TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

59
TRAUMATOLOGIE TRAUMATOLOGIE CRANIENNE CRANIENNE 2009 / 2010 Dr Gimbert, Neurochirurgie A, Pr Liguoro CHU BORDEAUX

description

TRAUMATOLOGIE CRANIENNE. 2009 / 2010 Dr Gimbert, Neurochirurgie A, Pr Liguoro CHU BORDEAUX. GENERALITES 1ère cause de mortalité avant 45 ans Mortalité dans les formes graves : 30-50% des polytraumatisés Problème de réinsertion socio-professionnelle Impact médico-économique. Résumé : - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

Page 1: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

TRAUMATOLOGIE TRAUMATOLOGIE CRANIENNECRANIENNE

2009 / 2010

Dr Gimbert, Neurochirurgie A, Pr Liguoro

CHU BORDEAUX

Page 2: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

GENERALITESGENERALITES

1ère cause de mortalité avant 45 ans1ère cause de mortalité avant 45 ans

Mortalité dans les formes graves : 30-50% des polytraumatisésMortalité dans les formes graves : 30-50% des polytraumatisés

Problème de réinsertion socio-professionnelleProblème de réinsertion socio-professionnelle

Impact médico-économiqueImpact médico-économique

Page 3: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

Résumé :

- La prise en charge urgente des fonctions vitales- L'examen systématisé du crâne et de la face pour dépister les complications justifiant une intervention chirurgicale urgente- La mise en place d'une surveillance régulière des fonctions vitales et de l'examen neurologique. La cotation répétée par l'échelle de Glasgow- Les indications urgentes du TDM crânien : altération de la conscience, crise comitiale, signes de localisation, toute apparition secondaire de signes, plaie crânio-cérébrale, embarrure…- Les signes d'engagement temporal- Les signes de l'hématome extra-dural ; la notion d'intervalle libre

Page 4: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

1.Examen clinique d’un traumatisé crânien (TC)

1.1. Interrogatoire

-Les circonstances du TC afin d’évaluer les mécanismes de décélération

-Les plaintes et leur évolution

-La notion d’un intervalle libre

-Les antécédents, traitements, toxiques

Page 5: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

1.2. Examen clinique

* Evaluer les grandes fonctions vitales :

- Hémodynamique, un choc hypovolémique (rechercher surtout des lésions viscérales thoraciques, abdominales, périphériques).

- Ventilatoire, le maintien d’une hématose normale garantit une oxygénation cérébrale de qualité

* Tout traumatisme crânien peut induire un traumatisme du rachis cervical, qu’il faut considérer comme potentiel : précautions de mobilisation nécessaires (en bloc soulevé tracté)

Page 6: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

1.2. Examen clinique (suite)* Examen du crâne et de la face:

- Inspection et palpation du crâne : déformation de la voûte; plaie du scalp; existence d’une plaie cranio-cérébrale (effraction de la dure-mère) imposant un parage chirurgical.

- Ecoulement de LCR (otorrhée, rhinorrhée)

- Hématome péri orbitaire bilatéral

- Fracture de l’orbite (incarcération DI, section du II)

- Fracture du rocher ; otorragie, surdité, PF périphérique.

- Fracture du massif facial, disjonction cranio-faciale, articulé dentaire.

Page 7: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

1.2. Examen clinique (suite)* L’examen neurologique :Vigilance évaluée le Glasgow (3-15):

Réponse oculaire: Ouverture spontanée des yeux E4/4 Ouverture à la demande verbale E3

Ouverture à la stimulation douloureuse E2Absence E1

Réponse verbale: Orale appropriée, orientée V5/5 Confuse, V4

Incohérente V3Incompréhensible V2Absence V1

Réponse motrice: Sur ordre M6/6 A la stimulation douloureuse Orientée M5

Retrait en flexion M4Flexion stéréotypée M3Extension M2Absente M1

Page 8: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

1.2. Examen clinique (suite)

Par le GCS, la cotation suivante peut être utilisée :

GCS : 13, confusion mentale

GCS 9-10, obnubilation stupeur

GCS 8, hypovigilance, obscurcissement

GCS 7, coma

GCS < 5, coma grave, souffrance axiale

Page 9: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

1.2. Examen clinique (suite)

- Syndrome méningé : hémorragie méningée

-Réflexes du tronc cérébral : cornéen, fronto-palpébral, photo moteur, oculo-vestibulaires, oculo-cardiaque.

