Encéphalopathie post anoxique:

diagnostic et prise en charge

Jérôme Thévenin

Saint-Etienne

DESC réanimation médicale

Nice juin 2004

Définition

Ensemble des conséquences cérébrales d’une privation d’oxygène, secondaire à un défaut d’apport ou d’utilisation d’oxygène, d’intensité et de durée variable.

En réanimation, se réfère en priorité aux conséquences de l’arrêt circulatoire

Rappels

DSC X CaO2 = TO250 ml/min/100g 20ml/100 ml 10ml/min/100g

Cerveau VO2= 3-5 ml/min/100g

55% fonctionnement neuronal45% maintien intégrité cellulaire

Si chute DSC: - 10-15 ml/min/100g : disparition fonctionnement neuronal - < 10 ml/min/100g : lésion cellulaire

Diagnostic: Circonstances concordantes

Anoxo-ischémie cérébrale globaleDSC nul: arrêt circulatoireDSC diminué: HIC, collapsus cardio-vasculaireDiminution contenu en O2: insuffisance

respiratoire aigue, pendaison, noyade…

Ischémie cérébrale localisée par diminution DSC localiséeHémorragie, convulsion, traumatisme…

Diagnostic: tableau clinique

Coma de profondeur variableComa léger: souvent agitéComa plus profond: réactivité incoordonnée, prfs décérébrationhypertonie globale, ROT vifs, BBK +

Coma aréactif hypotonique

Pupilles : persistance ou non réactivité +++

Crise épilepsie clinique ou infra-clinique

Diagnostic: examens complémentaires

EEG: Crise épilepsieFacteur pronostique

Imagerie cérébrale:Scanner : peut-être normal initialement

Scanner cérébral

8 heures après un arrêt cardiaque.Présence d’œdème et de plages d’ischémie diffuses

Prise en charge

Principes thérapeutiques

Lésions initialesfixées

Aggravation des lésions initiales

Radicaux libres, Oedème, vasospasme,Acidose, afflux de calcium

Mesure de ressuscitationcérébrale

-

-Perfusion cérébrale

Diminuer HIC

Agentspharmacologiques

Hypothermie

Neuroprotection: perfusion cérébrale

PPC= PAM – PIC

assurer PAM= 100 mmhg, une HTA peut-être tolérée qui peut faciliter la reperfusion de la microcirculation.

Maintenir hémodynamique: défaillance cardiaqueCause initiale arrêt cardiaqueSidération myocardique post ACRComplications massage cardiaque:

tamponnade…

Neuroprotection: lutter contre HIC84 patients coma après arrêt cardiaqueMonitoring de la PIC par système extra-dural durant 6 jours

1er jour 2ème jour

PIC > 15 mmhg 46,4% 73,6%

PIC > 25 mmhg 21,4% 26,3%

PPC < 50 mmhg 39% 55,9%

8 survivants dont 4 sans séquelle82,9% décès dûs à anoxie (63/76)

Gueugniaud PY, Int Care Med: 1991; 17:392-8

Chez les survivants: PIC plus basse, PPC plus haute Aucun pt avec PIC >25 mmhg n’a survécu sans séquelle

Neuroprotection: lutter contre HIC

Posture

Sédation: limite les convulsions

Hyperventilation pour normo ou hypocapnie modérée

Anti-œdémateux

Moyens pharmacologiques

Chez l’animal: Barbituriques Inhibiteurs calciques Agents anti-coagulants: héparines, dextrans , agents

fibrinolytiques Sérum hypertonique

Chez l’homme: Thiopental Lidoflazine, nimodipine glucocorticoïdes

Thiopental: Brain resuscitation clinical trial 1 study group: NEJM, Feb 1986

• Barbituriques: diminuent métabolisme, formation œdème, risque convulsion• Inclusion: ACR avec coma persistant après récupération hémodynamique stable• Ttt médical standard vs thiopental 30 mg/kg

