Post on 03-Apr-2015
Dyslipidémies et diabète
la physiopathologie est-elle utile pour la prise en charge ?
Pr Bruno GUERCIService de Diabétologie & C.I.C.-INSERM
Hôpital Jeanne d ’Arc - CHU de Nancy
Profil lipidique à jeun des patients diabétiques de type 1 et 2 bien équilibrés
Diabète de type 2 Diabète de type 1
Cholestérol N N
Triglycérides N ou N
Chylomicrons 0 0
VLDL N ou N ou
LDL Sub N ou N ou
HDL Sub N ou N ou
Apo A1 Sub N ou N ou
Apo B N N ou
VLDLapoB100
LPL
apoA-I
Tissus périphériques
CL PL
ABCA1
HDL-n
pré-HDL
HDL3
HDL2 HDL2
CL/PL
LCAT
PLTP
SR-BI
Remnantsde VLDL
TG++ VLDLTG / CHSD
LDL CETP+++
LH / LE
CE TG
macrophages
LDLoxLDLglyc macrophages
Rec-B/E
catabolisme
CE
TGLPL
TGLH
Profil lipidique chez le DT2 nouvellement diagnostiquésdonnées de l’UKPDS 23
Population globale
(2693)
Hommes
(1564)
Femmes
(1129)
Glycémie à jeun (g/l) --- 149 166
HbA1c (%) --- 6.9% 7.4%
Cholestérol total --- 201 220
Cholestérol LDL 127 128 147
Triglycérides 133 131 140
Cholestérol HDL 40 40 42
Turner RC, Br Med J, 1998
Profil lipidique conventionnel chez le DT2
Populations D ND D ND D ND
Paramètres lipidiques
HDL bas TG élevés HDL bas
+ TG élevés
Hommes 43.9% 20.3% 22.6% 9.3% 11.7% 4.9%
Femmes 37.7% 9.3% 29.3% 3% 23.4% 1%
HDL bas : < 35 mg/l
TG élevés : > 250 mg/l
Framingham Offspring Study, Siegel RD, Metabolism 1996
Etudes d’intervention statines - fibrates
Diabétiques
Etudes Date Traitement Sujets (n) n %
4S
WOSCOPS
CARE
LIPID
AFCAPS
HPS
PROSPER
ALLHAT
ASCOT
CARDS
TNT
1994
1995
1996
1998
1998
2002
2002
2002
2003
2004
2005
Simva
Prava
Prava
Prava
Lova
Simva
Prava
Prava
Atorva
Atorva
Atorva
4444
6595
4159
9014
6505
20536
5804
10357
10305
2838
10001
483
76
586
782
239
5963
623
3635
2532
2838
1501
10.9
1.2
14.1
8.7
3.7
29
10.7
35.1
24.6
100
15
Helsinki
VA-HIT
BIP
FIELD
1987
1999
2000
2005
Gemfi
Gemfi
Béza
Féno
4081
2531
3090
9795
135
769
309
9795
3.3
30.4
10
100
STATINES
FIBRATES
Essais de prévention IIaire par statines chez DT2% variation Taux CHD
majeurs (%)
Essai n Tt Suivi (ans)
LDL TG HDL Tt PCB RRR (%)
ARR (%)
NTT
4S 202 S 20-40 5.4 -36 -11 +7 22.9 45.4 55 # 22.5 4
4S § 483 S 20-40 5.4 -36 -11 +6 23.5 37.5 42 # 14 7
CARE 586 P 40 5 -27 -13 +4 17.7
28.7*
20.4
36.8*
13
25
2.7
8.1
37
12
LIPID DM 1077
IFG 940
P 40 6 -28 -19 +4 19.6
11.8
23.4
17.8
DM: 19
IFG: 36
3.8
6.0
26
17
HPS 5963 S 40 4.8 -28 -13 +1 9.4
20.2*
12.6
25.1*
27 #
22 #
3.2
4.9
31
20
# p < 0.05-0.001CHD majeurs = décès coronaire et IDM non fatal; * évènements combinés = CHD majeurs, AVC, revascul.
% variation Taux CHD majeurs (%)
Essai n Tt Suivi (ans)
LDL TG HDL Tt PCB RRR (%)
ARR (%)
NTT
ALLHAT
-LLT
3638 P 20-40 4.8 -28 -3 +3 -- -- 11 -- --
ASCOT-LLA
2532 A 10 3.3 -33 -22 0 3.0 3.6 16 0.6 167
CARDS 2838 A 10 3.9 -40 -19 +1 5.8 * 9.0 * 37 # 3.2 31
4D 1255 A 20 3.96 -42 ND ND 38 37 8 -- --
Essais de prévention Iaire par statines chez DT2
# p = 0.001* évènements combinés = CHD majeurs, angor instable, arrêt CV non fatalND = non déterminés
Essais prévention primo-secondaire par fibrates chez les patients DT2
% variation Taux CHD Majeurs (%)
Essais n Tt Suivi (ans)
LDL TG HDL Tt PCB RRR (%)
ARR (%)
NTT
Helsinki 135 Gemfi 1200
5.0 -15 * -45 * +14 * 3.4 10.5 34 --- ---
VA-HIT 627 Gemfi 1200
5.1 0 * -31 * +6 * 28.5 36.4 22 # --- ---
VA-HIT § 769 Gemfi 1200
5.1 0 -20 +5 21.2 29.2 32 # 9.9 10
DAIS 418 Féno
200
3.0 -7 -28 +8 18.3 23.7 23 --- ---
FIELD 9795 Féno
200
5.0 -5.8 -21.9 +1.2 5.2 5.9 11 1.4 70
# p = 0.001 * Population totale (DM et non DM)§ étude réanalysée (Nx critères diagnostiques de DM), DAIS = régression de la plaque
Décès coronaires, hypolipémiants et diabète
Décès coronaires
Essai Diabète n Tt PCB Tt – PCB (%)
NTT
4S Non
Oui
4242
202
99
12
172
17
-42
-35
CARE Non
Oui
3553
586
69
27
89
30
-22
-3
LIPID Non
Oui
8232
782
217
70
302
71
-27
-3
HPS Non
Oui
14573
5963
394
193
468
239
-16
-19 67
VA-HIT Non
Oui
1748
769
58
34
59
58
-1
-39 17
Le patient DM2 reste toujours à plus haut risque même sous traitement !