-Signe de localisation : (tonus, moteur, sensitif, réflexes).

-Paralysie des nerfs crâniens : VI +++ par HTIC.

-Fonctions neurovégétatives ; ventilatoire (Cheynes-Stokes) ; cardiovasculaire (bradycardie, hypertension artérielle), régulation thermique, polyurie.

- Les signes d’engagement temporal : coma, paralysie homolatérale du III (mydriase aréflexique).

Page 10: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

2. Prise en charge2. Prise en charge2.1. 2.1. Prise en charge pré -hospitalière d’un Prise en charge pré -hospitalière d’un traumatisé crânien gravetraumatisé crânien grave

- SAMU (adapte l’équipe, disponibilité d’hospitalisation, - SAMU (adapte l’équipe, disponibilité d’hospitalisation, organisation du transport terrestre ou héliporté, veille à une organisation du transport terrestre ou héliporté, veille à une stratégie d’exploration et de traitement adapté aux stratégie d’exploration et de traitement adapté aux observations durant le transport).observations durant le transport).

- Maintien des fonctions ventilatoire et cardio-circulatoire.- Maintien des fonctions ventilatoire et cardio-circulatoire.

- L’intégration du TC grave dans le cadre d’un polytrau.- L’intégration du TC grave dans le cadre d’un polytrau.

Intubation, ventilation, sédation, puis orientation du blessé vers Intubation, ventilation, sédation, puis orientation du blessé vers une structure disposant d’un service de réanimation, d’un TDM, une structure disposant d’un service de réanimation, d’un TDM, d’un service de neurochirurgie.d’un service de neurochirurgie.

Page 11: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

2.2. Examens complémentaires :

* TDM crânien en urgence si altération de la conscience, crise comitiale, signes de localisation, toute apparition secondaire de signes, plaie crânio-cérébrale, embarrure.

* Rx ou TDM du rachis cervical s’impose car tout patient ayant un traumatisme crânien grave doit être considéré comme un traumatisé du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire

* TDM centrée sur le massif facial : préciser fractures faciales, atteinte de l'étage antérieur et du toit du rocher.

* Nouveau TDM cérébrale doit être réalisé >H6

Page 12: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

3. La surveillance infirmière durant les 24 premières heures

Cette surveillance clinique doit être horaire. Elle concerne :

1. La surveillance des fonctions ventilatoires et hémodynamiques (pouls, tension)

2. L’état neurologique : GCS et RPM

Page 13: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

4. Prise en charge hospitalière d’un traumatisé crânien grave

Course contre la montre ++++++. Chaque minute compte.La réanimation déjà entreprise est optimisée.

Le malade est équipé au minimum de deux VVP de bon calibre. Le TDM cérébral est l’examen clef, mais on profitera de ce TDM pour examiner l’ensemble du corps (rachis ++++), foie, rate, poumon …… dans le cadre des polytraumatisés.

Le neurochirurgien est appelé en urgence pour avis et décision chirurgicale :

Page 14: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

4. Prise en charge hospitalière d’un traumatisé crânien grave (suite) (suite)

Avis neurochirurgical Avis neurochirurgical

- Abstention chirurgicale car dépassé.- Abstention chirurgicale car dépassé.

- Réévaluation du patient.- Réévaluation du patient.

- Monitorage de la PIC par voie ventriculaire ou - Monitorage de la PIC par voie ventriculaire ou parenchymateuse. La voie ventriculaire permet la soustraction parenchymateuse. La voie ventriculaire permet la soustraction de liquide pour gagner du volume. Geste sous AG ou sous AL.de liquide pour gagner du volume. Geste sous AG ou sous AL.