Inhibiteurs calciques

• Lidoflazine: Brain resuscitation clinical trial 2 study group, NEJM,1991; 324: 1225

• Nimodipine: JAMA 1990, 264:3171- 7

Anomalie du Ca dans physiopathologie de l ’encephalopathie anoxiquechez animal, effet positif lidoflazine qui bloque entrée Ca dans les cellules

151 pts : 0.5µg/kg/min pdt 24 hpas de différence sur survie à 1 an 40% vs 36 %

Lidoflazine 259 pts

Placebo217 pts

Décès à 6 mois 82% 83%

Survie sans séquelle 15% 13%

Survie avec séquelle importante 1,2% 1,9%

Glucocorticoïdes: JAMA 1989; 262: 397-403

Etude rétrospective: pop Resuscitation clini trial 1

262 pts, 4 gpes en fonction placebo ou dose corticoïdes dans 8 premières heures

pas de bénéfice neurologique lors utilisation corticoïdes

Hypothermie modérée

Première utilisation dans les années 1950

Diminue les besoins en oxygène et les cascades délétères responsables des lésions secondaires

Efficacité chez l’animal: diminue les lésions hippocampes chez rat

The hypothermia after cardiac arrest study group: NEJM, Feb 2002

Etude européenne multicentrique, randomisée

Inclusion: ACR par FV ou TV5-15 min équipe médical< 60 min pour récupérer une circulation

spontanée

Traitement médical standard vs hypothermieHypothermie 32-34 C par cooling externe pendant 24h puis réchauffement spontanée en 8 heures

Suivi en aveugle

Diminution mortalité 14%7 patients traités pour sauver 1 vie

Cinétique de la température

Neurologic Outcome and Mortality at Six Months

Treatment of comatose survivors of out-of hospital cardiac arrest with induced hypothermia

NEJM; Feb 2002

Etude australienne multi-centrique

Inclusion FV persistante à arrivée des secours avec récupération hémodynamique et coma persistant

Traitement médical standard vs hypothermie à 33C débutée en extra-hospitalier, poursuivie 12h

Evaluation devenir

Bernard, S. A. et al. N Engl J Med 2002;346:557-563

Outcome of Patients at Discharge from the Hospital

49% vs 26%P =0,046

Analyse univariée: age, temps récupération hémodynamique

Analyse multivariée adaptée en fonction age et temps récupérationhémodynamiqueBonne évolution hémodynamique après hypothermie OR=5,25 p=0,011

Autres

Lutter contre hyperglycémie

Traiter autres défaillances : sepsis par pneumopathie inhalation

Cause de l’arrêt cardiaque pour diminuer la probabilité de récidive

Evaluation du pronostic

Pronostic sévère à 1 an-53% décès, 32% état végétatif-15 % survie sans séquelle

Importance évaluation précoce du pronostic pour limiter le risque d’état végétatif persistant

Données cliniques

Réactivité pupillaire: facteur pronostique important initiale et après quelques jours évolution

Zandbergen E, Lancet 1998; 352: 1808Fischer C, Neurology 2004 in press

Bon pronosticMauvais pronostic

Chen R, CCM, April 1996; vol 24: 672

Réponse motrice : spécificité variable -absence de réponse ou décérébration mauvais pronostique-réponse motrice en flexion semble meilleur pronostique

Données de l ’électrophysiologie

Importante car facile à mettre en œuvre au lit du malade

L ’électro encéphalogrammeIntérêt pronostique limité

Influencé par trouble métabolique, par la sédation

certains facteurs sont de mauvais pronostiquesburst-suppression tracé isoéléctriquecoma alpha

