TRAUMATOLOGIE Généralités Dr François GIRAUD PH dorthopédie traumatologie CH de Roubaix.

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TRAUMATOLOGIE TRAUMATOLOGIE Généralités Généralités Dr François GIRAUD PH d’orthopédie traumatologie CH de Roubaix

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TRAUMATOLOGIETRAUMATOLOGIEGénéralitésGénéralités

Dr François GIRAUDPH d’orthopédie traumatologieCH de Roubaix

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I. INTRODUCTION

Distinction (virtuelle) Traumatologie / Orthopédie

La traumatologie est une spécialité fonctionnelle (non vitale)

BUT : récupérer une fonction normale avec le moins de séquelle possible

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I. INTRODUCTIONQuelques définitions

Contusion: choc avec atteinte des parties molles (enchymose,

brûlure cutanée, plaie +/- délabrante,…)

Hématome: collection sanguine (svt consécutif d’une contusion)

Plaie: ouverture cutanée

Luxation: dislocation d’une articulation

Fracture: rupture de continuité osseuse (possibilité de luxation / fracture)

clic

clic

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I. INTRODUCTION

pour luxation / fracture, 2 grands principes : REDUCTION IMMOBILISATION

RÉDUCTION : Soit déjà acquise (# non déplacées) Soit réduction orthopédique (manœuvres externes) Soit réduction sanglante

IMMOBILISATION : Orthopédique (attelles, plâtre,…) Chirurgicales ( ostéosynthèse)

De façon simplifiée, on oppose le ttt ortho & ttt chirurgical.

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II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:A. Les contentions souples:

1. Différents types :

DUJARIERS / MAYO-CLINIC: luxations, fractures non déplacées

ORTHESES: MI: attelles de FAG / ZIMMER Cheville: orthèse stabilisatrice

(ex: AIRCAST)

Anneaux de DELBET (clavicule)

attelles souples de ZIMMER

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2. Soins / Surveillance :

lutte contre la macération et vérifier la bonne utilisation (information au patient +++).

3. Mobilisation :

en fonction du traumatisme:- Fractures: NON- Entorses: 2 exemples (genou, cheville KINE +++)

4. Complication :

-Pb de compliance au ttt (coopération)

-Compression (si inadapté: épaules)

II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:A. Les contentions souples:

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II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:B. Plâtres & Résines

1. Différents types :

attelles: BAB

circulaire:

BAB, manchette, ABCruro pédieuxBotte Plâtréepelvipédieux

rem: différence entre résine et plâtre: rigidité Séchage

Plâtre qq min - 1h 48hRésine 15 min 4hrésine + légère, + solide, + résistante … notamment à l'eau mais….bcp + chère

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II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:B. Plâtres & Résines

2. Soins / Surveillance:

plâtre: attention à l’eau

surveillance des complications (éducation patient +++)

surélévation du membre

ttt préventif de la phlébite (HBPM) .

3. Mobilisation: Appuis interditrem sur plâtre de marche (talonnette)

Béquillage

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II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:B. Plâtres & Résines

4. Complicationsa)Vasculaires:Compression veineuseSdr de logeSdr de Volkman

b)Escarres / compression par l’oedemePoints de compression sous plâtre rembourrage +++

c)Complications thrombo-emboliques:phlébiteEP

DOGME:Toute douleur sous plâtre nécessite son ablation

pour examen

Sdr de Loge (Annexe 1)

Définition: augmentation de pression dans 1 ou plusieurs loges musculaires provoquant une ischémie musculaire et nerveuse

Physiopathologie: Pression dans loge > Pression de perfusion (arrêt échange vasculaire au sein des capillaire)Attention: P. perfusion est << PA

Signe cliniques et Csq:– attention pouls périph. Mauvais témoin– douleur, tension musculaire– douleur à la mobilisation passive– dysesthésie, perte mobilité– paralysie sentivo-motrice (trop tard)

Sdr de Loge (Annexe 1)

Diagnostic: mesure des pression dans les loges musculaires

TTT: aponévrotomies de décharge

Csq: nécrose nerveuse, musculaire avec rétraction tendineuse … sdr de Volkman ……. IRREVERSIBLE

Prévention +++++ surveillance ….. Haut risque médico égal.

