Cas clinique-Colloque du jeudi-13.09.2012Service de diabétologie, endocrinologie,

nutrition et HTA

Bettina Köhler Ballan

Mme G. V. 08.12.1962

AnamnèsePatiente de 49 ans, retrouvée inconsciente par son époux à domicileMise en évidence d’une hypoglycémie (capillaire) à 1.2 mmol/l en ambulatoireReprise de conscience dans l’ambulance après substitution

ATCDsNarcolepsieHypothyroïdie substituée sans précision

MédicamentsEuthyrox, Modasomil, contraception orale

Complément d’anamnèseAbsence de toxine (médicaments ou autres)Traitée pour pneumonie 1-2 semaines auparavantHypoTA orthostatique occasionnellePerte d’appétit avec <1 repas/j depuis 3 mois et perte de poids ~4-5kg en 3 mois (~10% de son poids habituel)

Contexte actuel de stress/tension familialeSe décrit comme ralentie, sans motivation et fatiguée avec hypersomnie depuis plusieurs années (Dx narcolepsie en 2009).Absence d’idéation suicidaire« baby blues » +++ (perte de poids 20kg en 6 mois (10kg inférieure à son poids habituel), fatigue+++, difficulté à marcher) après naissance de son 2ème fils, allaitement impossible, mise sous CO après accouchement.

StatusTemp : 36.6 °C, TA : 100/60 mmHg, F card : 76 batt/min, SaO2 :100 % AA, 47.5kg pour 162cm (BMI 18.1)Reste non contributif

Mme G. V. 08.12.1962

Mme G. V. 08.12.1962

Autres axes hypophysaires : prolactine à 99 µg/l, axe thyréotrope: TSH 1.5 mUi/l, T4L 11.8 pomol/l, axe somatotrope avec IGF-1 < 25 µg/ll sous contraception orale, substitution thyroïdienne, contexte de malnutrition et stress

Mme G. V. 08.12.1962

IRM cérébrale de l’hypophyseAbsence de syndrome de masse supra-sellaireDéfaut de rehaussement et ↓taille de l’anté-hypophyse , notamment dans sa partie centrale ; pas de séquelle hémorragique visible, pouvant faire évoquer des antécédents récents d’apoplexie pituitaire

Mme G. V. 08.12.1962

Scanner abdominalAbsence de lésions au niveau des surrénalesSurrénales très fines

Mme G. V. 08.12.1962

Mme G. V. 08.12.1962

Conclusion :

Insuffisance corticotrope avec coma hypoglycémique non-diabétique

Questions :

A quels diagnostics dont-on penser face à une hypoglycémie non diabétique ?

Fréquence de l’hypoglycémie dans l’insuffisance corticotrope?

Quelles sont les étiologies d’une insuffisance corticotrope ? Et en particulier chez cette patiente?

Contre-régulation glycémique

Inhibition de sécrétiond’insuline endogène

Sécrétion de glucagon,adrénaline, hormonede croissance (GH)

Activation du SNA par hypothalamus via système sympathique et parasympathique

Symptômes neurogéniques

Symptômes neuroglycopéniques

<2.8 mmol/l : altération cognitive

<1.5 mmo/l: diminution état

conscience, convulsions et coma

Sécrétion d’ACTH et cortisol

Etiologie et classification des hypoglycémies

Patient malade/sous traitement

MédicamentsEthanolMaladie aiguë

Insuffisance hépatique, rénale et cardiaqueSepsis, malaria

Tumeur (BIG-IGF)Déficit hormonal

Cortisol (enfant et ↓GH)Glucagon (chez diabétique)

P. E. Cryer, Evaluation and Maangement of Adult Hypoglycemic Disorders, JCEM 2009Service FJ, Hypoglycemic Disorders, NEJM, 1995

Patient « en bonne santé »Hyperinsulinisme endogène

InsulinomePost chirurgie digestive haute (surtout bypass)(Anticorps anti-insuline)

