DOSSIER 9

PLAIES

CONFERENCE ORTHOPEDIE TRAUMATOLOGIE

AUMAR A

INTRODUCTION

• Pathologie quotidienne• 1/3 des accidents du travail.• Bris de verre++.• Plaies négligées des éléments nobles de la main: morbidité élevée.• Progrès thérapeutiques: services spécialisés dans les "urgences SOS main"

ETIOLOGIES

*Accidents du travail+++: -Traumatismes complexes. -Menuisiers, Mécaniciens, Boulangers et les travailleurs sur machine.

*Accidents domestiques: - plaies souvent plus simples ( section nette par bris de verre ou par instruments tranchants). - Certaines fêtes telle que: l’Aïd El Kébir

* Accidents de la voie publique: traumatismes à composantes multiples intéressants plusieurs éléments.

* La main après la vitre: entité particulière observée chez des personnes stressées.

* Tentatives d’autolyse (suicide).

Palmaire distale

Thénarienne

Hypothénarienne

Palmaire moyenne

Dorsale

Commissurale

Unités fonctionnelles

Unités fonctionnelles digitales

Unités plastiques

LES PLAIES CUTANEES PURES 

* Il faut explorer toutes les plaies de la main * Éviter d’avoir des plaies longitudinales traversant les plis de flexion.

LES PLAIES CUTANEES PURES 

* Trois types de plaies :

- Plaies nettes: à suturer après parage et exploration chirurgicale.- Plaies contuses: avec des berges dévitalisées et décollement cutané.- Pertes de substances cutanées: exposent parfois des éléments nobles et nécessitent des couvertures par des gestes de chirurgie plastique à type de lambeaux ou des greffes cutanées.

Plaie nette Plaie contuse

Perte de substance cutanée

LES PLAIES DES FLECHISSEURS 

LA VASCULARISATION DES TENDONS FLECHISSEURS

*Elle est pauvre au niveau des chaînes digitales les vinculae

Au poignet et de la paume de la main: le mésotendon (lame porte vaisseaux).

LES PLAIES DES FLECHISSEURS 

LA CICATRISATION DES TENDONS FLECHISSEURS

Tendon fléchisseur sectionné:

« JE COLLE OU JE MEURS »

•Le cal fibreux est obtenu en trois à six semaines. •Continuité histologique normale du tendon en trois mois.

LES PLAIES DES FLECHISSEURS  CLINIQUE

-Section d’un tendon fléchisseur impossibilité ou la diminution de la flexion active d’un doigt.

*Le fléchisseur commun profond (FCP): fléchit l’IPD*Le fléchisseur commun superficiel (FCS): fléchit l’IPP *La flexion métacarpo-phalangienne (MP) se produit par effet indirect de retour des deux fléchisseurs.

LES PLAIES DES FLECHISSEURS 

REPARATION* Réparation en urgence avec :- Chirurgie atraumatique: utilisant les instruments fins et des instruments grossissants (microscope ou lunette).- Suture tendineuse par un point de "Kessler modifié" complété par un surjet épi tendineux .- Mobilisation précoce assistée de la suture.- Diminution de la tension au niveau de la suture par la posture en légère flexion du poignet et des articulations métacarpo-phalangienne (attelle plâtrée) .

LES PLAIES DES EXTENSEURS 

RAPPEL ANATOMIQUE

LES PLAIES DES EXTENSEURS 

CLINIQUECLINIQUE

Une plaie du tendon ou du système extenseur d’un doigt se traduit par un déficit d’extension segmentaire plus ou moins complet.

CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE

* Au niveau de l’IPD : La lésion intéresse la bandelette terminale du système extenseur déformation en maillet et secondairement une déformation en col de cygne

Au niveau des chaînes digitales

maillet

col de cygne

LES PLAIES DES EXTENSEURS 

CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE

col de cygne

LES PLAIES DES EXTENSEURS 

maillet

CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE

* Au niveau de l’IPP :

-la lésion intéresse la bandelette médiane du système extenseur. flexion de l’IPP Secondairement : attitude en hyper-extension de l’IPD déformation en boutonnière

Au niveau des chaînes digitales

Boutonnière

LES PLAIES DES EXTENSEURS 

CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE

Boutonnière

LES PLAIES DES EXTENSEURS 

CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE

*Au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes : déficit d’extension métacarpo-phalangien.

Au niveau des chaînes digitales

LES PLAIES DES EXTENSEURS 

CLASSIFICATION ANATOMO-CHIRURGICALE

•Il y a un risque d’erreur de diagnostic en raison de la présence d’anastomoses inter-tendineuses. •Il s’agit d’une bonne zone du point de vue pronostic.

