Conduite à tenir devant une épaule traumatique douloureuse ou impotente

•  adressée aux urgences

•  et à radiographies normales

P.Thoreux et H.Thomazeau

Le « Grand Classique » « arrêt réflexe »

•  Le piège du médecin urgentiste Aboutit à une lecture « inversée » basée

sur la connaissance de ce classique •  Donc…le rechercher de principe •  1 ou 2 pièges à connaître par articulation

Tu parles !!! En fait en rotation interne complète…

Drôle d’interligne ?? Vérifier le plan axial (Lamy ou TDM)

Luxation GH postérieure

Une fois éliminé ce grand standard

Les règles d’or en traumatologie

A. Anamnèse et terrain

B. Examen clinique

C. Méthodologie d’analyse radiologique

Anamnèse et terrain

•  Age : –  Enfant et adolescent = Décollement

épiphysaire ? –  > 50 ans = traumatologie du vieillissement

(os, tendons) ? •  Anamnèse :

– Energie cinétique – L’épaule était-elle préalablement douloureuse ? – Y-a-t-il eu traumatisme, même bénin : simple effort

de soulèvement par exemple ?

Ce sont des paramètres fondamentaux qui orientent la prise en charge dès le premier contact

Examen clinique

•  Inspection et Palpation

dirigées par la connaissance anatomique

•  Testings tendineux et ligamentaires

– Cliniques le plus souvent

– Parfois radiologiques

Examen radiologique méthodique

•  Les dangers

–  Clichés pluri-articulaires de « débrouillage »

–  Clichés de petite taille…

–  Clichés de mauvaise qualité

•  Remèdes : soyez exigeants et critiques (staff du matin avec radiologue = idéal)

1- La radiographie est elle interprétable ?

•  Critères de qualité à connaître

•  Aucune conclusion sans ces critères de qualité

Critères de qualité

•  La position de l’épaule •  Le centrage du cliché •  L’incidence du rayon •  2 incidences complémentaires / comparatif •  La pénétrance

– Os – Parties molles

•  Les connaissances anatomiques du relecteur

La radiographie •  Ai-je bien prescrit la bonne radiographie ?

Bonne pratique d’examens complémentaires

•  Face standard • Profil de coiffe (Lamy)

Plus de cliché transthoracique

2-La radiographie est interprétable, mais est-elle vraiment normale ?

La radiographie est-elle vraiment normale?

•  23 ans : accident de foot

Cette épaule s’est luxée et s’est réduite L’encoche en témoigne

Voilà comment se crée l’encoche au moment de la luxation

La radiographie est-elle vraiment normale?

Épaule aigüe hyperalgique pseudo traumatique par évacuation de calcification… Pas le problème du chirurgien…

•  Femme de 42 ans

1994

1999

Surtout ne pas confondre avec : Fracture céphalique peu

déplacée

Surtout ne pas confondre avec :

Fracture « operculaire »

Non opéré 1 an plus tard

Plus visible en rotation interne

La radiographie est-elle vraiment normale ?

•  Homme 75 ans

Méfiez vous des fractures « rondes » Métastase révélatrice arrivant aux urgences

3-Une radiographie interprétable et normale ne signifie pas « absence de lésion »

•  Ne jamais dire : « il n’y a rien » •  Retournez vers la clinique ….et

l’anatomie… •  Il n’y a pas que l’os :

–  Inspection – Palpation – Amplitudes passives/actives – Testing coiffe/deltoide/trapèze

Examen clinique •  Siège de la douleur

– Epaule, région scapulaire •  Inspection

– Amyotrophie, déformations •  Liberté articulaire : Vérifier la rotation externe +++

Examen clinique

•  Examen de la mobilité active –  A comparer aux mobilités passives

•  Y-a-t-il impotence ? –  Les regarder se déshabiller, se comporter

Alors quelques diagnostics à évoquer

Penser aux lésions TR sans lésion radiologique

•  Ruptures musculaires périphériques : – Grand pectoral: échographie, IRM

•  Neuropathies aigues –  Mécaniques : N. Suprascapulaire –  Multiples : Parsonage-Turner – …

Penser à la rupture de la coiffe des rotateurs

•  Plus de 40 ans •  Traumatisme domestique (chute sur le moignon

de l’épaule) ou effort brutal ou prolongé •  Douleurs et impotence •  Sur une épaule préalablement un peu

douloureuse •  Travailleur manuel (Patho professionnelle)

  Le muscle supra-épineux

•  Fosse sus-épineuse - trochiter

•  Innervation : N supra-scapulaire

•  Muscle moteur et stabilisateur

•  Activité max à 60° d ’abduction

•  14% de la puissance développée par la coiffe

La coiffe des rotateurs

 Le muscle infra-épineux •  Fosse sous-épineuse - trochiter

•  Tendon adhérent à la capsule

•  Innervation : N supra-scapulaire

•  Rotateur externe +

•  Compression et centrage de la tête

•  22% de la puissance développée par la coiffe

La coiffe des rotateurs

Le muscle petit rond •  Le plus court, le moins puissant

•  Adhérent à la capsule post.

•  Innervation : branche du N axillaire

•  Rotateur ext en abduction

•  45% de la force en Rotation ext.

La coiffe des rotateurs

Le muscle Subscapulaire •  Fosse Subscapulaire - trochin

•  Renforcement fibreux

•  Tendon adhérent à la capsule ant

•  Portion inf musculaire

•  Vascularisation riche/ circonflexe ant

•  Innervation par N subscapulaire

•  Rotateur interne

•  Compression et stabilisation

La coiffe des rotateurs

Testing des tendons de la coiffe

•  Supra Spinatus : ABD contre résistance •  Infra Spinatus : RE active contre résistance,

coude au corps •  Sub Scapularis : Manœuvre de Gerber •  A part, Biceps : Palm Up test et supination

contrariée

Autres diagnostics rhumatologiques

•  Arthrite septique (contexte médical) •  Première poussée PAR •  Ostéonécrose aseptique •  Capsulite •  Tendinite calcifiante • …

Quelques règles radiologiques

a.  Une radiographie normale n’est pas synonyme d’absence de lésions : croire la clinique

b.  Un arrachement osseux, même de petite taille est jusqu’à connaissance du contraire une lésion tendineuse ou ligamentaire grave

c.  En cas de fracture, regardez d’abord tout sauf la fracture

d.  Connaître les pièges radiologiques