(Congénital avec déficit canaux K+ ATP sensibles)

Hyperinsulinisme exogène

Approche lors de suspicion d’hypoglycémieou d’hypoglycémie symptomatique avérée

AA, status dirigé, bilan biologiquecomplet (i.e cortisol basal +/-test au

synacthen) et radiologique

Si pas de cause évidente

Dosage lors de glyc plas<2.8 mmol/l : c-peptide, insuline, corps cétoniques, ADO, Ac

anti-insulineTest de jeune en milieu hosp

Cause évidente : Médicaments

Pathologie aiguëEthanol

Insuffisance surrénalienneTumeur sécrétant BIG IGF2

S/p chirurgie bariatrique/gastrique

TTT cause sous jacente

Cortisol et contre-régulation glycémique

2.2

5.5

Déficit en cortisol : ↓ de 22% production hépatique de glucose, ↑ de 15%  utilisation de glucose périphérique , ↓ corps cétoniquesHypoglycémie ne répond pas au glucagon

De Feo,, American Journal of Physiology, 1989

Hypoglycémie dans l’insuffisance corticotrope

9 cas décrits depuis 1959 dont 4 cas décrits sur syndrome de Sheehan

Retrouve souvent une insuffisance en GH associée

2 cas retrouvé lors d’insuffisance surrénalienne primaire (1 enfant et1adulte)

Etiologies de l’insuffisance corticotrope

Arrêt corticothérapieTrauma crânienApoplexie macroadénomehypophysaireChirurgie hypophysaireTraitement chirurgical d’unemaladie de CushingSyndrome de SheehanHypophysiteAdénome hypophysaire, craniopharyngiome, autretumeur hypophysaireRadiothérapieSelle turcique videCause génétique

2 principales causes d’insuffisancecorticotrope pendant grossesse et post-partum

Svt présentation plus brutale selonl’étiologie cave les autres causes d’insuffisance corticotrope sontsouvent partielles (à bas bruit) et se “décompensent” lors de stress (infection, chirurgie)

Syndrome de Sheehan

Décrit pour la première fois en 1937 : nécrose de l’hypophyse dûe à unehypoTA sévère, svt avec hémorragie massive du post-partum

Prévalence : 1-2/10’000 femmes, plus fréquent?

Kelestimur, Pituitary 6 : 181-188,2003

Grossesse

↑ hypophyse

↑ Risque d’ ischémie

Syndrome de Sheehan(nécrose complète ou partielle)

HypoTA sévèrepéripartum

↓ taille selle

Syndrome de Sheehan

Rarement tableau de céphalées (apoplexie) et de panhypopituitarisme post accouchement immédiat

Svt symptômes mois/années après

AA : impossibilité d’allaitement dans le post-partum et aménorrhée secondaire

Panhypopituitarisme dans 60-80% des cas

Svt axe somatotrope touché en premier

Dejager, Journal of internal Medecine,1998, 244: 261-266

IRM à 6 jours

Dejager, Journal of internal Medecine,1998, 244: 261-266

IRM à 20 jours → atrophie IRM à 2 ans → selle vide

Otsuka, Endocrine Journal 1998, 45, 451-458

Etude rétrospective de 6 cas de syndrome de Sheehan

Intervalle entre accouchement et diagnostic entre 3 et 32 ans

Impossibilité d’allaitement 100%

Symptômes d’insuffisance corticotrope apparus entre 5 et 33 ans post partum

40% panhypopituitarisme et 60% insuffisance de tous les axes sauf gonadotrope

Selle vide chez 80%

Hypophysite lymphocytaire

EpidémiologieF/H 5/1, rare (incidence 1 caspour 9 mio) maisprobablement sous-estimé>50% cas : 3ème trimestre/1 année post-partum

PathogenèseInconnue, infiltratlymphoplasmocytaireAssocié dans 30% cas autremaladie autoimmune

Molitch, Hormone Research,2007 ;68 : 145-150Beressi, Ann Med Intern 1999;150 :327-341