Au niveau du dos de la main

Au niveau du poignet •Les plaies sont souvent multiples.•Risque d’adhérence sous le rétinaculum dorsal.

LES PLAIES DES EXTENSEURS 

LES PLAIES NERVEUSES  RAPPEL HISTOLOGIQUE

LES PLAIES NERVEUSES 

PLAIES DU NERF MEDIAN

* Section du nerf médian: - Paralysie de l’opposition - Anesthésie de la majeure partie de la face palmaire de la main et des doigts (pouce, index, médius, et moitié radiale de l’annulaire).

PLAIES DU NERF CUBITAL

* Section du nerf cubital: - Paralysie des muscles intrinsèques de la main (impossibilité d’écarter et de rapprocher les doigts, griffe cubitale)

- Anesthésie du bord interne de la main et de l’auriculaire

LES PLAIES NERVEUSES 

PLAIES DU NERF RADIAL

* Section du nerf radial: Il n’est représenté au niveau de la main que par ses branches sensitives.

Sa section : anesthésie de la moitié radiale de la face dorsale de la main.

LES PLAIES NERVEUSES 

PLAIES NERVEUSES AU NIVEAU DE LA PAUME DE LA MAIN ET DES DOIGTS

* Paume de la main: Section d'un nerf sensitif pur : nerfs interdigitaux anesthésie des deux versants de commissure. * Doigt: Section de nerfs collatéraux digitaux anesthésie d’une hémi pulpe.

LES PLAIES NERVEUSES 

REPARATION

•Chirurgie spécialisée , sous microscope et utilisant les techniques de microchirurgie. Les sutures sont possibles jusqu’à un délai raisonnable de 24 à 36 h.• Bons résultats : 70 à 80 % en cas de suture réalisée correctement en utilisant la microchirurgie.• En cas d’absence de possibilités micro-chirurgicales et de réparation classiques, ils chutent à 60 %.

LES PLAIES NERVEUSES 

LES TRAUMATISMES COMPLEXES 

•Plusieurs lésions essentiellement des lésions squelettiques, nerveuses, vasculaires et tendineuses ( pronostic en général mauvais). • Doigt banque+++.

LES AMPUTATIONS DIGITALES

• Possibilité de replantation de segments digitaux ou de main• Amputations nettes.• Délai : 6 heures• Bonne conservation du segment amputé: dans un sac plastique et ensuite le sac est mis en contact de glaçons.

LES AMPUTATIONS DIGITALES

QUESTION n°1:

• Un patient de 30 ans consulte pour une déformation du médius avec flexum de l’IPP et hyper-extension de l’IPD faisant suite à une plaie négligée dorsale du doigt ?

1/Quel est ce type de déformation ?2/Quel est l’élément anatomique lésé ?

QUESTION n°1:

• Réponse:

1/Déformation en boutonnière

2/Section de la bandelette médiane de l’appareil extenseur

QUESTION n°2:• Un ouvrier droitier âgé de 20 ans consulte aux

urgences pour une plaie par meule à disque du poignet droit.

L’examen trouve :une plaie antéro-ulnaire du poignetUn saignement en jetUn signe de Froment positifUn déficit de flexion de l’auriculaire

1/Quels sont les éléments lésés ?2/Quelle est votre conduite à tenir ?

QUESTION n°2:• Réponse: 1/Artère cubitale Nerf cubital FCS, FCP de l'auriculaire 2/SAT, VAT Parage Exploration chirurgicale Suture vasculaire, tendineuse et nerveuse

QUESTION n°3:• Un patient consulte pour des séquelles d'une plaie

antérieure du poignet droit datant de 3 mois et suturée dans une infirmerie.

L'examen trouve :Anesthésie de la face palmaire du pouceDéficit de la flexion active de l'interphalangienne du

pouce

• Quel est votre diagnostic?

• Réponse :

Section négligée du nerf médian et du long fléchisseur propre du pouce.

QUESTION n°3:

QUESTION n°4:• Un patient se présente aux urgences avec une plaie en

regard du pli palmaire distal de la main droite par bris de verre.L’examen clinique révèle un déficit de l’enroulement de l’annulaire avec une hypoesthésie des hémipulpes ulnaire du médius et radiale de l’annulaire.

1/Quels sont les éléments anatomiques lésés ? 2/Quelle est votre conduite à tenir ?

• Réponse :1/Fléchisseur commun superficiel et fléchisseur

commun profond de l’annulaire Nerf interdigital du 3ème espace

2/SAT, VAT Parage Suture tendineuse et nerveuse

QUESTION n°4: