Post on 15-Sep-2018
Contrôle de l’asthme chez L’enfant: Moyens d’Evaluation et Prise en
Charge.
DR N.ELHAFIDIn.elhafidi@um5s.net.maService de PI , Hôpital Enfant RabatLaboratoire de biotechnologie Médicale - Faculté de médecineet de pharmacie de RabatUniversité Med V Agdal9eme journée médicale Tetoun 28-29 avril2017
Quelques chiffres• Le Global INitiative for Asthma (GINA) et l’OMS
• 300 millions de personnes,
• L’asthme débute 1 fois sur 2 < de 5 ans
• 6 à 8 meurent d'une crise d'asthme sévère TOUS LES JOURS
• 15% des patients présentent un asthme contrôlé
• une fréquence augmente régulièrement depuis 20 ans
• sa mortalité inquiétante
LA PLUS SOUS ESTIMEE35 à 50 % des asthmes ne sont pas diagnostiqués
Patient : l’incitation à consulter dépend en fait• de son niveau de perception des symptômes,• de la facilité d’accès aux soins et• de sa volonté à consulter
Médecin: Dépend aussi de son aptitude • à rechercher• à reconnaître les symptômes équivalents des crises. •Combiné à la mauvaise évaluation de la sévérité•à leur sous-traitement•Le sous-diagnostic
Poser un diagnosticd’asthme
LES PRINCIPALLES ETAPES CONCERNENT1- Etape du DiagnosticoUne“nouvelle” définition de l’asthme plus pratique et cliniqueoAméliorer le Dc = première étape pour éviter le soustraitement ou le sur traitementoDiagnostic de l’asthme chez le siffleur d’âge préscolaire( 2015)2- Etape du contrôle de l’asthme: 2 notions indissociablesoContrôle clinique (sur 1mois)oet le risque d’exacerbations3- Adaptation des stratégies thérapeutiquesBasées sur le phénotype, les facteurs de risque modifiables, le choix et lespréférences du patient, autres considérations pratiques.4- Optimisation de l’ efficacité des traitements:technique d’inhalation et compliance , plan d’action.
Patient présentant des symptômes respiratoiresLes symptômes sont-ils caractéristiquesde l’asthme?
Traiter pour un ASTHME
Antécédents/examens détaillés de l’asthme Les antécédents et les examens sont-ilsen faveur du diagnostic d’asthme?
Effectuer une spirométrie/mesuredu DEP avec un test de réversibilitéRésultats en faveur du diagnostic d’asthme?
oui
oui
oui
Patient présentant des symptômes respiratoiresLes symptômes sont-ils caractéristiquesde l’asthme?
Traiter pour un ASTHME
Antécédents/examens détaillés de l’asthme Les antécédents et les examens sont-ilsen faveur du diagnostic d’asthme?
Effectuer une spirométrie/mesuredu DEP avec un test de réversibilitéRésultats en faveur du diagnostic d’asthme?
oui
oui
oui
NON
Poursuite de l’interrogatoireet des tests à la recherched’autres diagnosticsAutre diagnostic confirmé?
NON
Traiter pour un autre Diagnostic
Patient présentant des symptômesrespiratoiresLes symptômes sont-ils caractéristiquesde l’asthme?
Traiter pour un ASTHME
Antécédents/examens détaillés del’asthmeLes antécédents et les examens sont-ilsen faveur du diagnostic d’asthme?
Effectuer une spirométrie/mesuredu DEP avec un test de réversibilitéRésultats en faveur du diagnosticd’asthme?
oui
oui
oui
NON
NON
Traiter pour un autreDiagnostic
Répéter une autre foiset faire réaliser d’autresexamensConfirmation du diagnosticd’asthme?
Répéter une autre foiset faire réaliser d’autresexamensConfirmation du diagnosticd’asthme?
Poursuite del’interrogatoire et des testsà la recherche d’autresdiagnosticsAutre diagnosticconfirmé?
oui oui
NONNON
Patient présentant des symptômes respiratoiresLes symptômes sont-ils caractéristiquesde l’asthme?
Traiter pour un ASTHME
Antécédents/examens détaillés de l’asthme Les antécédents et les examens sont-ilsen faveur du diagnostic d’asthme?