0
20
40
60
80
100
4S 4S*
CA
RE
LIP
ID
HP
S
VA
-HIT
HP
S
AS
CO
T
Hel
sin
ki
Prévention IIaire Prévention Iaire
DM PCBDM Tno DM PCBno DM T
Colagiuri S, Curr Op lipidol, 2002
UKPDS 23 : marqueurs de risque cardiovasculaire
Régression pas à pas *
Coronaropathie
(n = 280)
IDM fatal et non fatal
(n = 192)
variable p variable p
Pas n°1 LDL-C <0,0001 LDL-C 0,0022
Pas n°2 HDL-C 0,0001 PAD 0,0074
Pas n°3 HbA1c 0,0022 Tabac 0,025
Pas n°4 PAS 0,0065 HDL-C 0,026
Pas n°5 Tabac 0,056 HbA1c 0,053
2693 diabétiques de type 2
Turner RC, Br Med J, 1998* Ajustement sur l’âge et le sexe
NCEP – Adult Treatment Panel ATP IIId’après les leçons d’HPS (Collins R, Lancet 2003)
Catégorie de risque Objectifs LDL Initiation TLC
Traitement médicamenteux
Très haut risque
DM CVD+
< 70 mg/dl
(+ traiter FRCV)
100 mg/dl 100 mg/dl
Haut risque : CHD ou équivalent (risque à 10 ans > 20%)
DM CVD- + 2 FRCV
< 100 mg/dl 130 mg/dl 130 mg/dl
Risque modéré
DM < 2 FRCV
DM (risque à 10 ans 10 - 20%)
< 130 mg/dl 130 mg/dl 160 mg/dl
Faible risque :
0 - 1 FRCV DM ?
< 160 mg/dl 160 mg/dl 190 mg/dl
Grundy SM, Circulation 2004
NCEP – Adult Treatment Panel ATP IIILes autres recommandations
Statine en première intention chez les patients à haut et très haut risque
Institution d’un traitement hypolipémiant doit permettre d’obtenir une réduction de 30 à 40% du taux de cholestérol LDL
Chez les personnes à haut risque et associant HDL bas ou TG élevés, l’adjonction de fibrates ou d’acide nicotinique (< 3 g/jour) à une statine est une option thérapeutique
Quand les TG 200 mg/dl, le cholestérol non HDL constitue un second objectif = LDL + 30 mg/dl Sujet à très haut risque objectif non-HDL-C < 100 mg/dl Sujet à haut risque objectif non HDL-C < 130 mg/dl
Grundy SM, Circulation 2004
Facteurs de risque
AFSSAPS, 2005
Age homme de 50 ans ou plus femme de 60 ans ou plus ou ménopausée
Antécédents familiaux de la maladie coronaire précoce IDM ou DC avant l’âge de 55 ans chez le père ou un parent
du 1er degré de sexe masculin IDM ou DC avant l’âge de 65 ans chez la mère ou un
parent du 1er degré de sexe féminin Tabagisme actuel ou arrêt < 3 ans Hypertension artérielle permanente ou traitée Diabète de type 2 traité ou non HDL-Cholestérol inférieur à 0,40 g/l
Facteur protecteur HDL-Cholestérol > à 0,60 g/l (1,5 mmol/l)
LDL-C : meilleur indicateur d’efficacité de la prévention CV
Patients à haut risque en prévention IIaire ou à risque équivalent
ATCD maladie coronaire avérée maladie vasculaire avérée : AVC ischémique, AOMI stade 2
Diabète type 2 sans ATCD vasculaire mais à haut risque CV : atteinte rénale : protéinurie > 300 mg/j ou Cl.Cr < 60 ml/min ou au moins 2 FdR CV
âge, ATCDts familiaux CHD précoce (< 55 ans (H) 65 ans (F)), HTA, HDL bas (< 40 mg/dl), microalbuminurie (> 30 mg/24 h)
Risque > 20 % de faire un événement CV à 10 ans équations de risque
AFSSAPS, 2005
Les diabétiques sont-ils tous à haut ou très haut risque cardiovasculaire ?
Vermont Diabetes Information System 704 patients évalués 650 retenus (92.3%) sur une valeur de LDL-C et
des TG < 400 mg/dl 29.4% DM à très haut risque CV 70.6% DM à haut risque
Pour les patients à haut risque (obj. < 70 mg/dl) Pas de changement = 15.7% Optimiser le traitement = 39.3% Associer deux traitements ou + = 18.9 à 26.2%
Kennedy AG, Diabetes Care 2005