Dr Alain Sibille Gastro-entérologie Grand Hôpital de Charleroi Sites Notre-Dame et Reine Fabiola

Les sondes d’alimentation :endoscopiques et autres.

techniques de pose, indications, contre-indications, complications,

comment choisir ?

Dr Alain SibilleGastro-entérologie

Grand Hôpital de CharleroiSites Notre-Dame et Reine Fabiola

Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 2

L’arsenalL’arsenalL’arsenalL’arsenal

• Sonde naso-gastrique• Sonde naso-jéjunale• Gastrostomie endoscopique percutanée

– « pull »– « introducer »– « button »

• Gastrostomie chirurgicale• Gastro-jéjunostomie endoscopique percutanée• Jéjunostomie directe endoscopique percutanée• Jéjunostomie chirurgicale

Les techniquesLes techniques

– Le plus souvent « microsonde » 5-8 Fr, poly-urethane ou silicone (éviter PVC)

– Mise en place au lit du patient par médecin ou infirmière

– Repère sur la sonde (sternum-oreille-nez)– Patient assis– Faire avaler un peu d’eau– Vérifier position : pH<5 (sauf IPP !)

Sonde naso-gastrique

Sonde naso-jéjunale

– Mise en place « à l’aveugle », • +/- prokinétiques (métoclopramide,

érythromycine)• +/- RX

– Mise en place endoscopique : • +/- fil guide

– Contrôle RX

Gastrostomies endoscopiques percutanées

– « Pull » technique (et « push » technique)

• la plus utilisée et la plus fiable

Repérage au doigt

Récupération du double fil

La sonde est attachée au double fil

La sonde est tractéeà travers la paroi abdominale

La « push technique »= idem, mais la sonde est poussée sur le

fil guideIntroducer technique (parfois appelée « push »)

• sonde introduite par la peau• ailettes ou ballon• avantages théoriques

évite contamination par la bouche (?)utile si sténoseà utiliser si cancer ORL ou oesophagien

• inconvénients+ de complications (dislocation, retrait)

« Introducer method »

Stomach wall

Adominal wall

Gastropexy sutures

« Freka Pexact » de Fresenius

« Button »

• =sonde très courte, au ras de la peau• avantage

–esthétique–moins de prise pour le patient

• inconvénients–plus de complications :–enfouissement, dislocation, péritonites,–migration

« Button »

Trajet fistuleux, fragile.

Éviter que la collerette ne s’appuie sur la muqueuse,en lui imprimant un mouvement de va-et-vient, quotidien, terminé en repoussant un peu la sonde dans l’estomac

Ne jamais comprimer la paroi entre la collerette interne et le frein externe

péritoine

Précautions après GEP

Différents types de collerettes

Gastrostomie radiologique– Contrôle échographique ou fluoroscopique– Plus hasardeux– Percutanée stricte

Gastrostomies chirurgicales– Multiples techniques– Rares actuellement

Gastro-jéjunostomie endoscopique percutanée

Jéjunostomie endoscopique percutanée « directe »

Jéjunostomie chirurgicale

Indications

Contre-indications

Complications Précautions

Indications

Contre-indications

Complications Précautions

Sonde naso-gastrique• Indications :

– Si nutrition envisagée pour 4-6 semaines– dans l’attente d’une autre technique

• Complications– reflux gastro-oesophagien– oesophagite– Pneumopathies d ’aspiration– sinusites– epistaxis– obstruction de la sonde– déplacement de la sonde– difficultés de rééducation de la déglutition

• Contre-indications– obstacle nasal, pharyngé, oesophagien– trauma facial– impossibilité de mise en place

• Précautions et soins– soins de bouche quotidiens– vérification quotidienne de la position de

la sonde– vérification RX au besoin (toux, fièvre)

– Littérature :Park RHR. BMJ 1992;304:1406-9

• Etude randomisée SNG vs GEP

• 40 p, dysphagie neurologique

• suivi moyen 28 joursSNGGEP

patients 20 20

décès 1 1

échec 2 0

migration (3x) 12 0

migration 2x ou occlusion 2 0

refus de continuer 2 0

total échecs 18 0

Park RHR. (suite)

SNGGEP

durée moyenne 5,2 j 28 j

autres complications 0 3

alimentation reçue 55 % 93 %

gain pondéral à J 7 0,6 kg 1,4 kg

– Norton B. BMJ 1996;312:13-6• étude randomisée SNG vs GEP• 30 patients avec dysphagie sur AVC