- Evacuation en urgence de l’hématome ou des - Evacuation en urgence de l’hématome ou des hématomes (HED, HSD, HIC, HIV).hématomes (HED, HSD, HIC, HIV).

- Craniectomie décompressive et lobectomie de - Craniectomie décompressive et lobectomie de décharge sur gonflement cérébral (œdème vasogénique).décharge sur gonflement cérébral (œdème vasogénique).

Page 15: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

PIC ventriculaire: Courbe de LangfittPIC ventriculaire: Courbe de Langfitt

Page 16: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

La pression intra-crânienneLa pression intra-crânienne

PIC normale = 10 mmHgPIC normale = 10 mmHg

HTIC modérée < 25 mmHgHTIC modérée < 25 mmHg

HTIC sévère > 25 mmHgHTIC sévère > 25 mmHg

PPC = PAM - PICPPC = PAM - PIC

Page 17: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

Craniectomie décompressiveCraniectomie décompressive

Page 18: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

5. Hématome extra-dural : signes cliniques et radiologiques

L'hématome extra-dural (HED) est une collection de sang entre la dure-mère et la voûte du crâne. Le site le plus fréquent est la région temporo-pariétale (67%), le plus souvent observé avant 40 ans.

Espace extra-dural

Espace sous-dural

Espace sous-arachnoïdien

Page 19: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

5.1. Physiopathologie

L'origine de l'HED est :

- Artériel, consécutif à une déchirure d'une branche de l'artère méningée moyenne.

- Veineux, provenant du diploé osseux fracturé ou d'un décollement d'un sinus dural.

Page 20: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

5.2. Signes cliniques

Aucun signe n'est spécifique de l'HED. Le traumatisme crânien est le plus souvent modéré. La notion d'intervalle libre est caractéristique de l'HED, traduisant le délai nécessaire (quelques heures) à la constitution d'un hématome suffisant pour induire une HTIC.

Les symptômes sont l’HTIC, un déficit focal, des signes d’engagement.

L’urgence de l’évacuation chirurgicale est majeure. La gravité de la lésion sous-jacente détermine le pronostic.

Page 21: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

5.3. Signes radiologiques

Le TDM cérébrale, réalisée sans injection, montre :

- L'HED constitué par une hyperdensité spontanée en forme de "lentille" bi convexe refoulant la surface corticale, parfois en regard d'une fracture de voûte visible sur les coupes réalisées en fenêtres osseuses.

- Les lésions associées et effet de masse.

- Toujours rechercher une lésion de contre coup.

Page 22: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 23: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 24: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

6. Hématome sous-dural aigu : signes cliniques et radiologiques

L'hématome sous-dural (HSD) aigu est défini par la présence de sang entre la dure-mère et l'arachnoïde (différent de l’espace sous arachnoïdien).

L'HSD peut se collecter en n'importe quelle topographie de la voûte ou base du crâne.

Il peut survenir à tout âge, le plus souvent au-delà de 40 ans en raison des phénomènes d'adhérences de la dure-mère à la voûte.

Page 25: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

6.1. Physiopathologie

L'origine de l'HSD est :

•La rupture de veines corticales "en pont" destinées aux sinus collecteurs duraux. L'ébranlement du cerveau, au moment de l'impact, induit des phénomènes de déchirure et de section de ces veines, à l'origine d'HSD pur. L'atrophie corticale serait un facteur favorisant.

* Toujours rechercher une lésion de contre coup.

Facteurs de risque à rechercher : prise d'anticoagulants et coagulopathies.

Page 26: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

6.2. Signes cliniques

La cause majeure est un traumatisme crânien avec force de décélération importante : accident de voie publique, chute violente.

Le diagnostic est suspecté devant :

- Des signes d'hypertension intracrânienne (HIC).

- Des signes d'engagement cérébral temporal.

