Contrôle de l’asthme chez L’enfant: Moyens...

Contrôle de l’asthme chez L’enfant: Moyens d’Evaluation et Prise en

Charge.

DR [email protected] de PI , Hôpital Enfant RabatLaboratoire de biotechnologie Médicale - Faculté de médecineet de pharmacie de RabatUniversité Med V Agdal9eme journée médicale Tetoun 28-29 avril2017

L'asthme = la maladiechronique la plus

fréquente chez l'enfant

Quelques chiffres• Le Global INitiative for Asthma (GINA) et l’OMS

• 300 millions de personnes,

• L’asthme débute 1 fois sur 2 < de 5 ans

• 6 à 8 meurent d'une crise d'asthme sévère TOUS LES JOURS

• 15% des patients présentent un asthme contrôlé

• une fréquence augmente régulièrement depuis 20 ans

• sa mortalité inquiétante

LA PLUS SOUS ESTIMEE35 à 50 % des asthmes ne sont pas diagnostiqués

Patient : l’incitation à consulter dépend en fait• de son niveau de perception des symptômes,• de la facilité d’accès aux soins et• de sa volonté à consulter

Médecin: Dépend aussi de son aptitude • à rechercher• à reconnaître les symptômes équivalents des crises. •Combiné à la mauvaise évaluation de la sévérité•à leur sous-traitement•Le sous-diagnostic

Poser un diagnosticd’asthme

LES PRINCIPALLES ETAPES CONCERNENT1- Etape du DiagnosticoUne“nouvelle” définition de l’asthme plus pratique et cliniqueoAméliorer le Dc = première étape pour éviter le soustraitement ou le sur traitementoDiagnostic de l’asthme chez le siffleur d’âge préscolaire( 2015)2- Etape du contrôle de l’asthme: 2 notions indissociablesoContrôle clinique (sur 1mois)oet le risque d’exacerbations3- Adaptation des stratégies thérapeutiquesBasées sur le phénotype, les facteurs de risque modifiables, le choix et lespréférences du patient, autres considérations pratiques.4- Optimisation de l’ efficacité des traitements:technique d’inhalation et compliance , plan d’action.

Diagramme diagnostique de l’asthme en pratique clinique

Patient présentant des symptômes respiratoiresLes symptômes sont-ils caractéristiquesde l’asthme?

Traiter pour un ASTHME

Antécédents/examens détaillés de l’asthme Les antécédents et les examens sont-ilsen faveur du diagnostic d’asthme?

Effectuer une spirométrie/mesuredu DEP avec un test de réversibilitéRésultats en faveur du diagnostic d’asthme?

oui

oui

oui





oui

oui

oui

NON

Poursuite de l’interrogatoireet des tests à la recherched’autres diagnosticsAutre diagnostic confirmé?

NON

Traiter pour un autre Diagnostic

Patient présentant des symptômesrespiratoiresLes symptômes sont-ils caractéristiquesde l’asthme?


Antécédents/examens détaillés del’asthmeLes antécédents et les examens sont-ilsen faveur du diagnostic d’asthme?

Effectuer une spirométrie/mesuredu DEP avec un test de réversibilitéRésultats en faveur du diagnosticd’asthme?

oui

oui

oui

NON

NON

Traiter pour un autreDiagnostic

Répéter une autre foiset faire réaliser d’autresexamensConfirmation du diagnosticd’asthme?

Répéter une autre foiset faire réaliser d’autresexamensConfirmation du diagnosticd’asthme?

Poursuite del’interrogatoire et des testsà la recherche d’autresdiagnosticsAutre diagnosticconfirmé?

oui oui

NONNON





oui

oui

oui

Urgence clinique etautresdiagnostics peuprobables

Traitement empiriquepar CSI et BAAC à lademandeExamen de la réponseBilan diagnostiquedans 1-3 mois

• Contrôler l’asthme signifie :

o déterminer l’intensité perceptible des effets de l’asthmechez le patient

o dans quelle mesure ils ont été atténués ou éliminés par

le traitement.

• Le contrôle de l’asthme comporte deux champs d’action

o le contrôle des symptômes (précédemment appelé «contrôle clinique actuel »)

o et les facteurs de risque d’évolution péjorative ultérieure.