SNGGEP

patients 14 16

mortalité à 6 sem 8 2

alimentation totalement reçue 4 16

% alimentation reçue/prescrite 78% 100%

variation du taux d'albumine -9 g/l +3 g/l

échecs 3 0

sortie d'hôpital à 6 sem. 0 6

• Indications

– RGO, gastroparésie– Si le patient doit rester à plat– Pancréatites aiguës sévères

Sonde naso-jéjunale

• Littérature– Intérêt chez les grands brûlés après échec

SNG car stase• Sefton EJ, Burns 2002;28:386-90

– Diminution du résidu gastrique chez patients de USI

• Davies AR, Crit Care Med 2002;30:586-90

– Moins de complications GE à l’USI• Montejo JC, Crit Care Med 2002;30:796-800

– Pancréatite aiguë sévère • Marik P. BMJ 2004;12:328.

– Avantage (infections, chirurgie, durée d’hospitalisation) d’une nutrition entérale vs parentérale

– Dans les 6 articles revus, nutrition par sonde nasojéjunale.

MAIS• Pas d’étude EN vs pas d’alimentation• Eatock FC. Am J Gastroenterol 2005;100:440-1.

– Pancréatite aiguë sévère– 27 NG vs 22 NJ– Mortalité 24,5 % (5 NG et 7 NJ)

• Précautions– alimentation par pompe– bien rincer après médicaments

• Avantages– drainage gastrique et alimentation jéj.– utilisable si contre-indication GJEP– mise en place relativement aisée– pas de fluoroscopie

• Inconvénients– mise en place plus aléatoire que GJEP– complications des sondes naso-gastriques de

gros calibre– sonde jéjunale de fin calibre

• Contre-indication principale• trauma facial

Gastrostomie endoscopique

• Indications– Si nutrition nécessaire > 3-6 semaines– Alimentation oro-pharyngée impossible ou

insuffisante • troubles de déglutition (neuro, cancéro)• Obstacles franchissables (néos ORL ou oesoph,

compressions, Rxth, trauma face)• Soins intensifs (respirateur)• Anorexie, apport nutritif supplémentaire (brûlés,

Crohn,...)

• Retrait– endoscopique ou percutané– fermeture de la fistule en 24h, spontanément,

sans suture.

• Complications – mortalité : 0,7 % – complications majeures : 1 - 4 % :

• pneumonie d'aspiration• péritonite

• hémorragie• ischémie de la paroi• infection péristomale• fistule gastro-colique• migration, déplacement• sd de la collerette enfouie• Métastase de cancer

– complications mineures :4 - 13 %

• écoulement de liquide• érythème péristomal• granulome cutané

Le syndrome de la collerette enfouie

« buried bumper syndrome » :– complication potentiellement grave

= complication tardive

= migration progressive de la collerette interne antérieurement entre les parois gastrique et abdominale

– risque d ’abcès, de péritonite– Prévention : mobilisation quotidienne– Traitement : endoscopique, retrait de la sonde,

parfois chirurgical.

• Choix de la technique :

– « Pull » :

• La meilleure technique, la plus éprouvée

• Convient le plus souvent

• Pas dans les cancers ORL/œsophage !

Métastase de cancer ORL ou oesophagien au site de gastrostomie

– Littérature : • uniquement des « case reports »

• 47 cas décrits de 1989 à 2006

• Tous avec méthode « Pull »

• Plusieurs hypothèses physiopathologiques, mais le plus vraisemblable = « greffe » directe de cellules via la collerette interne

• Introducer– Regain d’intérêt pour cette méthode– Technique moins fiable– Améliorations récentes (Freka Pexact)– Indications:

• Cancer ORL/œsophage• Sténose ou œsophage à risque

(RXthérapie)• Button

– Intérêt esthétique– Utilisé surtout chez l’enfant

• Choix du moment de la pose

– Facteurs de risque de mortalité après GEP :• Âge >75 ans• Importance de la maladie sous-jacente • Diabète• Dénutrition !• Infection urinaire• Infection pulmonaire

– Paillaud, Gastroenterol Clin Biol 2002 :• 73 patients âgés (moyenne 83 ans)

• Abitbol V., Gastroenterol Clin Biol 2002 :

