Douleur Thoracique et Péricarde

Dr ChristiaensCardiologieCHU Poitiers

Module A Octobre 2009

www.coeurplus

Cas n°1

Un homme de 48 ans est hospitalisé pour douleur thoracique rétrosternale fluctuante évoluant depuis 8 heures, sans irradiation dorsale ou cervicale, survenue au repos. Notion d’épisode grippal 3 semaines auparavant. Contexte d’hypercholestérolémie traitée par statine. Dyspnée stade 1, pas de palpitations. Pouls périphériques perçus aux 4 membres. TA 11/7 aux deux bras. Température : 37°6C.

Question 1 : Que vous évoque la douleur du patient et pourquoi ?Que recherchez vous à l’auscultation cardiaque ?

Réponse cas n°1 Question n°1

Que vous évoque la douleur du patient et pourquoi ?Douleur d’origine péricardique / localisation

rétrosternale et précordiale, la survenue au repos, le caractère fluctuant et la durée.

Que recherchez vous à l’auscultation cardiaque ?Un frottement péricardique, précoce, fugace,

précordial, persistant en apnée, augmenté en inspiration, rude, rapeux, systolo-diastolique. Présent dans 50% des cas, son absence ne remet pas en cause le diagnostique.

Arguments sémiologiques en faveur d’une douleur d’infarctus du myocarde

Arguments sémiologiques en faveur d’une douleur d’infarctus du myocarde Début brutal à l’effort ou au repos Douleur thoracique antérieure +/- irradiation

vers le maxillaire inférieur et le membre supérieur gauche

douleur constrictive, en barre + de 30 minutes, non calmée par l’arrêt de

l’effort Non modifiée par la palpation ou la

respiration

Cas n° 1Question 2 :Tracé ECG à l’admission. Quelle interprétation en faites vous ?

Réponses cas n° 1 Question n°2

Rythme sinusal Sus-décalage de ST concave vers le

haut sans signe de miroir, plus net en D1D2VLV4V5V6

Sous-décalage du segment PR en D2 Absence d’onde Q

ECG et Péricardite

stade 1 (<24h), stade de sus-décalage du ST concave vers le haut

stade 2 (<48h), retour à la ligne isoélectrique avec aplatissement de l’ondeT

stade 3 (<7j), onde T négative de type ischémique dans toutes les dérivations avec segment ST isoélectrique.

stade 4 (<2mois), retour à la normale des ondes T, qui se voit en quelques semaines au cours du mois suivant l’épisode initial.

Ces anomalies sont concordantes dans toutes les dérivations sans image en miroir.

il existe parfois un microvoltage des QRS et/ou un sous décalage du segment PQ, inconstant mais évocateur surtout bien visible dans les dérivations inférieures.

ECG et péricardite: stade 1

ECG et péricardite: stade 1

ECG et péricardite: stade 3

Cas n° 1

Question n° 3 :Dans un but diagnostique, quel test thérapeutique rapide pouvez vous faire ?

Réponses cas n°1 Question n°3

Test à la Trinitrine.

Arguments cliniques de péricardite

Séméiologie de la douleur : douleur prolongée, augmentée à l’inspiration, améliorée en anteflexion, non augmentée à la palpation.

Fébricule ou syndrome « grippal »plus ou moins récent, toux irritative.

Frottement péricardique. Examen clinique normal par ailleurs.

Anatomie

Péricarde: enveloppe autour du coeur

Cas n° 1

 Question n° 4 :Quel bilan biologique initial minimal demandez vous ? 

Réponse cas n°1 Question n°4

Bilan inflammatoire: CRP Bilan d’ischémie myocardique: troponine,

CPK, (myoglobine inutile )

Enzymes cardiaques et Péricardite

Bilan de péricardite

Bilan biologique de Péricardite :

NFS plaquettes, urée, créatinine, VS, CRP, recherche de protéinurie, CPK, Troponine, TSH, facteurs anti-nucléaires, Latex et Waaler-Rose, 2 hémocultures, recherche de mycobactéries dans expectorations, IDR 10u, sérologies (HIV, toxoplasmose, brucellose, mycoplasme, coxsackie A et B, échovirus, adénovirus, rougeole, oreillons, MNI, cytomégalovirus …)

Cas n° 1

 Question n° 5Citez deux examen d’imagerie que vous allez demander en urgence 

Cas n° 1

 Question n° 5Citez deux examen d’imagerie que vous allez demander en urgence 

Réponse cas n°1 Question n°5

Radiographie de thorax Echographie cardiaque trans-thoracique

Cas n°1

Question n° 6

Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

Réponse cas n°1 Question n° 6

Péricardite idiopathique ou péricardite aiguë

bénigne

Cas n°1

Question n° 7

Quel traitement préconisez vous ?

Réponse cas n°1 Question n°7

Traitement :repos (jusqu’à disparition des douleurs et du fébricule)anti-inflammatoires (aspirine 3g IV ou per os jusqu’à arrêt des douleurs puis 1g/j au moins 3 semaines et au moins jusqu’à disparition du syndrome inflammatoire)

Bilan inflammatoire (CRP) dans 2 à 3 semaines

Traitement anti-inflammatoire / Péricardite

       aspirine : 1 à 3 grammes /j IV puis per os pendant 1 mois (normalisation du tableau clinique et du syndrome inflammatoire) +/- protection gastrique

       si forme hyper algique mal contrôlée par aspirine : kétoprofene (Profenid*) 100 à 300 mg/j en perfusion IV lente puis relais per os 100 à 200 mg/j

       si allergie à l’aspirine : indométacine (Indocid*) 150 mg /j

si forme récidivante ou rebelle : colchicine 1 à 2 mg/j

Cas n°1

Question n° 8

Quel est le risque évolutif ?

Réponse cas n°1 Question n°8

risque évolutif : récidive

D’autant plus fréquent que le traitement initial est mal réalisé

Péricardite Aiguë

Définition:– Inflammation du péricarde avec ou sans

épanchement péricardique – Le plus souvent péricardite aiguë

idiopathique

Péricardite Aiguë. Points essentiels

Fréquent chez le jeune adulte Triade: Douleur avec sémiologie évocatrice +

fébricule + ECG évocateur Frottement péricardique spécifique

(inconstant) Écho: épanchement péricardique (inconstant) Bénin mais récidivant si mal soigné Efficacité de l ’aspirine Étiologie souvent difficile à préciser A différencier des douleurs angineuses,

dissection aortique, embolie pulmonaire …

Signes cliniques de Péricardite aiguë(5% des urgences douleurs thoraciques)

ECG, Echo cardiaque trans-thoracique (ETT), bilan bioIRM si enzymes cardiaquesaugmentés (myopéricardite)

AINS

Pas d’amélioration ou récidivesou mauvaise tolérance

AINSColchicineBilan étiologique ++

ETT

Epanchement important avec ou sans tamponnade

Péricardite constrictiveETTIRM, ScannerKT droit

ChirurgieDrainage péricardiquePercutané ou chirurgical

Cas n°2

Madame Sou…. 48 ans, infirmière en pneumologie est adressée par son Médecin traitant pour une dyspnée stade 1 à 2 évoluant depuis 2 mois avec toux et oedèmes pré-malléolaires bilatéraux. Notion de fébricule vespéral et d’amaigrissement de 5 kg en 2 mois.

Réponses cas n°2

 Question 1: arguments cliniques en faveur d’une péricardite ?

Réponses cas n°2

 Question 1: arguments cliniques en faveur d’une péricardite ?

dyspnée, toux, OMI, fébricule

Réponses cas n°2

 Question 2: examens complémentaires à demander ?

Réponses cas n°2

 Question 2: examens complémentaires à demander ?

IDR 10u, tubages gastriques avec recherche de BK, radio de thorax, échographie cardiaque transthoracique

Réponses cas n°2

Question 3: que peut vous apporter une échographie cardiaque dans ce cas ?

Réponses cas n°2

Question 3: que peut vous apporter une échographie cardiaque dans ce cas ?

épanchement péricardique plus ou moins abondant

Réponses cas n°2

Question 4: quelle étiologie doit être recherchée en premier lieu ?

Réponses cas n°2

Question 4: quelle étiologie doit être recherchée en premier lieu ?

Péricardite tuberculeuse

Cas n°2

Question n°5: Son tracé ECG est le suivant. Interprétation.

Réponses Cas N°2

Question 5:

microvoltage

Cas n° 2

Question n° 6: en quelques jours apparaissent une dyspnée stade 3

avec orthopnée et turgescence jugulaire : quel diagnostic évoquez vous ? quel examen complémentaire demandez-vous en urgence et quel traitement doit être effectué en urgence ?

Réponses Cas N°2

Question 6:

tamponnade cardiaque

échographie cardiaque en urgence

évacuation par drainage +/- biopsie et péricardectomie

ECG et épanchement péricardique: microvoltage

Cardiomégalie

Cardiomégalie se majorant sur des clichés successifs

Aspect en « carafe »

Double contour

Radio de Thorax / épanchement péricardique

Échographie cardiaque et épanchement péricardiqueMode bidimensionnel (2D)

Échographie cardiaque et épanchement péricardique

Mode TM (temps-mouvement)

Épanchement d’environ 300cc

Traitement spécifique péricardite et tuberculose

a.    pyrazinamide (Pirilène*) 30 mg/kg/jb.    isionazide (Rimifon*) 5 mg/kg/jc.    éthambutol (Dexambutol*) 20 mg/kg/jd.    rifampicine (Rifadine*) 10 mg/kg/j

traitement quadruple pendant 2 mois puis bithérapie (isionazide + rifampicine) pendant 4 mois (à adapter suivant antibiogramme et évolution)

Corticothérapie discutée

Cas clinique n°3

Monsieur X…, 45 ans, sans antécédent en dehors d’une hospitalisation pour infarctus antérieur en rapport avec une thrombose de l’interventriculaire antérieure. L’évolution est simple après désobstruction de la coronaire et mise en place d’un stent, avec une séquelle à type d’akinésie antéro-apicale. Il est ré-hospitalisé 20 jours plus tard pour douleur thoracique antérieure sans irradiation d’apparition progressive évoluant depuis 12 heures. Question 1 :

arguments cliniques et paracliniques à rechercher, permettant de distinguer une récidive d’angor et une atteinte péricardique ? 

Cas n° 3 / Réponse

Question 1

modulation de la douleur thoracique par la respirationfrottement péricardiqueFébriculesyndrome inflammatoireanomalies ECG stables / ECG de référence

Cas clinique n°3

 

Question 2 :les examens sont en faveur d’une atteinte péricardique, quel est votre diagnostic ?

Cas n° 3 / Réponse

Question 2

Syndrome de Dressler

Péricardite et Rhumatisme Articulaire Aigu

5 à 10% des RAA Sèche ou faible épanchement Enfant ou adulte jeune +/- atteinte myocarde et valves Signes évocateurs: arthralgies, souffle de

valvulopathie, nodules de Meynet ASLO et antistreptokinase augmentées Aspirine efficace Risque de récidive mais pas de péricardite

constrictive

Péricardite Virale

Interprétez cet ECG (homme 34 ans, précordialgies depuis 6h)

sus-décalage du segment ST sans miroir sous-décalage du segment PQ bien visible en D2, D3, VF Tracé de péricardite aiguë stade 1

Principales étiologies des Péricardites et épanchements

Idiopathique

InfectieusesVirales (enterovirus, adenovirus, coxsackies, influenza, HIV …)BactériennesTuberculoseMycotique

Parasitaire

Mies Auto-immunesMie rhumatoïde, RAA, LEDSclérodermie, PAN, SPA …

Pathologies associéesIDM, Dissection aorte, EPMyocardite, insuff cdq, Dressler, Post op, post KT,Pancréatite aiguë, …

TraumatiquesDirectes indirectes

MétaboliquesInsuffisance rénale

NéoplasiquesPrimairesMésothéliomesarcome

SecondairesCarcinomeLymphomeCarcinoïde …

Post Radiothérapie

Péricardites Constrictives (points importants)

Diagnostic à évoquer devant une insuffisance cardiaque droite

Causes les plus fréquentes:antécédent de chirurgie cardiaqueirradiation médiastinalesans cause évidentetuberculose

Rôle +++ de l’ETT avec Doppler (variations des flux de remplissage ventriculaires en fonction de la respiration)Scanner pour quantifier les calcifications péricardiquesKT droit pour rechercher une adiastolieIRM pour analyser le retentissement sur les cavités cardiaques

Meilleur traitement: chirurgie de décortication péricardique

Echographie et épanchement péricardique

Echo 2DCollapsus OD: diastolique, précoce, 30% des épanchements, non spécifique de gravité, inversion de la convexité de la paroi libre de l’ODCollapsus VD: proto-méso diastolique, incidence parasternale petit axe au niveau de l’infundibulumPerte du collapsus inspiratoire de la VCI: sensible mais non spécifique de gravité

Echo-DopplerÉtude des variations de vélocité maximale des flux de remplissage et d’éjection VD et VG

Signes de mauvaise tolérance:Augmentation (+ 40%) des flux pulmonaires et tricuspide en inspirationDiminution (- 30%) du flux mitral et du flux sous aortique en inspirationInversion du rapport E/A mitral et tricuspide en inspiration

Critères de constriction péricardique

SC: insuffisance cardiaque droite

Echo-DopplerFlux mitral de type restrictif: E mitral +++, A mitrale petite, E/A > 2.5, temps de décélération de E court (valeur diagnostique faible si FEVG conservée)Flux veineux pulmonaire: onde S diminuée, onde A reverse augmentée et prolongée (durée de A pulmonaire > A mitrale): signe d’augmentation des pressions gauches mais non spécifiques d’adiastolieFlux tricuspide: de type restrictif (valeur diagnostique faible)Flux de VCI: même variation que flux veine pulmonaireFlux d’insuffisance pulmonaire (++): pente de décélération très raide, précoce avec annulation du flux avant l’onde P de l’ECG (bon signe en faveur d’une adiastolie)Variations respiratoires (++) (idem à la tamponnade), permet le diagnostic différentiel avec les cardiopathies restrictives (variations respiratoires < 15%)Doppler tissulaire: vélocité de E à l’anneau > 8 cm/s (bon signe si FEVG correcte)