+

Steacuteriliteacute du couples

Dr Derdour N

+Deacutefinition

On parle de steacuteriliteacute lorsquun

couple reste sans enfant apregraves

deux ans de rapports complets

de freacutequence suffisamment

rapprocheacutee et sans contraception

+

Steacuteriliteacute primaire il ny a jamais eu de grossesse

Steacuteriliteacute secondaire Absence de grossesse apregraves un minimum drsquoun an de rapports sexuels reacuteguliers non protegraveges chez une femme qui a deacutejagrave eu une ou plusieurs grossesses

+dorigine feacuteminine dans environs

30 des cas

dorigine masculine dans environs

20 des cas

dorigine mixte dans environs

40 des cas

La steacuteriliteacute reste inexpliqueacutee dans

un peu moins de 10 des cas

+10 agrave 15 des couples consultent pour infertiliteacute

Feacutecondabiliteacute en fonction de la dureacutee drsquoinfertiliteacute

- 25cycle agrave lrsquoarrecirct de la CO

- 12cycle agrave 1 an

- 8cycle agrave 2 ans

Taux de conception par cycle selon lrsquoacircge

- 25 ans 24

- 35 ans 12

- 40 ans 6

+Premiegravere consultation

confirmer le diagnostic de steacuteriliteacute

deacutepister une cause simple (exp

mauvaise connaissance de la

peacuteriode de feacutecondabiliteacute)

pratiquer un bilan de base qui sera

compleacuteteacute selon les premiers

reacutesultats et lrsquo eacutevolution clinique

+ Interrogatoire

+Age

- 25 ans 24

- 35 ans 12

- 40 ans 6

+

Pesticides

Deacutetergents

Hydrocarbures

Matiegraveres plastiques

Herbicides

Heavy metals

CosmeacutetiquesMeacutedicaments

profession notion dexposition a la chaleur aux

pesticides

+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille

les anteacuteceacutedents personnels

- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)

-chimiotheacuterapie

- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip

la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute

la consommation de tabac

+

Chez la

femme

+

Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)

Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)

Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits

Madame

+Examen clinique

examen gyneacutecologique classique

Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la

recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a

loppose dune deacutepilation

Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation

Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la

glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles

Madame

+

Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus

masse latero-uterine)

Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules

galactorrheacutee)

Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )

+COURBE de tempeacuterature maxi 3

mois

Courbe diphasique normale

+Courbe monophasique

anovulation

+Courbe nle

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Deacutefinition

On parle de steacuteriliteacute lorsquun

couple reste sans enfant apregraves

deux ans de rapports complets

de freacutequence suffisamment

rapprocheacutee et sans contraception

+

Steacuteriliteacute primaire il ny a jamais eu de grossesse

Steacuteriliteacute secondaire Absence de grossesse apregraves un minimum drsquoun an de rapports sexuels reacuteguliers non protegraveges chez une femme qui a deacutejagrave eu une ou plusieurs grossesses

+dorigine feacuteminine dans environs

30 des cas

dorigine masculine dans environs

20 des cas

dorigine mixte dans environs

40 des cas

La steacuteriliteacute reste inexpliqueacutee dans

un peu moins de 10 des cas

+10 agrave 15 des couples consultent pour infertiliteacute

Feacutecondabiliteacute en fonction de la dureacutee drsquoinfertiliteacute

- 25cycle agrave lrsquoarrecirct de la CO

- 12cycle agrave 1 an

- 8cycle agrave 2 ans

Taux de conception par cycle selon lrsquoacircge

- 25 ans 24

- 35 ans 12

- 40 ans 6

+Premiegravere consultation

confirmer le diagnostic de steacuteriliteacute

deacutepister une cause simple (exp

mauvaise connaissance de la

peacuteriode de feacutecondabiliteacute)

pratiquer un bilan de base qui sera

compleacuteteacute selon les premiers

reacutesultats et lrsquo eacutevolution clinique

+ Interrogatoire

+Age

- 25 ans 24

- 35 ans 12

- 40 ans 6

+

Pesticides

Deacutetergents

Hydrocarbures

Matiegraveres plastiques

Herbicides

Heavy metals

CosmeacutetiquesMeacutedicaments

profession notion dexposition a la chaleur aux

pesticides

+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille

les anteacuteceacutedents personnels

- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)

-chimiotheacuterapie

- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip

la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute

la consommation de tabac

+

Chez la

femme

+

Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)

Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)

Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits

Madame

+Examen clinique

examen gyneacutecologique classique

Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la

recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a

loppose dune deacutepilation

Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation

Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la

glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles

Madame

+

Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus

masse latero-uterine)

Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules

galactorrheacutee)

Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )

+COURBE de tempeacuterature maxi 3

mois

Courbe diphasique normale

+Courbe monophasique

anovulation

+Courbe nle

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

Steacuteriliteacute primaire il ny a jamais eu de grossesse

Steacuteriliteacute secondaire Absence de grossesse apregraves un minimum drsquoun an de rapports sexuels reacuteguliers non protegraveges chez une femme qui a deacutejagrave eu une ou plusieurs grossesses

+dorigine feacuteminine dans environs

30 des cas

dorigine masculine dans environs

20 des cas

dorigine mixte dans environs

40 des cas

La steacuteriliteacute reste inexpliqueacutee dans

un peu moins de 10 des cas

+10 agrave 15 des couples consultent pour infertiliteacute

Feacutecondabiliteacute en fonction de la dureacutee drsquoinfertiliteacute

- 25cycle agrave lrsquoarrecirct de la CO

- 12cycle agrave 1 an

- 8cycle agrave 2 ans

Taux de conception par cycle selon lrsquoacircge

- 25 ans 24

- 35 ans 12

- 40 ans 6

+Premiegravere consultation

confirmer le diagnostic de steacuteriliteacute

deacutepister une cause simple (exp

mauvaise connaissance de la

peacuteriode de feacutecondabiliteacute)

pratiquer un bilan de base qui sera

compleacuteteacute selon les premiers

reacutesultats et lrsquo eacutevolution clinique

+ Interrogatoire

+Age

- 25 ans 24

- 35 ans 12

- 40 ans 6

+

Pesticides

Deacutetergents

Hydrocarbures

Matiegraveres plastiques

Herbicides

Heavy metals

CosmeacutetiquesMeacutedicaments

profession notion dexposition a la chaleur aux

pesticides

+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille

les anteacuteceacutedents personnels

- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)

-chimiotheacuterapie

- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip

la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute

la consommation de tabac

+

Chez la

femme

+

Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)

Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)

Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits

Madame

+Examen clinique

examen gyneacutecologique classique

Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la

recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a

loppose dune deacutepilation

Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation

Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la

glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles

Madame

+

Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus

masse latero-uterine)

Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules

galactorrheacutee)

Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )

+COURBE de tempeacuterature maxi 3

mois

Courbe diphasique normale

+Courbe monophasique

anovulation

+Courbe nle

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+dorigine feacuteminine dans environs

30 des cas

dorigine masculine dans environs

20 des cas

dorigine mixte dans environs

40 des cas

La steacuteriliteacute reste inexpliqueacutee dans

un peu moins de 10 des cas

+10 agrave 15 des couples consultent pour infertiliteacute

Feacutecondabiliteacute en fonction de la dureacutee drsquoinfertiliteacute

- 25cycle agrave lrsquoarrecirct de la CO

- 12cycle agrave 1 an

- 8cycle agrave 2 ans

Taux de conception par cycle selon lrsquoacircge

- 25 ans 24

- 35 ans 12

- 40 ans 6

+Premiegravere consultation

confirmer le diagnostic de steacuteriliteacute

deacutepister une cause simple (exp

mauvaise connaissance de la

peacuteriode de feacutecondabiliteacute)

pratiquer un bilan de base qui sera

compleacuteteacute selon les premiers

reacutesultats et lrsquo eacutevolution clinique

+ Interrogatoire

+Age

- 25 ans 24

- 35 ans 12

- 40 ans 6

+

Pesticides

Deacutetergents

Hydrocarbures

Matiegraveres plastiques

Herbicides

Heavy metals

CosmeacutetiquesMeacutedicaments

profession notion dexposition a la chaleur aux

pesticides

+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille

les anteacuteceacutedents personnels

- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)

-chimiotheacuterapie

- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip

la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute

la consommation de tabac

+

Chez la

femme

+

Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)

Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)

Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits

Madame

+Examen clinique

examen gyneacutecologique classique

Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la

recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a

loppose dune deacutepilation

Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation

Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la

glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles

Madame

+

Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus

masse latero-uterine)

Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules

galactorrheacutee)

Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )

+COURBE de tempeacuterature maxi 3

mois

Courbe diphasique normale

+Courbe monophasique

anovulation

+Courbe nle

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+10 agrave 15 des couples consultent pour infertiliteacute

Feacutecondabiliteacute en fonction de la dureacutee drsquoinfertiliteacute

- 25cycle agrave lrsquoarrecirct de la CO

- 12cycle agrave 1 an

- 8cycle agrave 2 ans

Taux de conception par cycle selon lrsquoacircge

- 25 ans 24

- 35 ans 12

- 40 ans 6

+Premiegravere consultation

confirmer le diagnostic de steacuteriliteacute

deacutepister une cause simple (exp

mauvaise connaissance de la

peacuteriode de feacutecondabiliteacute)

pratiquer un bilan de base qui sera

compleacuteteacute selon les premiers

reacutesultats et lrsquo eacutevolution clinique

+ Interrogatoire

+Age

- 25 ans 24

- 35 ans 12

- 40 ans 6

+

Pesticides

Deacutetergents

Hydrocarbures

Matiegraveres plastiques

Herbicides

Heavy metals

CosmeacutetiquesMeacutedicaments

profession notion dexposition a la chaleur aux

pesticides

+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille

les anteacuteceacutedents personnels

- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)

-chimiotheacuterapie

- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip

la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute

la consommation de tabac

+

Chez la

femme

+

Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)

Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)

Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits

Madame

+Examen clinique

examen gyneacutecologique classique

Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la

recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a

loppose dune deacutepilation

Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation

Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la

glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles

Madame

+

Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus

masse latero-uterine)

Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules

galactorrheacutee)

Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )

+COURBE de tempeacuterature maxi 3

mois

Courbe diphasique normale

+Courbe monophasique

anovulation

+Courbe nle

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Premiegravere consultation

confirmer le diagnostic de steacuteriliteacute

deacutepister une cause simple (exp

mauvaise connaissance de la

peacuteriode de feacutecondabiliteacute)

pratiquer un bilan de base qui sera

compleacuteteacute selon les premiers

reacutesultats et lrsquo eacutevolution clinique

+ Interrogatoire

+Age

- 25 ans 24

- 35 ans 12

- 40 ans 6

+

Pesticides

Deacutetergents

Hydrocarbures

Matiegraveres plastiques

Herbicides

Heavy metals

CosmeacutetiquesMeacutedicaments

profession notion dexposition a la chaleur aux

pesticides

+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille

les anteacuteceacutedents personnels

- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)

-chimiotheacuterapie

- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip

la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute

la consommation de tabac

+

Chez la

femme

+

Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)

Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)

Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits

Madame

+Examen clinique

examen gyneacutecologique classique

Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la

recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a

loppose dune deacutepilation

Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation

Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la

glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles

Madame

+

Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus

masse latero-uterine)

Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules

galactorrheacutee)

Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )

+COURBE de tempeacuterature maxi 3

mois

Courbe diphasique normale

+Courbe monophasique

anovulation

+Courbe nle

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+ Interrogatoire

+Age

- 25 ans 24

- 35 ans 12

- 40 ans 6

+

Pesticides

Deacutetergents

Hydrocarbures

Matiegraveres plastiques

Herbicides

Heavy metals

CosmeacutetiquesMeacutedicaments

profession notion dexposition a la chaleur aux

pesticides

+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille

les anteacuteceacutedents personnels

- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)

-chimiotheacuterapie

- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip

la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute

la consommation de tabac

+

Chez la

femme

+

Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)

Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)

Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits

Madame

+Examen clinique

examen gyneacutecologique classique

Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la

recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a

loppose dune deacutepilation

Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation

Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la

glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles

Madame

+

Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus

masse latero-uterine)

Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules

galactorrheacutee)

Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )

+COURBE de tempeacuterature maxi 3

mois

Courbe diphasique normale

+Courbe monophasique

anovulation

+Courbe nle

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Age

- 25 ans 24

- 35 ans 12

- 40 ans 6

+

Pesticides

Deacutetergents

Hydrocarbures

Matiegraveres plastiques

Herbicides

Heavy metals

CosmeacutetiquesMeacutedicaments

profession notion dexposition a la chaleur aux

pesticides

+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille

les anteacuteceacutedents personnels

- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)

-chimiotheacuterapie

- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip

la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute

la consommation de tabac

+

Chez la

femme

+

Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)

Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)

Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits

Madame

+Examen clinique

examen gyneacutecologique classique

Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la

recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a

loppose dune deacutepilation

Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation

Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la

glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles

Madame

+

Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus

masse latero-uterine)

Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules

galactorrheacutee)

Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )

+COURBE de tempeacuterature maxi 3

mois

Courbe diphasique normale

+Courbe monophasique

anovulation

+Courbe nle

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

Pesticides

Deacutetergents

Hydrocarbures

Matiegraveres plastiques

Herbicides

Heavy metals

CosmeacutetiquesMeacutedicaments

profession notion dexposition a la chaleur aux

pesticides

+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille

les anteacuteceacutedents personnels

- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)

-chimiotheacuterapie

- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip

la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute

la consommation de tabac

+

Chez la

femme

+

Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)

Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)

Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits

Madame

+Examen clinique

examen gyneacutecologique classique

Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la

recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a

loppose dune deacutepilation

Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation

Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la

glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles

Madame

+

Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus

masse latero-uterine)

Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules

galactorrheacutee)

Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )

+COURBE de tempeacuterature maxi 3

mois

Courbe diphasique normale

+Courbe monophasique

anovulation

+Courbe nle

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille

les anteacuteceacutedents personnels

- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)

-chimiotheacuterapie

- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip

la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute

la consommation de tabac

+

Chez la

femme

+

Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)

Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)

Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits

Madame

+Examen clinique

examen gyneacutecologique classique

Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la

recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a

loppose dune deacutepilation

Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation

Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la

glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles

Madame

+

Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus

masse latero-uterine)

Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules

galactorrheacutee)

Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )

+COURBE de tempeacuterature maxi 3

mois

Courbe diphasique normale

+Courbe monophasique

anovulation

+Courbe nle

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

Chez la

femme

+

Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)

Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)

Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits

Madame

+Examen clinique

examen gyneacutecologique classique

Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la

recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a

loppose dune deacutepilation

Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation

Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la

glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles

Madame

+

Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus

masse latero-uterine)

Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules

galactorrheacutee)

Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )

+COURBE de tempeacuterature maxi 3

mois

Courbe diphasique normale

+Courbe monophasique

anovulation

+Courbe nle

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)

Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)

Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits

Madame

+Examen clinique

examen gyneacutecologique classique

Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la

recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a

loppose dune deacutepilation

Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation

Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la

glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles

Madame

+

Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus

masse latero-uterine)

Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules

galactorrheacutee)

Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )

+COURBE de tempeacuterature maxi 3

mois

Courbe diphasique normale

+Courbe monophasique

anovulation

+Courbe nle

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Examen clinique

examen gyneacutecologique classique

Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la

recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a

loppose dune deacutepilation

Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation

Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la

glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles

Madame

+

Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus

masse latero-uterine)

Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules

galactorrheacutee)

Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )

+COURBE de tempeacuterature maxi 3

mois

Courbe diphasique normale

+Courbe monophasique

anovulation

+Courbe nle

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus

masse latero-uterine)

Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules

galactorrheacutee)

Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )

+COURBE de tempeacuterature maxi 3

mois

Courbe diphasique normale

+Courbe monophasique

anovulation

+Courbe nle

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+COURBE de tempeacuterature maxi 3

mois

Courbe diphasique normale

+Courbe monophasique

anovulation

+Courbe nle

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Courbe monophasique

anovulation

+Courbe nle

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Courbe nle

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+dysovulation

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Test post coiumltal

bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS

bull Score de Insler et cotation des spzmobile

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

Bilan hormonal

- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle

- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml

-PRL normale lt27ngml

- TSH de principe

-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone

agrave J 20 - J 25 du cycle

Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+FSH

FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire

ovarienne

FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la

stimulation ovarienneAMP

chance de grossesse tregraves faible

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+œstradiol

E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de

la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que

teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce

sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH

E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH

faussement nl par reacutetrocontrocircle -

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne

bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance

bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne

bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible

bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie

bull Normes 2 et 68 ngml

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)

bull (entre 2 et 9 mm)

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+ Hysteacutero-sono-salpingographie

Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+hysteacuterosalpingographie

Trompes permeacuteables

Obstruction tubaire

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

- Support de Cours (Version PDF) -

- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -

Hysteacuterosalpingographie normale

Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+ Ceacutelioscopie diagnostic

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

Chez

lrsquohomme

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

les anteacuteceacutedents andrologiques

deacuteveloppement de la puberteacute notion de

traumatisme testiculaire ou dintervention

chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections

urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et

traitement)

la notion dune cure chirurgicale pour hernie

inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee

(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste

des troubles de la miction qui doivent

entrainer un bilan urologique une simple steacutenose

de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Chez l lsquohomme

Etude du morphotype et de la pilositeacute

Examen des organes geacutenitaux externes (taille des

testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche

dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute

de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher

une gyneacutecomastie

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de

steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-

fecondation sont deacutepisteacutees comme

- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de

feacutecondabiliteacute

- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une

grossesse

labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il

faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

Les eacutetiologies

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Madame

ALes troubles hormonaux

Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine

sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de

lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de

production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute

devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres

Les principales origines

- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance

ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques

- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de

seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+les ovaires polykystiques

(dystrophie ovarienne)

- touche 5 a 10 de la

population feacuteminine

- Les principaux

symptocircmes

- cycles irreacuteguliers

associes parfois a un

excegraves de pilositeacute

drsquo acneacute drsquoune

hyperseborrhee ( peau

cuir chevelu) et drsquoun

surpoids

Madame

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+preacutesence de deux critegraveres au

moins sur les trois suivants

mdash anomalie de lrsquoovulation

mdash signes cliniques etou biologiques drsquo

hyperandrogenie

mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo

eacutechographie deacutefini comme eacutetant la

preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux

sur chaque ovaire

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

Ce syndrome a un grand polymorphisme

dans la survenue des critegraveres et dans

lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres

Association drsquo autres pathologies telles

que le surpoids et les problegravemes

meacutetaboliques

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+ lrsquoinsuffisance ovarienne

Elle se caracteacuterise par une absence

drsquoovulation le plus souvent

deacutefinitive

Elle peut reacutesulter

-anomalies chromosomiques (un

syndrome de Turner)

- un traitement par chimiotheacuterapie

etou radiotheacuterapie

- traitement chirurgical ovarien

Madame

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+ une seacutecreacutetion hormonale absente

ou anormale

-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine

-Un choc eacutemotionnel

- un amaigrissement majeur

- une activiteacute sportive intensive

- la malnutrition

peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire

Madame

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+ lrsquo hyperprolactine mie

Symptocircmes reacuteveacutelateurs

-galactorrheacutee

- ceacutephaleacutees

- troubles de la vision

Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des

neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent

responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est

reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements

autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales

telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie

insuffisance heacutepatique

Madame

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+BLes causes geacuteneacuterales

Certaines maladies dites auto-

immunes favorisent une alteacuteration

preacutematureacutee de la fonction

ovarienne le diabegravete le lupus

lrsquo insuffisance surreacutenalienne les

dysthyroi dies

Madame

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+CLes troubles morphologiques

les anomalies tubaires

Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees

ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte

et des spermatozoiumldes

Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence

drsquoinfections sexuellement transmissibles en

particulier les infections a Chlamydia drsquoune

malformation congeacutenitale drsquoune intervention

chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo

endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes

Madame

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+ les anomalies uteacuterines

peuvent gecircner lrsquoimplantation

- le myome

- le polype

- lrsquo endomeacutetrite (infection de

lrsquo endomegravetre)

-les malformations uteacuterines

acquises ou congeacutenitales

(cloison uteacuterines syneacutechie

brides cicatricielles)

Madame

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

les anomalies du col uteacuterin

- Myome

- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate

en quantiteacute en qualiteacute ou en pH

- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des

traitements pour leacutesions cervicales (conisation

eacutelectrocoagulation)

Madame

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Lrsquo endomeacutetriose

Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale

Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)

Madame

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Les infections

Certaines infections interfegraverent avec la

fertiliteacute feacuteminine

Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia

Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction

drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite

responsable de fausses couches ou drsquoautres

troubles de lrsquoimplantation du futur embryon

Madame

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Les fausses couches a reacutepeacutetition

La fausse couche constitue la complication la plus courante de la

grossesse (10 a 15 )

Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou

fœtal

80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre

plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue

Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau

moins trois fausses couches

Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge

Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour

eacutevaluer la cause

Madame

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

fausses couches a reacutepeacutetition

Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la

prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles

Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou

acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus

(conisation beacuteance)

Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale

(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie

Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation

excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des

perturbateurs endocriniens

Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)

Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche

drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-

noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+les causes

drsquo infertiliteacute masculine

une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas

drsquo infertiliteacute

Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de

mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes

Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine

hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique

environnementale et meacutedicamenteuse

Monsieur

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

ALes anomalies du sperme

Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme

Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections

La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle

La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection

Anomalie mixte

Monsieur

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Azoospermie

Absence de production de spz par les

testicules

Azoospermie

seacutecreacutetoire Azoospermie

obstructive

Absence de

production de spz

Production normale

de spz

hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des

la mobiliteacute

pouvoir feacutecondant des

spermatozoiumldes

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

la cryptorchidie

Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance

Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+ la varicocegravele

Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule

la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale

Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain

Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant

Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

les infections

Certaines infections agissent sur la qualiteacute

du sperme par deux meacutecanismes

- anomalie de production (prostatite

orchite)

- obstruction des voies excreacutetrices

(eacutepididymite)

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

les causes geacuteneacutetiques

Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence

drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes

sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo

Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls

les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de

Klinefelter

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

La mucoviscidose=fibrose kystique

maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme

CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) Cette maladie a des reacutepercussions

majeures sur le foie et les organes reproducteurs

(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent

une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du

chromosome Y

Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute

masculine

Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500

Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes

preacutesentant une azoospermie ou une

oligozoospermie

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

Les translocations chromosomiques

retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes

infertiles

aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune

alteacuteration des paramegravetres du sperme

Les translocations les plus freacutequentes sont

celles entre le chromosome 13 et 14 puis

celles entre le chromosome 14 et 21

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection

Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute

Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie

Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations

- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale

-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques

-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles

- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas

au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou

au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne

a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle

- lrsquo eacutejaculation preacutecoce

- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre

hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse

toxique

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

les troubles hormonaux

lrsquohypogonadisme

Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine

une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee

hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile

peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees

Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple

le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont

deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

lrsquohyperprolactine mie

Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une

gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine

de troubles sexuels baisse de la libido voire

troubles de lrsquo eacuterection

Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui

est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les

symptocircmes sont des troubles visuels des

ceacutephaleacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

un trouble de la thyroiumlde

Souvent associe a une baisse de libido et a

un trouble de lrsquo eacuterection

il a aussi un effet deletere sur la production

et la composition du sperme

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Prise en charge

Traitement eacutetiologique

Induction de lrsquo ovulation

PMA

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une

femme qui nrsquoovule pas normalement

La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation

5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation

mdash le citrate de clomifegravene

mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante

mdash les agonistes de la GnRH

mdash les antagonistes de la GnRH

mdash la GnRH pulsatile

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Le citrate de clomifegravene

Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere

intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation

sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales

Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car

dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse

en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types

de stimulations de lrsquo ovulation

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en

deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux

gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance

terminale

Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en

gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et

en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir

a une ovulation mono folliculaire

Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante

drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la

seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats

lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les

paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour

corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a

pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+

Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux

La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le

gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique

en cœlioscopie

Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de

prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre

deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage

de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire

Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas

drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses

On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de

lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus

fortes

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+posologie

1 Cpj J2 1113090 J6

1113090 Surveillance

Reacutegulariteacute des cycles

Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20

Test de Hunher

1113090 6 cycles maxi

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+cc

Effets secondaires

kyste fonctionnels ovariens

Bouffeacutees de chaleur

Ceacutephaleacutees

Prise de poids

Troubles visuels

Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Les gonadotrophines

hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en

court-circuitant tous les meacutecanismes de

reacutegulation

Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et

de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de

monitorage ovarien

Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme

intention

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Les protocoles drsquoadministration des

gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC

lrsquoobjet de multiples eacutetudes

Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples

paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de

lrsquoovulation

Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant

suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet

sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans

modifier la dose

Augmentation lente et prudente des doses par paliers

successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse

observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo

œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis

drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire

Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee

Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important

Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Principes du traitement

Stimuler directement l1113090 ovaire par de la

FSH +- LH exogegravene

1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG

1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+protocole

Deacutebuteacutees entre J2 et J6

1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne

1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies

1113090 Surveillance

Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4

1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG

1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH

1113090 Rapports programmeacutes ou IU

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+La GNRH pulsatile

GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles

preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement

du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Pompe GnRh

Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire

1113090 Catheacuteter en SC ou en IV

1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath

1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG

1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher

Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Avantages du Traitement

Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire

1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes

1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo

1113090 hyperstimulation

1113090 Monitorage tregraves leacuteger

1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Reacutesultats

Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques

1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85

1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle

1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees

+Conclusion

1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard

1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse

eacutetiologique

1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet

drsquo1113090 infertiliteacute du couple

1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques

et par des traitements associeacutes si neacutecessaire

1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des

posologies et une surveillance adapteacutees