Zandbergen E, Lancet 1998; 352: 1808

Potentiels évoqués auditifs PEA

Potentiels évoqués auditifs précoces PEAp : voie auditives périphériques et centrales : tronc

cérébral (temps 1 - 5 amplitude)PEAp normaux témoignent intégrité tronc cérébral

mais ne présume pas d ’un éveilPEAp anormaux = mauvais pronostique

PEA de latence moyenne: PEALm étudie voies auditives jusqu ’au cortex auditifabsence est de mauvais pronostique, présence

ne garantit pas un réveilLogi F, Clin Neurophy, 2003 sept; 114:1615

Potentiels évoqués somésthésiques

Par stimulation périphérique nerf médian ou tibial post

Etudie voies sensitives:voie sensitive N9 ; N13cortex somesthésique primaire N 20

Largement utilisé comme facteur pronostique

Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma

Absence bilatérale de réponse du cortex primaire N20apparaît comme un excellent facteur prédictif de non réveil

Zandbergen E, Lancet 1998; 352: 1808

Improved outcome prediction in unconscious cardiac arrest survivors with SEP compared

with clinical assessment

162 pts avec arrêt circulatoire admis en réa

3 médecins essaient de prédire le devenirA partir données pré-hospitalièreA partir données 1h après admissionA partir données 24 heures

2 médecins en aveugle formule un pronostic à partir des résultats PES

Madl C, CCM march 2000, vol 28: 721

Pas de différence entre évaluation par la clinique et par les potentiels précoces des PES

Absence bilatérale de N20 mauvais pronostique

Madl C, CCM march 2000, vol 28: 721

PES: potentiels tardifs

Etude potentiels tardifs des PES apporte un élément supplémentaire

N70 absent ou retardé après 130 ms permet prédire un mauvais pronostique avec excellente sensibilité, spécificité, VPP et VPN

N70 < 130 ms en faveur un bon pronostique

Predictive value of somatosensory evoked potentials for awakening from coma

Evaluer la valeur pronostique des PES

Inclusion seulement si étude réponse N19 ou N20

Evaluation en fonction étiologie coma

Robinson LR, CCM 2003; vol 31: 960

Quelque soit l’étiologie, absence bilatérale de réponse N20 est de mauvais pronostique

Valeur des PES en fonction de l’ étiologie

Coma post-anoxique

PES absent pas réveil 100%PES présent - normaux 60% réveil - anormaux 74% décès ou végétatif

Absence bilatérale N20: mauvais pronostique Présence N20 ne garantit pas une bonneévolution

Potentiels évoqués cognitifs

potentiels enregistrés en réponse à un stimulus déviant présenté dans une série de stimulations répétititves

2 types: P300 modulé par attentionMMN: négativité de discordance indépendant

de l ’attention

Explorent la fonction corticale associatives et le traitement cortical des informations sensorielles

Mismatch negativity MMN

Présence de MMN : excellent valeur prédictive de réveil plusieurs études concernant coma étiologies

variéesFischer C neurology 2004 in press

MMN présent : 88,6% pts réveillent

Coma anoxiquecoma persistant après 1 journée

MMN +

Forte probabilité de réveil

MMN -

PES N20

Absence bilatérale

Absence réveil 100%

Présent

Risque état végétatif

Marqueurs biochimiques Systematic review of prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma with biochemical markers of brain damage

Revue biblio: 14 études retenues

MarqueursLCR: CKBB, NSE, prot S100, LDH glutamateSang: NSE, CKBB, Prot S100

Pas marqueurs fiables pour l’instant par rapport PES, marqueurs dans LCR > sang

Zandbergen E, Int Care Med, 2001, vol 27: 1661

Conclusion

Mortalité après ACR : 80%, seulement 10- 20 % guérison sans séquelle neurologique

Prise en charge thérapeutique symptomatique: neuroprotection

Hypothermie pourrait améliorer pronostic

Importance évaluer pronostic: limiter le risque de survenu d’état végétatif après réanimation initiale Clinique: réflexe pupillaire, réponse motrice EEG: burst suppression, iso électrique Surtout potentiels évoqués

présence MMN: facteur de réveil absence bilatérale N20 mauvais pronostique