– 59 patients– GEP– Mortalité à 1mois : 25 %

– Infection pulmonaire dans les 7 jours précédents = facteur indépendant de mortalité

Abuksis G. Clin Nutr 2004;23:341-6

• Contre-indications

– troubles de coagulation, corticoïdes ++– ascite, drain ventriculo-péritonéal– Péritonite, drame abdominal– obésité, interposition d'organe– obstacle infranchissable supra-gastrique– démence avancée :

Démence avancée

Finucane TE. JAMA 1999;282:1365-1370.– Revue de littérature– GEP chez patients déments avancés– Aucune étude n’apporte la preuve d’un

avantage

Sanders DS, Am J Gastroenterol 2000;95:1472-5

- Royaume Uni; cohorte de 361 patients, rétrospectif.

- GEP chez patients déments :

mortalité : 54% à 1 mois, 90% à 1 an

Meier DE. Arch Intern Med 2001;161:594-599.– Analyse Rétrospective de données récoltées – 99 patients déments hospitalisés– Survie médiane 175 jours– Pas de différence de survie si GEP ou non

Murphy LM, Arch Intern Med 2003;163:1351-3- comparaison suivi patients déments ayant accepté GEP (23) vs ceux qui ont refusé (18)- Pas de différence de survie

Questions controversées ou récentes en GEP

• faut-il serrer collerette/fixateur externe les 3 premiers jours, ou non ?

– Classiquement , oui – Pour « colmater » et faire adhérer la paroi

gastrique et la paroi abdominale, espérant réduire ainsi le risque de péritonite

• Chung RS , 1990Comparaison « historique »

« non traction » « traction »

67 p 48p

Fuites 1 3Cellulites 0 3Fasciites 0 2Myosite 0 1Extrusion PEG 0 2Hémorragie 0 2Décès 1 2

• L’antibioprophylaxie– Littérature : OUI– MAIS biais probables :

• Confusion d’intérêt avec firmes pharma ?• Technique du serrage

• L’ indication, chez la personne âgée– Difficile;– Pas en cas de démence avancée;– Meilleur pronostic si trouble de déglutition

d’origine vasculaire ou dégénérative

Gastrostomie chirurgicale– ?

Gastrostomie radiologique

– Si vraiment le passage endoscopique est impossible …

Gastro-jéjunostomie endoscopique / (jéjunostomie

directe)

• Indications– Nutrition de longue durée , avec :

• Risque de RGO• Gastroparésie sévère• En l’absence de drame abdominal

• Intérêt– permettre alimentation entérale malgré mauvaise

vidange gastrique ou reflux gastro-oesophagien– permet l'aspiration continue simultanée de

l'estomac– Soins Intensifs :

• polytraumatisés; traumas craniens• ventilation artificielle• trauma facial

– Gériatrie, neurologie, médecine :• idem que pour GEP, mais avec gastroparésie ou reflux

gastro-oesophagien

• Contre-indications• celles des GEP :

– ascite, troubles coagulation, interposition d'organe, (obésité, DVP)

• drames/traumas abdominaux• pancréatite aiguë

• Soins et précautions– RX abdomen après mise en place– 2 orifices

• drainage : sac en décharge• nutrition : à commencer si RX OK

– pansement stérile pendant 7-10 j– mobilisation de la sonde tous les jours– alimentation par pompe– bien rincer après médicaments

• Complications– difficultés de mise en place (boucles du fil-guide

ou de la sonde, retrait de la sonde avec l'endoscope)

– déplacement de la sonde jéjunale plus tard (retour dans l'estomac)

– occlusion de la sonde jéjunale– complications de la GEP

Jéjunostomie chirurgicale

• Indication principale

- À l’occasion d’une autre chirurgie abdominale- Si les autres méthodes sont non réalisables

Conclusions

• Choix de la méthode dépend de nombreux paramètres

• Connaître avantages, inconvénients, risques de chaque méthode

• Pas de « recette »

• Quelques « highlights » :

• SNG : – le plus souvent en première intention– Dans l’attente d’une GEP

• GEP :– Choisir le bon moment – Pas de « pull »GEP si cancer ORL/oesoph.

• SNJ/GJEP :– Si gastroparésie, RGO– SNJ si pancréatite sévère (quid SNG ?)

• Jéjunostomie chirurgicale– Si chirurgie

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