- Des signes de souffrance focale : Déficit, aphasie ..

- Des signes de souffrance du tronc cérébral : BBK, trouble neurovégétatif, trouble cardio-respiratoire

Page 27: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

6.3. Signes radiologiques

TDM cérébrale sans injection :

- HSD : hyperdensité spontanée bi concave se moulant sur la surface corticale, souvent d'épaisseur réduite mais très étendue en hauteur.

- Les lésions associées : contusion cérébrale, lésions axonales diffuses, autres hématomes.

- L'effet de masse : déplacement des structures (ventricules, ligne médiane).

Page 28: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 29: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

7. Hémorragie méningée traumatique

Signes méningés : céphalées, nausées, vomissements, agitation, raideur de nuque.

TDM sans injection : hyperdensité spontanée, moulant les sillons, les scissures de la convexité.

Attention ! importance de l’interrogatoire : si céphalées ou perte de connaissance initiales : le traumatisme peut être secondaire à une hémorragie méningée par rupture de malformation (anévrysme), ce d’autant que l’hyperdensité existe au niveau des citernes de la base.

Page 30: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 31: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

8. Hématome sous-dural chronique

L'HSD chronique est une collection liquidienne (caillots en voie de liquéfaction) entre la dure-mère et l'arachnoïde, résultant de l'hémolyse d'un hématome passé inaperçu.

1-2 / 100 000 / an. (> à 50 ans dans plus de 90% des cas).

Coagulopathie, traitement anticoagulant, OH chronique.

Signes : - Céphalées, syndrome démentiel, lenteur d'idéation, troubles de mémoire, confusion.

- Hémiparésie, épilepsie.

- Troubles de conscience.

Page 32: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 33: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

9. Hématome intra-parenchymateux (contusion)

L'HIC est un hématome qui se collecte au sein du parenchyme cérébral au décours d’un traumatisme crânien.

Pétéchie < contusion < HIC

Coagulopathie, traitement anticoagulant, OH chronique.

Signes : - Céphalées, confusion.

- Hémiparésie, épilepsie.

- Troubles de conscience.

Attention à l’œdème de résorption ++++

Page 34: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 35: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

10. Embarrure, plaie crânio-cérébrale

Déterminer si l’embarrure est neuro-agressive (chir ou non). Volet ou relevage des fragments embarrés par les fractures. Ostéosynthèse et fixation.

La plaie crânio-cérébrale est une urgence. Parage de plaie, abord en zone saine, volet autour des fragments embarrés, ostéosynthèse et remise en place après réparation durale. Pas de ciment à la phase aigue (milieu septique ++++).

Traitement d’une contusion, HED, HSD associé.

Page 36: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 37: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 38: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

11. Traitement chirurgical

URGENCE ++++++++++

HED Volet en regard et suspension durale

HSD aigu, HIC Volet en regard et ouverture durale

Gonflement Large volet de décompression et plastie

HSD chro 1 ou 2 trous de trépan

Plaie crânio et embarrure Volet

Page 39: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

CAS PARTICULIER DE L’ENFANT

Première cause de mortalité chez les plus de 1 an

Dans 80% des cas il existe une lésion cérébrale

« brain swelling »

Mêmes recommandations que chez l’adulte

Meilleures prise en charge par équipes spécialisées

Page 40: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

CAS PARTICULIER DE L’ENFANT: Fracture évolutiveFracture évolutive

Première année de viePremière année de vieTrauma crânien avec fractureTrauma crânien avec fractureDiagnostic précoce sur IRM ou radio simple à 15 jours !Diagnostic précoce sur IRM ou radio simple à 15 jours !

Page 41: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE

Principes de la chirurgiePrincipes de la chirurgie

Page 42: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 43: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 44: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 45: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 46: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 47: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 48: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 49: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 50: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 51: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 52: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 53: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 54: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 55: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 56: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 57: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 58: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE
Page 59: TRAUMATOLOGIE CRANIENNE