Effectuer une spirométrie/mesuredu DEP avec un test de réversibilitéRésultats en faveur du diagnostic d’asthme?
oui
oui
oui
Urgence clinique etautresdiagnostics peuprobables
Traitement empiriquepar CSI et BAAC à lademandeExamen de la réponseBilan diagnostiquedans 1-3 mois
• Contrôler l’asthme signifie :
o déterminer l’intensité perceptible des effets de l’asthmechez le patient
o dans quelle mesure ils ont été atténués ou éliminés par
le traitement.
• Le contrôle de l’asthme comporte deux champs d’action
o le contrôle des symptômes (précédemment appelé «contrôle clinique actuel »)
o et les facteurs de risque d’évolution péjorative ultérieure.
La notion de contrôle
• Un mauvais contrôle des symptômes est une charge pourle patient et un facteur de risque d’exacerbation.
• Les facteurs de risque sont des facteurs qui
o augmentent le risque ultérieur de présenter desexacerbations (crises),
o d’altération de la fonction respiratoire ou d’effetsindésirables des médicaments.
La notion de contrôle
• Le contrôle apprécie l’activité de la maladie sur unepériode de 1 semaine à 3 mois.
• Pour le médecin : évalue risque à venir (exacerbation)
➢ Indépendant du niveau de sévérité
➢ Contrôle = partenariat avec le patient
➢ centrer le suivi et le traitement sur le contrôle
➢ l’évaluer à chaque cs : ajuster le traitement
La notion de contrôle
Contrôle de l’asthme en France chez lesenfants < 15 ans consultant en MG
(enquête ER’Asthme)N = 1 410 patients
Selon la perception des patients« comment va votre asthme ? »
Parfaitement bien :55 %Bien : 35%Moyennement bien ou mal: 10%
Contrôle optimal: 15 %Contrôle acceptable: 30%Contrôle inacceptable:55%
D’après le questionnaire établisuivant les recommandationscanadiennes
Ne pas se contenter de la question : « comment ça va ? « ou « comment va tonasthme ? »
• Questions précises :● Sur les symptômes chroniques :
nuit – effort / sport – la toux
● Sur ce que l’asthme empêche de faire
● _ Sur les besoins en médicaments de secours
● _ Sur les exacerbations : CO, recours aux soins
● _ Sur la variabilité des symptômes (saison, …)
● Questionner parents ET, dès que possible, l’enfant
© Global Initiative for Asthma
Time (seconds)
Volume
Note: Each FEV1 represents the highestof three reproducible measurements
Typical spirometric tracings
FEV1
1 2 3 4 5
Normal
Asthma(after BD)
Asthma(before BD)
Volume
Normal
Asthma(after BD)
Asthma(before BD)
GINA 2017
6
Fonction respiratoire
EtapeDiagnosticDémontrer l’obstruction bronchique variable
Remettre en cause le Dc d’asthme si symptomes et FR sont discordants
o•Symptômes fréquents et FR normale
o•Peu de symptômes et VEMS bas : mauvaise perception des symptômes
Evaluation des facteurs de risque
•VEMS bas : facteur prédictif d’exacerbation
Mesure de la réponse au traitement
oFonction respiratoire au moment du Dc , 3-6 mois après le début du traitement puis selonniveau des symptômes.
oMonitoring DEP asthme sévère
Adaptation du traitement?
Autres moyens• Biomarqueurs de l’inflammation :
• FENO
• Expectoration induite
• Bronchoscopie
• Phletysmographie 1fois par 1an
Evaluation de l’inflammation : NO ….
• la production de NO peut-être évaluée :
– au cours d’une expiration prolongée (FENO)
– méthode standardisée - normes
– laboratoires d’EFR spécialisés
Evaluation du contrôle de l’asthme chez l’enfant ( en cours de publications)(Enquête prospective au Maghreb et en Afrique subsaharienne)
● Etudeprospec,ve● Duréed’étude:1/9/2014–30/11/2014● Critèresd’inclusion:● Enfantsasthma,quesâgésentre6et15ans● Enfantssuivisdepuisaumoinsunan
● Critèresd’exclusion:● Asthmeetpathologiesassociées● Nonprisedemédicamentsan,asthma,quesdansles12
derniersmois
● Secteur public : 66 %,Secteur privé : 34 %
● 592 enfants inclus / 521retenus
• Age moyen : 10 ans
• Sexe : - M 58% / F 42 %
• IMC : - Surpoids: 8.4%
- Obésité : 10.7 %
• Milieu urbain: 92 %• Education:
➢ Analphabète : Mère: 13 % Père: 6%
➢ Universitaire : Mère: 33% Père: 44%
Recrutement des patients par pays
Facteurs associés au contrôle de l’asthme en analysemultivariée dans la population générale.
Facteurs associés aucontrôle de l’asthme
Odds ratio Intervalle deconfiance à
95%
p
Age 1.1 1.03-1.23 0.001
Education: niveauuniversitaire des parents
0.12 0.02- 0.59 0.009
Taille de la fratrie ≤2 0.44 0.26- 0.76 0.003
Accès facile aux soins 0.35 1.16- 0.73 0.006
Non réalisation del’éducationthérapeutique
2.4 1.2- 5 0.01
Utilisation excessive deBDCDA
3.6 1.2- 10.52 0.01
Principales Recommandations
• GINA 1995
• International PediatricAsthmaConsensus 1998
• National AsthmaEducation and PreventionProgram 2007
• PRACTALL Consensus Report 2008
• GRAPP Adaptation du traitement de fond 2009
• GINA underfive 2009
• BTS Guidelines 2011
• ICON International Consensus On Asthma 2012
• GINA refonte importante 2014
• GINA mise à jour 2015
• GINA dernière mise à jour 2017
Facteurs de risque d’exacerbation(GINA 2015)
● Unecor(cothérapieinhaléeinadéquate.
● Untabagismepassifouac(f.
● Uneexposi(onauxallergènesencasdesensibilisa(on.
● L’existenced’unecomorbidité:obésité,rhinite,rhinosinusite,RGO,allergie
alimentaire.
● Unehyperéosinophilie.
● Uneexacerba(onsévèredansles12derniersmois.
● ATCDd’intuba(onoudeséjourenUSI.
Facteurs de risque d’effets secondaires
● Systémiques:cor0cothérapieorale>2fois/année
● Locaux:dosesélevéesdecor0coïdesinhalées
Contrôle de l’asthme chez l’enfant(contrôle des symptômes)
Durant les quatre dernières semaines si lepatient a eu:
- Symptômes diurnes plus de 2 fois/semaine : oui non
- Réveil nocturne dû à l'asthme : oui non
- Nécessite de béta2-mimétiques à courte : oui non
durée d'action plus de 2 fois/sem
- Limitation de l'activité à cause de l'asthme : oui non
Contrôle des symptômes de l’asthme
• Bien contrôle : aucun
critère
• Partiellement contrôle : 1-2 critères
• Non contrôle : 3-4critères
Contrôle de l’asthme populationgénérale
Asthme bien contrôlé (symptômes): 55 %
Ancien GINA : 27 %
Gina 2014 -2015 : 0.4 %
De l’inflammation et de l’inflammationchronique
• une inflammation persistante des voiesaériennes, mal perçue par les patients.
• de l’hyperréactivité bronchique nonspécifique
• une obstruction bronchique persistante
• 2 grandes catégories:
● Les glucocorticoïdes
● antileucotriènes.
• mécanismes d’action différents
• possibilités d’effets synergiques :
● entre agonistes bêta-2 et glucocorticoïdes et
• d’effets additifs :
● entre antileucotriènes et glucocorticoïdes
Action anti-inflammatoire
Comment prédire la réponse autraitement antiinflammatoire?
what about biomarkers to predict response?
Fraction exhalée du NO
• FENO marqueurs de bon réponse au traitemnet
suggerent un taux diminuée (FeNO) bon indicateurd’une réponse satisfaisante au Fluticasone
Evaluation initiale :sévérité? traitement
Consultations : niveau de contrôle ?ajustement du traitement
RéevaluationDiagnostic
Asthme totalement
controlée descalatade
Educationthérapeutique
Après au moins 6, plutôt 12 mois de suivi:• Asthme contrôlé?• Asthme non contrôlé?• Anomalies fonctionnelles persistantes?