La notion de contrôle

• Un mauvais contrôle des symptômes est une charge pourle patient et un facteur de risque d’exacerbation.

• Les facteurs de risque sont des facteurs qui

o augmentent le risque ultérieur de présenter desexacerbations (crises),

o d’altération de la fonction respiratoire ou d’effetsindésirables des médicaments.


• Le contrôle apprécie l’activité de la maladie sur unepériode de 1 semaine à 3 mois.

• Pour le médecin : évalue risque à venir (exacerbation)

➢ Indépendant du niveau de sévérité

➢ Contrôle = partenariat avec le patient

➢ centrer le suivi et le traitement sur le contrôle

➢ l’évaluer à chaque cs : ajuster le traitement


Faut-il évaluer la sévérité ou le contrôle del’asthme ?

Classification de la sévérité de l’asthme

OUTILS D’EVALUATION DE CONTRÔLE ASTHME

• Clinique• Explorations• Biologique

OUTILS D’EVALUATION DE CONTRÔLEASTHME

• Symptômes:

ECHEC DU CONTROLE

Contrôle de l’asthme en France chez lesenfants < 15 ans consultant en MG

(enquête ER’Asthme)N = 1 410 patients

Selon la perception des patients« comment va votre asthme ? »

Parfaitement bien :55 %Bien : 35%Moyennement bien ou mal: 10%

Contrôle optimal: 15 %Contrôle acceptable: 30%Contrôle inacceptable:55%

D’après le questionnaire établisuivant les recommandationscanadiennes

Ne pas se contenter de la question : « comment ça va ? « ou « comment va tonasthme ? »

• Questions précises :● Sur les symptômes chroniques :

nuit – effort / sport – la toux

● Sur ce que l’asthme empêche de faire

● _ Sur les besoins en médicaments de secours

● _ Sur les exacerbations : CO, recours aux soins

● _ Sur la variabilité des symptômes (saison, …)

● Questionner parents ET, dès que possible, l’enfant

Self-Assessment QuestionnaireLe Test du Contrôle de l’Asthme pédiatrique

FONCTIONS RESPIRATOIRES

• SPIROMETRIE : (courbe débit /volume)

• Débit expiratoire

de pointe (DEP)

© Global Initiative for Asthma

Time (seconds)

Volume

Note: Each FEV1 represents the highestof three reproducible measurements

Typical spirometric tracings

FEV1

1 2 3 4 5

Normal

Asthma(after BD)

Asthma(before BD)

Volume

Normal

Asthma(after BD)

Asthma(before BD)

GINA 2017

6

Fonction respiratoire

EtapeDiagnosticDémontrer l’obstruction bronchique variable

Remettre en cause le Dc d’asthme si symptomes et FR sont discordants

o•Symptômes fréquents et FR normale

o•Peu de symptômes et VEMS bas : mauvaise perception des symptômes

Evaluation des facteurs de risque

•VEMS bas : facteur prédictif d’exacerbation

Mesure de la réponse au traitement

oFonction respiratoire au moment du Dc , 3-6 mois après le début du traitement puis selonniveau des symptômes.

oMonitoring DEP asthme sévère

Adaptation du traitement?

Autres moyens• Biomarqueurs de l’inflammation :

• FENO

• Expectoration induite

• Bronchoscopie

• Phletysmographie 1fois par 1an

Evaluation de l’inflammation : NO ….

• la production de NO peut-être évaluée :

– au cours d’une expiration prolongée (FENO)

– méthode standardisée - normes

– laboratoires d’EFR spécialisés

Evaluation du contrôle de l’asthme chez l’enfant ( en cours de publications)(Enquête prospective au Maghreb et en Afrique subsaharienne)

● Etudeprospec,ve● Duréed’étude:1/9/2014–30/11/2014● Critèresd’inclusion:● Enfantsasthma,quesâgésentre6et15ans● Enfantssuivisdepuisaumoinsunan

● Critèresd’exclusion:● Asthmeetpathologiesassociées● Nonprisedemédicamentsan,asthma,quesdansles12

derniersmois

● Secteur public : 66 %,Secteur privé : 34 %

● 592 enfants inclus / 521retenus

• Age moyen : 10 ans

• Sexe : - M 58% / F 42 %

• IMC : - Surpoids: 8.4%

- Obésité : 10.7 %

• Milieu urbain: 92 %• Education:

➢ Analphabète : Mère: 13 % Père: 6%

➢ Universitaire : Mère: 33% Père: 44%

Recrutement des patients par pays

Facteurs associés au contrôle de l’asthme en analysemultivariée dans la population générale.

Facteurs associés aucontrôle de l’asthme

Odds ratio Intervalle deconfiance à

95%

p

Age 1.1 1.03-1.23 0.001

Education: niveauuniversitaire des parents

0.12 0.02- 0.59 0.009

Taille de la fratrie ≤2 0.44 0.26- 0.76 0.003

Accès facile aux soins 0.35 1.16- 0.73 0.006

Non réalisation del’éducationthérapeutique

2.4 1.2- 5 0.01

Utilisation excessive deBDCDA

3.6 1.2- 10.52 0.01

Etude des facteurs de risque de noncontrôle de l’asthme (selon GINA)

Principales Recommandations

• GINA 1995

• International PediatricAsthmaConsensus 1998

• National AsthmaEducation and PreventionProgram 2007

• PRACTALL Consensus Report 2008

• GRAPP Adaptation du traitement de fond 2009

• GINA underfive 2009

• BTS Guidelines 2011

• ICON International Consensus On Asthma 2012

• GINA refonte importante 2014

• GINA mise à jour 2015

• GINA dernière mise à jour 2017

Facteurs de risque d’exacerbation(GINA 2015)

● Unecor(cothérapieinhaléeinadéquate.

● Untabagismepassifouac(f.

● Uneexposi(onauxallergènesencasdesensibilisa(on.

● L’existenced’unecomorbidité:obésité,rhinite,rhinosinusite,RGO,allergie

alimentaire.

● Unehyperéosinophilie.

● Uneexacerba(onsévèredansles12derniersmois.

● ATCDd’intuba(onoudeséjourenUSI.

Facteurs de risque d’effets secondaires

● Systémiques:cor0cothérapieorale>2fois/année

● Locaux:dosesélevéesdecor0coïdesinhalées

Contrôle de l’asthme chez l’enfant(contrôle des symptômes)

Durant les quatre dernières semaines si lepatient a eu:

- Symptômes diurnes plus de 2 fois/semaine : oui non

- Réveil nocturne dû à l'asthme : oui non

- Nécessite de béta2-mimétiques à courte : oui non

durée d'action plus de 2 fois/sem

- Limitation de l'activité à cause de l'asthme : oui non

Contrôle des symptômes de l’asthme

• Bien contrôle : aucun

critère

• Partiellement contrôle : 1-2 critères

• Non contrôle : 3-4critères

Contrôle de l’asthme populationgénérale

Asthme bien contrôlé (symptômes): 55 %

Ancien GINA : 27 %

Gina 2014 -2015 : 0.4 %

De l’inflammation et de l’inflammationchronique

• une inflammation persistante des voiesaériennes, mal perçue par les patients.

• de l’hyperréactivité bronchique nonspécifique

• une obstruction bronchique persistante

• 2 grandes catégories:

● Les glucocorticoïdes

● antileucotriènes.

• mécanismes d’action différents

• possibilités d’effets synergiques :

● entre agonistes bêta-2 et glucocorticoïdes et

• d’effets additifs :

● entre antileucotriènes et glucocorticoïdes

Action anti-inflammatoire

“

”

Les glucocorticoïdesmédicaments anti-inflammatoires de référencedans le traitement del’asthme.

Dose quotidienne de corticoïdesinhalés

Comment prédire la réponse autraitement antiinflammatoire?

what about biomarkers to predict response?

Fraction exhalée du NO

• FENO marqueurs de bon réponse au traitemnet

suggerent un taux diminuée (FeNO) bon indicateurd’une réponse satisfaisante au Fluticasone

• obtenir un contrôle optimal

et • le maintenir

Le but du traitement de l’asthme est

Evaluation initiale :sévérité? traitement

Consultations : niveau de contrôle ?ajustement du traitement

RéevaluationDiagnostic

Asthme totalement

controlée descalatade

Educationthérapeutique

Après au moins 6, plutôt 12 mois de suivi:• Asthme contrôlé?• Asthme non contrôlé?• Anomalies fonctionnelles persistantes?

Étape 1 Étape 2 Étape 3 Étape 4 Étape 5

Options ducontrôle

1 au choix 1 au choix 1 ou plusieurs options 1 ou plusieurs options

Si besoin : 2+2 d’action rapide

Éducation du patientContrôle de l’environnement

Faible dosede CS inhalé

Faible dosede CS inhalé +2 agoniste de

longue durée d’action

Dose modérée à fortede CS inhalé + 2 agoniste de

longue durée d’action

Optionrecommandée

Dose modérée à fortede CSI inhaléAntileucotriènes Antileucotriènes

Faible dosede CS inhalé +Antileucotriènes

Faible dosede CS inhalé +

Théophylline retard

Théophylline retard

Anti-IgE

Corticostéroïde oral(la plus faible dose)

Controlé

Étape 1 Étape 2 Étape 3 Étape 4 Étape 5

AugmenterRéduire

Niveau de contrôle Action

Partiellement contrôlé

Contrôlé

Non contrôlé

Exacerbations Traiter l’exacerbation

Aller à l’étape suivantejusqu’à l’obtention du contrôle

Considérer les étapes pour un gain de contrôle

Augmenter

Maintenir et trouver le niveau de traitement le plus bas permettant le contrôle

Réduire

Étapes, paliers de traitement

Recommandation pour la prise encharge de l’asthme, au delà de 5 ans

BUT DE PEC:

• Eviter d’autres exacerbations.

• Diminuer la sévérité des exacerbations

Comment améliorer la compliance ?

• Améliorer la compliance = Améliorer l’ asthme

• Education thérapeutique+++

• Explication simples et instructions claires

• Tenir compte des désirs et choix du patient

• Formes combinées , deux prises

En conclusion

• Les symptômes : « fouiller » l’interrogatoire

● Fonction : les limites du VEMS et du DEP

● Nouveaux outils : les questionnaires

● Avenir : « inflammométrie »? : Le NO

● Sans oublier :

– Les facteurs de risque associés

– La maîtrise du dispositif prescrit

– L’observance / éducation thérapeutique

● Traitement = partenariat :

– Médecin généraliste

– Pédiatre/allergologue/pneumologue


GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2017

Thisslidesetisrestrictedforacademicandeduca2onalpurposesonly.Useoftheslideset,orofindividualslides,forcommercialorpromo2onalpurposesrequiresapprovalfromGINA.

www.ginasthma.org

GINA2017


Cas clinique 2➢ Iyad ,Nourrisson de 9mois,➢ quatre épisodes de dyspnée sifflante,➢ notion de toux grasse trainante et ETB depuis 3mois➢ Plusieurs consultations:➢ b2 mimétiques orale puis Spray plusieurs ATB➢ Traitement de fond beclomethasone➢ Consultation spécialisée: Fluticasone puis ajout ATL

➢ 4 semaine après admise au service pour prise en charge d’un

épisode de dyspnée sifflante sévére .➢ Examen clinique des râles sibilants et ronflonts bilatéraux avec

signes de luttes respiratoires avec un angiome facial au niveau dela joue droite

➢ Répond mal aux trt ???


Casclinique2


Opacitéapicaledroithomogènebienlimitée,refoulantlatrachée


Probability of asthma diagnosis or response to asthma treatmentin children ≤5 years

GINA2017,Box6-1(1/2)


Symptom patterns in children ≤5 years

GINA2017,Box6-1(2/2)


Features suggesting asthma in children ≤5 years

Feature Characteristics suggesting asthmaCough Recurrent or persistent non-productive cough that may be worse at

night or accompanied by some wheezing and breathing difficulties.Cough occurring with exercise, laughing, crying or exposure totobacco smoke in the absence of an apparent respiratory infection

Prolonged cough in infancy, and cough without cold symptoms, areassociated with later parent-reported physician-diagnosed asthma,independent of infant wheeze

Wheezing Recurrent wheezing, including during sleep or with triggers such asactivity, laughing, crying or exposure to tobacco smoke or air pollution

Difficult or heavybreathing orshortness of breath

Occurring with exercise, laughing, or crying

Reduced activity Not running, playing or laughing at the same intensity as otherchildren; tires earlier during walks (wants to be carried)

Past or family history Other allergic disease (atopic dermatitis or allergic rhinitis)Asthma in first-degree relatives

Therapeutic trial withlow dose ICS andas-needed SABA

Clinical improvement during 2–3 months of controller treatment andworsening when treatment is stopped

GINA2017,Box6-2

UPDATED2017


Common differential diagnoses of asthma in children ≤5 years

Condition Typical features

Recurrent viral respiratoryinfections

Mainly cough, runny congested nose for <10 days; wheezeusually mild; no symptoms between infections

Gastroesophageal reflux Cough when feeding; recurrent chest infections; vomits easilyespecially after large feeds; poor response to asthmamedications

Foreign body aspiration Episode of abrupt severe cough and/or stridor during eating orplay; recurrent chest infections and cough; focal lung signs

Tracheomalacia orbronchomalacia

Noisy breathing when crying or eating, or during URTIs; harshcough; inspiratory or expiratory retraction; symptoms oftenpresent since birth; poor response to asthma treatment

Tuberculosis Persistent noisy respirations and cough; fever unresponsive tonormal antibiotics; enlarged lymph nodes; poor response to BDor ICS; contact with someone with TB

Congenital heart disease Cardiac murmur; cyanosis when eating; failure to thrive;tachycardia; tachypnea or hepatomegaly; poor response toasthma medications

GINA2017,Box6-3(1/2)


Common differential diagnoses of asthma in children ≤5 years(continued)

Condition Typical features

Cystic fibrosis Cough starting shortly after birth; recurrent chest infections;failure to thrive (malabsorption); loose greasy bulky stools

Primary ciliary dyskinesia Cough and recurrent mild chest infections; chronic ear infectionsand purulent nasal discharge; poor response to asthmamedications; situs inversus (in ~50% children with thiscondition)

Vascular ring Respirations often persistently noisy; poor response to asthmamedications

Bronchopulmonarydysplasia

Infant born prematurely; very low birth weight; needed prolongedmechanical ventilation or supplemental oxygen; difficulty withbreathing present from birth

Immune deficiency Recurrent fever and infections (including non-respiratory); failureto thrive

GINA2017,Box6-3(2/2)


CAS CLINIQUE 2

➢ Ilyass agé de 17 mois➢ Terrain atopique:➢ Consulte decembre pour rhinorrhée persistante, toux chronique

sans➢ Suivi depuis l âge de 7 mois pour des bronchopneumopathie à

répétition Vomissemt faciles ( à la toux , aux pleurs au rires…..)

➢ Asthme: fluticasone➢ Puis ajout de Montelukast depuis trois mois➢ Persitance d’exacerbation duirne et nocturne➢ Retentissemnet sur le travail de la maman


➢ 2 RX POUMON : une Nl et une syndrome bronchique➢ Test cutanés allergologiques Négative➢ Ph métrie Normale➢ Ex clinique : en exacerbations(trt pris avant consultation)➢ Fatigué, rhinorrhée clair, toux séche en quinte successive pas de sibilants


Que faire ?


CAT

➢ CSI continuer➢ TRT antireflux IPP+➢ Stop biberon du soir➢ Stop Montelukast➢ Stop crèche


Cas clinique 3➢ Ikram, enfant de 3ans 10mois➢ Toux chronique➢ ATCDS:➢ plusieurs épisodes de toux productive et fièvre traités en ambulatoire par antibiothérapie (non

documenté)➢ Mère et tante suivies pour DDB+RCH➢ toux sèche spasmodique depuis l’age de 2ans, plusieurs consultations➢ Fréquence:2 épisodes/mois➢ Facteurs déclenchant: le froid➢ Soulagée par corticothérapie orale➢ Intervalle inter critique: toux à l’effort et aux pleurs➢ Diagnostic retenu: asthme➢ Beclométasone dose élevée puis association Fluticasone et Samétérol

➢ Puis montelukast pdt un mois puis arrêt bonne amélioration➢ Evolution: persistance des exacerbations et des symptômes inter-critiques


Que faire

➢ Reprise de la symptomatologie cet Hiver➢ Reprise de Beclometasone 1 b matin et soir➢ Exacerbation 1 fois chaque sem➢ Toux aux pleurs aux rires et à l’effort➢ Toux nocturne

➢ Que faire ?


Rx thorax


TDM thoracique

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