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II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:B. Plâtres & Résines

4. Complications (suite)

d)Déplacements secondaires•D’où la nécessité d’un suivi régulier.

e)Complications musculaires et articulaires

amyotrophieEnraidissementSdr algoneurodystrophique (possible qq soit le ttt)

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II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions

1. Indications:Traction méthode thérapeutique (cotyle, humérus, enfant,…)

Traction d’attente au ttt chir (chir différée car semi-urgence, ou Pb cutané)

2. Les différentes tractions:T. trans osseuses :

trans-olécraniennestrans-condyliennetrans-tibialetrans-calcanéenne

T. collée : enfant, moins agressif, …

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II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions

Un exemple : la fracture du col fémoral

Dans quel cas met-on une traction ?

Pourquoi met-on une traction ?

- si attente avant intervention- Pour les pertrochanteriennes

-pour soulager-pour ménager le sciatique

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II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions

3. Mise en place, Matériel nécessaire:a) Matériel :

Lit à cadre orthopédique avec poulies, barres réglables, ficelleAttelle en U, JerseyEtrier de Kirchner ou de Decoulx, poidsMatelas anti escarres

b) Mise en place :Anesthésie localeMoteur ou vilbrequinBroche (diamètre différent selon le type de traction)Principe de la traction-suspension

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Traction trans calcanéenne

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II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions

3. Soins / Surveillance: a) Protéger les extrémités des broches

b) Vérifier que la traction soit bien efficace :Mbre dans l’axe, Poids dans le videFils coulissant ds poulies et ne frottant pas sur les bords du lit.

c) Surveillance et soins de broches +++ (lutte contre les infections locales)

Pansement quotidien avec désinfectantPropreté de l’appareilRechercher signes inflammatoires : douleur, rougeur, chaleur, écoulement,…

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II. II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions

3. Soins / Surveillance (suite): d) Lutte contre les escarres +++ NURSING +++D’autant plus que patient à mobilité réduite et durée de traction parfois longue.Zônes habituellesAttention aux contacts contre l’attelle ou l’étrier.

Attention au tendon d’Achille (pied dans le vide)

4. Mobilisation KINE +++ (différents segments de mbre)

5. Complication – infections sur broche– escarres (ttt long)

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II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse

définition: "synthèse de l'os" cad techniques permettant de fixer et de stabiliser les différents fragments d'une fracture à l'aide de différents matériaux (métalliques le plus svt).

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1. Différents types:a) à foyer fermé (:ttt percutané):

matériel introduit par une incision à distance du foyer de fracture.exemples: enclouage ou embrochage centromédullairePouteau-Colles (KAPANDJI)5ème Méta (FOUCHER)

b) à foyer ouvert: incision en regard du foyer.exemples: vis, plaques, cerclages, broches, vis ou clou-plaques

c) Aide à la consolidation: greffe osseuseautogreffe: différents types (crête iliaque, tibia, radius)allogreffe: tête de banque, os sec, substituts osseux.

II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse

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2. Soins et surveillances:TempératureCicatrice: pansement quotidien, orifice de broche (issue)

Surveillance de la peau: nécrose secondaire par décollement chirurgical ou

traumatisme (contusion traumatique)CSQ: ne jamais ouvrir une peau suspecte surveillance qq jours

Redon: quantité & cumul /jour - retiré à 48-72 h

Escarre+++Vascularisation : Pouls, TRC, Chaleur, Coloration cutanée

Rechercher une complication

II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse

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3. Mobilisation: Différente en fct ostéosynthèse consignes du chirurgienEn pratique,pas de contraintes sur les ostéosynthèse sauf enclouage centromédullaire.(et encore !)KINE: tjrs mobilisation passive des différents segments de mbre pour lutter contre l’amyotrophie.

Antalgie +++Ne jamais forcer: Kine tjrs selon le principe du “ travail dans le secteur de mobilité indolore ”.Après un temps de décharge +/- long, reprise de l’appui en fonction de la consolidation et par pallier de 10 kg

Notion de dynamisation (déverouillage)

II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse

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4. Complicationsa)Vasculaires:Compression veineuseSdr de logeSdr de Volkman

b)cutanées:Escarres:Points de compression sous plâtre rembourrage +++Nécrose cutanée mettant à nu le matériel d’ostéosynthèse.

c)Complications thrombo-emboliques:phlébite (attention si plâtre)EP

II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse

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4. Complications:d)Déplacements secondaires: D’où la nécessité d’un suivi régulier.

e)Complications musculaires et articulairesamyotrophieEnraidissementSdr algoneurodystrophique (possible qq soit le ttt)

f) infections:

orifices de broches (sur ttt percutané, fixateur externe) ou péri cicatricielle (sur matériel nécessitant son ablation)

II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse

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1. Indications:Fractures ouvertes CAUCHOIX >= 2Certains cas de fractures très complexes.En attendant un ttt plus "agressif" (fonction de l'état cutané).