Étape 1 Étape 2 Étape 3 Étape 4 Étape 5
Options ducontrôle
1 au choix 1 au choix 1 ou plusieurs options 1 ou plusieurs options
Si besoin : 2+2 d’action rapide
Éducation du patientContrôle de l’environnement
Faible dosede CS inhalé
Faible dosede CS inhalé +2 agoniste de
longue durée d’action
Dose modérée à fortede CS inhalé + 2 agoniste de
longue durée d’action
Optionrecommandée
Dose modérée à fortede CSI inhaléAntileucotriènes Antileucotriènes
Faible dosede CS inhalé +Antileucotriènes
Faible dosede CS inhalé +
Théophylline retard
Théophylline retard
Anti-IgE
Corticostéroïde oral(la plus faible dose)
Controlé
Étape 1 Étape 2 Étape 3 Étape 4 Étape 5
AugmenterRéduire
Niveau de contrôle Action
Partiellement contrôlé
Contrôlé
Non contrôlé
Exacerbations Traiter l’exacerbation
Aller à l’étape suivantejusqu’à l’obtention du contrôle
Considérer les étapes pour un gain de contrôle
Augmenter
Maintenir et trouver le niveau de traitement le plus bas permettant le contrôle
Réduire
Étapes, paliers de traitement
Recommandation pour la prise encharge de l’asthme, au delà de 5 ans
Comment améliorer la compliance ?
• Améliorer la compliance = Améliorer l’ asthme
• Education thérapeutique+++
• Explication simples et instructions claires
• Tenir compte des désirs et choix du patient
• Formes combinées , deux prises
En conclusion
• Les symptômes : « fouiller » l’interrogatoire
● Fonction : les limites du VEMS et du DEP
● Nouveaux outils : les questionnaires
● Avenir : « inflammométrie »? : Le NO
● Sans oublier :
– Les facteurs de risque associés
– La maîtrise du dispositif prescrit
– L’observance / éducation thérapeutique
● Traitement = partenariat :
– Médecin généraliste
– Pédiatre/allergologue/pneumologue
© Global Initiative for Asthma
GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2017
Thisslidesetisrestrictedforacademicandeduca2onalpurposesonly.Useoftheslideset,orofindividualslides,forcommercialorpromo2onalpurposesrequiresapprovalfromGINA.
www.ginasthma.org
GINA2017
© Global Initiative for Asthma
Cas clinique 2➢ Iyad ,Nourrisson de 9mois,➢ quatre épisodes de dyspnée sifflante,➢ notion de toux grasse trainante et ETB depuis 3mois➢ Plusieurs consultations:➢ b2 mimétiques orale puis Spray plusieurs ATB➢ Traitement de fond beclomethasone➢ Consultation spécialisée: Fluticasone puis ajout ATL
➢ 4 semaine après admise au service pour prise en charge d’un
épisode de dyspnée sifflante sévére .➢ Examen clinique des râles sibilants et ronflonts bilatéraux avec
signes de luttes respiratoires avec un angiome facial au niveau dela joue droite
➢ Répond mal aux trt ???