DiagnosticAnamnèse

Grossesse et post-partum, absence d’hypoTA pt accouchement, svtimpossibilité allaitement et non retour des règles, asthénie, céphalées

Bilan biologiqueInsuffisances corticotrope et thyréotrope précoces contrairement à macroadénomeInstallation parfois assez rapide de l’insuffisance hypophysaireInsuffisance hypophysaire dysproportionnée par rapport à la taille de la lésion

IRM hypophysaireBiopsie à discuter si : pas de distinction entre macroadénome/autre tumeur et/ousymptômes visuels en aggravation

Saiwai, Neuroradiology 1998, 40 : 114-120

CT et IRM hypophysaire lors d’une hypophysite

Diagnostic différentielSyndrome de Sheehan Hypophysite

lymphocytaire

Hémorragie post partum + -

Impossibilité d’allaitement + +/-

Restauration fonctionhypophysaire

+ +

Hyperprolactinémie - (rare) +

Radiologie Selle vide, rarementnormal, hypophyse élargie(rare)

hypophyse élargie et tigeépaissie, selle vide (rare, tardif)

Maladie autoimmune associée

- +

Diabète insipide Très rare Rare

Apoplexie + ?

Mme G. V. 08.12.1962….Evolution rapidement favorable avec ↓ hydrocortisone à 10mg/j avec absence d’hypersomnie

Correction spontanée de l’anémie

Complément AA : pas de céphalées post‐partum, césarienne en urgence 

Axes hypophysaires  : Gonadotrope : non retour de règles après arrêt CO, bilan montre FSH et LH haute → probable ménopauseThyréotrope : substituée;  en 2005 anti‐TPO nég, TSH 8 mUi/l et T4L 7.8 pmol/l → hypothyroïdie mixte ou centrale avec TSH inactive décrite dans le syndrome de SheehanSomatrope : déficient, pas de substitution (absence de symptômes)Persistance d’une prolactine modérément élevée (lésion tige ou compression tige par LCR dans selle vide?)

Oliveira and all, Investigating the Paradox of Hypothyroidism and increased TSH in Sheehan, JCEM, 2000

Mme G. V. 08.12.1962….

Diagnostic retenu 

Décompensation aiguë, dans le contexte d’un stress (au décours d’une pneumonie), d’une insuffisance corticotropepartielle sur probable hypophysite du post‐partum (DD : syndrome de Sheehan) avec insuffisance somatotrope et probablement thyréotrope 

Conclusion

L’insuffisance surrénalienne fait partie du bilan étiologique des hypoglycémies non-diabétiques

L’insuffisance corticotrope peut être partielle et se décompenser lors d’un stress (infection, chirurgie)

Les causes d’insuffisance corticotrope du post-partum sont le syndrome de Sheehan et l’hypophysite et sont à recherchermême à distance de l’accouchement

Insuffisance surrénalienne Insuffisance corticotrope

Fatigue, dépression, nausées, vomissements, hypoglycémie, anémie normocytaire modérée, hyperlymphocytose, hyperéosinophiliehypoTA, orthostatisme

Troubles ioniques HyperkaliémieHyponatrémie (perte de sel)

NormokaliémieHyponatrémie (par dilution, SIADH)

Acidose métabolique à trou anionique normal

Peau et muqueuse Hyperpigmentation Pâleur

Maladies ou symptômesassociés

Pathologie autoimmune associée, TBC, anticoagulation

Autre insuffisancehypophysaire, hyperprolactinémieCéphalées, troubles visuels

Cortisol basal< 100nmol/l, cortisol post synacthen<500nmol/l ACTH hauteRénine haute et aldostéronebasse

Cortisol basal< 100nmol/l, cortisol post synacthen<500nmol/l ACTH basse ou normale(Si insuffisance partielle : test d’hypoglycémie provoquéeou methyrapone)

Déficit en aldostérone

ACTH +++: stimulation récepteurs 1 mélanocytes