2. Soins / surveillance:

•Soins sur orifice de fiche: soins QUOTIDIENS +++

– les 1er jours: pansement gras ou sec , lavage savon simple si propre ou antiseptique

– puis: si propre:savon et à l’air si suspect: antiseptique + pansement de protection.

– Les orifices doivent toujours être libre et non adhérentes

II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:B. Fixateur Externe

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3. Mobilisation:KinésithérapiePas d'appuis +++

4. Complications:

Sepsis sur broche +++ car ttt long

II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:B. Fixateur Externe

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1. Différents types:Plaie cutanée: fermeture et surtout vérifier absence de lésion sous jacenteHématome: évacuation si compressif ou souffrance cutanée (risque de nécrose)suture nerf¸artère (microchirurgie)suture tendineuseLambeau de couverture (pour les pertes de substances)Sepsis localisé (panaris, phlegmon, abcès,..?)

2. Soins / surveillance:Vascularisation +++: pouls, coloration, chaleur, tps de recoloration cutané lutte contre l'oedème (glace, mbre surélevé)Récupération sensitive ??: jamais immédiate lors d’une suture nerveuse (dégénérescence Wallérienne puis repousse 1 mm/jour)Lambeau: coloration +++

II. II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:C. Gestes sur les parties molles

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3. Mobilisation:svt contention par attelle / orthèse dynamique (Kleinert)Mobilisation KINE+++Education patient+++

4. Complications:Nécrose (vasculaire)Rupture secondaireEnraidissement (main)

III. III. TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:C. Gestes sur les parties molles

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1. Fonction:

-fracture ouverte / fermée

-du site

-du type (transversale, spiroïde, comminutive)

-du déplacement

-du délai de prise en charge

-de la peau

IV. IV. Indications / Contre indications:Indications / Contre indications:A. Indications:

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2. De façon générale:

On discute:fracture ouverte / ferméettt orthopédique / chirurgicalparfois intervention dans un 2ème temps (chir différée)

*Métaphyse, Epiphyse: vis, plaque, broche, lame-plaque*Diaphyse: enclouage centromédullaire

embrochage centromédullaire plaque

*Fracture ouverte: pas d’ostéosynthèse fixateur externe

IV. IV. Indications / Contre indications:Indications / Contre indications:A. Indications:

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pas de réelle contre-indication mais plutôt des non-indication

Pas d’ostéosynthèse si fracture ouverte: fixateur externe

Attention aux contusions cutanées: risque de nécrose secondaire attente

IV. IV. Indications / Contre indications:Indications / Contre indications:B. Contre indications:

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Infection (fracture ouverte): gangrène gazeuse, ostéite, ostéoarthrite

Nécrose cutanée

Hémorragie

Ischémie: plaie vasculaire peropératoire,

Sdr des loges (compression sous plâtre), Volkman

Thrombo-emboliques: phlébites, embolie pulmonaire

complications liées au décubitus: escarres (par défaut de Nursing, compression sous plâtre) infections broncho-pulmonaires constipation

V. Complications Générales en TraumatologieV. Complications Générales en Traumatologie::A. Complications précoces:

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Infection: ostéite, ostéoarthrite pseudarthrose septique

Déplacement secondaire

Pseudarthrose (non consolidation)

Algoneurodystrophie

Complications musculaires et articulaires (amyotrophie,

enraidissement)

V. Complications Générales en TraumatologieV. Complications Générales en Traumatologie::B. Complications tardives:

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Pour ttt des fractures, il faut toujours avoir à l'esprit quelques dogmes:

fracture ouverte / fermée (état de la peau)discuter ttt orthopédique / ttt chirurgicalnursing +++ (escarre)HBPM (Phlébite)+++

VI. CONCLUSION:VI. CONCLUSION: