdes
01020304050607080
ASA I(%)
ASA II(%)
ASAIII (%)
ASAIV (%)
19801996
↑ de la proportion de patients avec des pathologies lourdesVieillissement de la populationMorbidité et mortalité accrue
Clergue et coll. Anesthesiology 1999;91:1509-20Lienhart et coll. Conférences d’Actualisation Sfar 2003;pp203-18
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% de complications cardiaques et classe ASA
AAA Vasc. Thor. Abdo. Ortho Autres
ASA I ASA II ASA III ASA IV
Lee et coll. Circulation 1999;100:1043-9
%
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Bilan préopératoire
Aucun examen complémentaire n’est obligatoireLe reste du bilan sera orienté en fonction du contexte cliniqueStratégie consensuelle dans chaque équipe (anesthésistes – opérateurs –intervenants spécialisés)
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Un exemple : utilité des examens préop. avant chirurgie de la cataracte
Etude prospective sur 20 000 cataractes dans 9 centresTirage au sort : bilan versus pas de bilanECG, NFS, ionogramme sanguin, créat., urée, glycémieCritère de jugement : incidence d ’effets secondaires
Schein et coll. N Engl J Med 2000;342:168-75
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Résultats
Aucune différence en termes de morbidité, de mortalité, d’hospitalisation non prévue
Schein et coll. N Engl J Med 2000;342:168-75
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InformationTechniques d’anesthésie et leurs risques (= analyse du rapport bénéfice – risque)
AGALR
Passage en SSPITechniques d’analgésie post-opératoireFacteurs de risque de NVPODevenir post opératoire
AmbulatoireHospitalisation classiqueRéanimation, soins intensifs
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Les règles du jeûne préopératoire
Adultes en bonne santéAucun solide dans les 6 heures précédant l’acteLiquides clairs sans limitation jusqu’à 2 heures avant l’actePas de tabac, lait, alcool
Patients à risques d’inhalationRGO, diabétique (dysautonomie), grossesse (12 SA), obésité, insuffisance rénale chroniqueNPO dans les 6 heures précédant l’acteCimétidine + citrate de sodiumPrivilégier une séquence d’induction rapide
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Prémédication
Préparation psychologique et pharmacologique du patient avant l’intervention.Importance de la consultation et la visite pré opératoire Le patient doit être
non anxieuxcoopérant
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Buts de la préparation pharmacologique
Anxiolyse (+++)Analgésie (éventuellement)Tamponnement de l’acidité gastrique (si risque d’inhalation)Diminution des besoins en anesthésiques
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Agents de la prémédication
BenzodiazépinesSédatives, anticonvulsivantes, amnésiantes, myorelaxantesDépresseurs respiratoiresPic d’action retardé et durée d’action longue (diazepam, lorazepam)Pic d’action rapide et durée d’action courte (midazolam)
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Benzodiazépine
7,9 ± 3,48,3 ± 2,78,6 ± 4,2Orientation (min)
Moy ± ET * : P < 0,05 versus 0,5 et 2 mg
53 ± 3960 ± 3241 ± 25Durée SSPI (min) *
5,9 ± 2,46,7 ± 2,66,9 ± 3,3Extubation (min)
7,0 ± 2,37,4 ± 2,86,8 ± 2,8Réponse ordre (min)
6,4 ± 2,46,8 ± 2,66,2 ± 2,6Réveil (min)
25 ± 1327 ± 2022 ± 13Durée chir. (min)
46 ± 1449 ± 1942 ± 14Durée anesth. (min)
5,0 ± 2,64,9 ± 1,74,9 ± 1,9Réflexe ciliaire (min)
5,7 ± 2,26,3 ± 2,05,9 ± 1,9Induction (min)
Mdz 2 mgMdz 0,5 mgNaCl 0,9 %
Groupe
= + 22 à 35%
Fredman et coll. Anesth & Analg 1999;89:1161-6
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Agents de la prémédication
HydroxyzineSédatif, anxiolytique, non amnésiant, pas de dépression respiratoireAction rapide
MorphineAnalgésique et sédatifPic d’action 45 à 90 min après l’injection. Nausées, dépression respiratoire
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Traitements pré opératoires
Le risque de déséquilibre de la maladie initiale est supérieur au risque d’interférences médicamenteuses avec les agents de l’anesthésie.
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Médicaments cardiovasculaires
Insuffisance coronarienneHypertension artérielleInsuffisance cardiaqueTroubles du rythmeLe risque de déséquilibre de la pathologie par interruption du traitement est supérieur au risque d’interférences médicamenteuses.
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Médicaments de l’insuffisance coronarienne
L’interruption brutale d’un traitement anti-angineux (β-) expose au risque de rebond de la maladie cardiaque.Le traitement est poursuivi jusqu’au matin de l’intervention.Adapter le monitorage per opératoire.
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Autres médicaments cardiovasculaires
Insuffisance cardiaque poursuivre le traitement jusqu’au matin de l’intervention
HTA Le plus souvent poursuite du traitement car limitation des variations hémodynamiques peropératoires
Diurétiques : arrêt (troubles hydro électrolytiques, hypovolémie)Antiarythmiques : à maintenir sauf classe I
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Inhibiteurs du système rénine angiotensine (IEC, ART2A) et anesthésie
Augmentent l’incidence des épisodes hypotensifs à l’inductionNe limitent pas l’élévation de pression artérielle à l’intubation, à la sternotomie, au réveilPas de risque de rebond hypertensif à leur arrêt.
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Inhibiteurs du système rénine angiotensine : en pratique
Insuffisance cardiaquemaintenir le traitement (au moins jusqu’à la veille)choisir une technique d’anesthésie préservant la meilleure stabilité hémodynamique possible (attention à l’ALR périmédullaire)Adapter le monitorage peropératoire
Hypertension artérielleproposer l’arrêt avant l’intervention (au moins la veille)
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AVK
Anticoagulants de type AVK (Sintrom, Tromexane, Previscan)Le risque hémorragique est vital et domine tous les autresArrêt plusieurs jours avant l’interventionSubstitution par l’héparine non fractionnéeUrgence
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Inhibiteurs des fonctions plaquettaires
Le risque hémorragique (arrêt)Le risque vasculaire (poursuite)Discussion avec l’intervenantSubstitution non validée
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Autres médicaments à maintenir jusqu’au matin de l’intervention
Médicaments de l’asthmeMédicaments du SNC
AntiparkinsoniensAntiépileptiquesPsychotropes
Corticothérapie prolongée