© Global Initiative for Asthma
Probability of asthma diagnosis or response to asthma treatmentin children ≤5 years
GINA2017,Box6-1(1/2)
© Global Initiative for Asthma
Features suggesting asthma in children ≤5 years
Feature Characteristics suggesting asthmaCough Recurrent or persistent non-productive cough that may be worse at
night or accompanied by some wheezing and breathing difficulties.Cough occurring with exercise, laughing, crying or exposure totobacco smoke in the absence of an apparent respiratory infection
Prolonged cough in infancy, and cough without cold symptoms, areassociated with later parent-reported physician-diagnosed asthma,independent of infant wheeze
Wheezing Recurrent wheezing, including during sleep or with triggers such asactivity, laughing, crying or exposure to tobacco smoke or air pollution
Difficult or heavybreathing orshortness of breath
Occurring with exercise, laughing, or crying
Reduced activity Not running, playing or laughing at the same intensity as otherchildren; tires earlier during walks (wants to be carried)
Past or family history Other allergic disease (atopic dermatitis or allergic rhinitis)Asthma in first-degree relatives
Therapeutic trial withlow dose ICS andas-needed SABA
Clinical improvement during 2–3 months of controller treatment andworsening when treatment is stopped
GINA2017,Box6-2
UPDATED2017
© Global Initiative for Asthma
Common differential diagnoses of asthma in children ≤5 years
Condition Typical features
Recurrent viral respiratoryinfections
Mainly cough, runny congested nose for <10 days; wheezeusually mild; no symptoms between infections
Gastroesophageal reflux Cough when feeding; recurrent chest infections; vomits easilyespecially after large feeds; poor response to asthmamedications
Foreign body aspiration Episode of abrupt severe cough and/or stridor during eating orplay; recurrent chest infections and cough; focal lung signs
Tracheomalacia orbronchomalacia
Noisy breathing when crying or eating, or during URTIs; harshcough; inspiratory or expiratory retraction; symptoms oftenpresent since birth; poor response to asthma treatment
Tuberculosis Persistent noisy respirations and cough; fever unresponsive tonormal antibiotics; enlarged lymph nodes; poor response to BDor ICS; contact with someone with TB
Congenital heart disease Cardiac murmur; cyanosis when eating; failure to thrive;tachycardia; tachypnea or hepatomegaly; poor response toasthma medications
GINA2017,Box6-3(1/2)
© Global Initiative for Asthma
Common differential diagnoses of asthma in children ≤5 years(continued)
Condition Typical features
Cystic fibrosis Cough starting shortly after birth; recurrent chest infections;failure to thrive (malabsorption); loose greasy bulky stools
Primary ciliary dyskinesia Cough and recurrent mild chest infections; chronic ear infectionsand purulent nasal discharge; poor response to asthmamedications; situs inversus (in ~50% children with thiscondition)
Vascular ring Respirations often persistently noisy; poor response to asthmamedications
Bronchopulmonarydysplasia
Infant born prematurely; very low birth weight; needed prolongedmechanical ventilation or supplemental oxygen; difficulty withbreathing present from birth
Immune deficiency Recurrent fever and infections (including non-respiratory); failureto thrive
GINA2017,Box6-3(2/2)
© Global Initiative for Asthma
CAS CLINIQUE 2
➢ Ilyass agé de 17 mois➢ Terrain atopique:➢ Consulte decembre pour rhinorrhée persistante, toux chronique
sans➢ Suivi depuis l âge de 7 mois pour des bronchopneumopathie à
répétition Vomissemt faciles ( à la toux , aux pleurs au rires…..)
➢ Asthme: fluticasone➢ Puis ajout de Montelukast depuis trois mois➢ Persitance d’exacerbation duirne et nocturne➢ Retentissemnet sur le travail de la maman
© Global Initiative for Asthma
➢ 2 RX POUMON : une Nl et une syndrome bronchique➢ Test cutanés allergologiques Négative➢ Ph métrie Normale➢ Ex clinique : en exacerbations(trt pris avant consultation)➢ Fatigué, rhinorrhée clair, toux séche en quinte successive pas de sibilants
© Global Initiative for Asthma
CAT
➢ CSI continuer➢ TRT antireflux IPP+➢ Stop biberon du soir➢ Stop Montelukast➢ Stop crèche
© Global Initiative for Asthma
Cas clinique 3➢ Ikram, enfant de 3ans 10mois➢ Toux chronique➢ ATCDS:➢ plusieurs épisodes de toux productive et fièvre traités en ambulatoire par antibiothérapie (non
documenté)➢ Mère et tante suivies pour DDB+RCH➢ toux sèche spasmodique depuis l’age de 2ans, plusieurs consultations➢ Fréquence:2 épisodes/mois➢ Facteurs déclenchant: le froid➢ Soulagée par corticothérapie orale➢ Intervalle inter critique: toux à l’effort et aux pleurs➢ Diagnostic retenu: asthme➢ Beclométasone dose élevée puis association Fluticasone et Samétérol
➢ Puis montelukast pdt un mois puis arrêt bonne amélioration➢ Evolution: persistance des exacerbations et des symptômes inter-critiques
© Global Initiative for Asthma
Que faire
➢ Reprise de la symptomatologie cet Hiver➢ Reprise de Beclometasone 1 b matin et soir➢ Exacerbation 1 fois chaque sem➢ Toux aux pleurs aux rires et à l’effort➢ Toux nocturne
➢ Que faire ?