Complications athérosclérotiques du patient diabétique dialysé

Zoom sur l’atteinte coronaire

Mohammed Benghanem GharbiDépartement des Maladies de l’Appareil Urinaire,

Faculté de Médecine et de Pharmacie de CasablancaService de Néphrologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca

mbenghanem@hotmail.fr

Assises de l’AMCAR, 30 Janvier 2014, Casablanca

Plan1. Impact du diabète sur la survie en dialyse

Rein 2010: Survie en dialyse

NECOSAD: Diabète, cause ou co-morbidité

HR: 1.9 (95% CI 1.6, 2.3)

HR: 1.7 (95% CI 1.3,2.2)

Schroijen et al. BMC Nephrology 2011, 12:69

Gmünder ErsatzKasse: Effet de l’ancienneté en dialyse sur la survie

Hommes Femmes

F. Hoffmann et al. Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 1634–40

HR 1.78, 95% CI 0.99–3.18 HR 3.27, 95% CI 1.03–10.39

HR 2.01, 95% CI 1.21–3.33

Plan1. Impact du diabète sur la survie en dialyse2. Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète

Hemo-Study: Prévalence des complications athérosclérotiques

Cheung et al. Kidney Int 2000, 58: 353–62

Hemo-Study: Facteurs associés aux complications athérosclérotiques

Cheung et al. Kidney Int 2000, 58: 353–62

Incidence de l’IDM en dialyse

Sánchez-Perales C et al. Nefrologia 2012;32(5):597-604

Plan1. Impact du diabète sur la survie en dialyse2. Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète3. Fréquence de l’atteinte asymptomatique

Recherche systématique à l’initiation de la dialyse

Joki N. et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 718–723

Joki N. et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 718–723

Prévalence de sténose coronaire significative (≥75%):- Patients symptomatiques: 72.7%- Patients asymptomatiques 53.8%

Prévalence de sténose coronaire significative (≥75%):- Patients symptomatiques: 72.7%- Patients asymptomatiques 53.8%

Recherche systématique à l’initiation de la dialyse

Prévalence élevée des sténoses coronaires occultes à l’initiation de dialyse

Ohtake T et al. J Am Soc Nephrol 16: 1141-1148, 2005.

Prévalence élevée des sténoses coronaires occultes à l’initiation de dialyse

Ohtake T et al. J Am Soc Nephrol 16: 1141-1148, 2005.

Prévalence élevée des sténoses coronaires occultes à l’initiation de dialyse

Ohtake T et al. J Am Soc Nephrol 16: 1141-1148, 2005.

sténoses ≥ 50%

Multiplicité lésionnelle occulte

Pinilla-Echeverri N et al. Nefrologia 2012;32(4):502-7

Étude rétrospectiveCohorte de 36 diabétiques asymptomatiques candidats à une TR.

Plan1. Impact du diabète sur la survie en dialyse2. Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète3. Fréquence de l’atteinte asymptomatique4. Impact de l’atteinte coronaire sur le pronostic

Pronostic de la CMI (angor, IDM) en dialyse

Parfrey PS et al. Kidney Int. 1996 May;49(5):1428-34

Pronostic de la CMI (angor, IDM) en dialyse

Parfrey PS et al. Kidney Int. 1996 May;49(5):1428-34

Apparition d’insuffisance cardiaqueMédiane: 24 vs 55 mois P < 0.0001

MortalitéMédiane: 44 vs 56 mois P = 0.0001

H Hase et al.Kidney Int 2006; 70: 1142–8

Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyse

Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyse

H Hase et al.Kidney Int 2006; 70: 1142–8

Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyse

H Hase et al.Kidney Int 2006; 70: 1142–8

Évènements CV majeurs Mortalité

Plan1. Impact du diabète sur la survie en dialyse2. Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète3. Fréquence de l’atteinte asymptomatique4. Impact de l’atteinte coronaire sur le pronostic5. Bénéfice de la revascularisation

Cooperative Cardiovascular Project: Survie après IDM en dialyse

Chertow GM et al. Am J Kidney Dis. 2000 Jun;35(6):1044-51

P = 0.03P = 0.03

640 IRCT dialysés + IDM1994 – 1995TT médical: 88% (D: 52%)ACTP: 7% (D: 46%)Pontage: 5% (D: 65%)

80% 53%

45%

54%

69%

Cooperative Cardiovascular Project: Survie après IDM en dialyse

Chertow GM et al. Am J Kidney Dis. 2000 Jun;35(6):1044-51

Pontage vs Médical: RR ajusté = 0.6 (95% CI, 0.3 to 1.1; P = 0.09) ACTP vs Médical: RR ajusté = 1.2 (95% CI, 0.8 to 1.8; P = 0.5)

APPROACH: survie à 8 ans après revascularisation

Hemmelgarn BR et al. Circulation. 2004;110:1890-5

APPROACH: survie à 8 ans après revascularisation

Hemmelgarn BR et al. Circulation. 2004;110:1890-5

44.8%

41.2%

30.4%

HR 0.43 (0.40–0.47)

HR 0.80 (0.77–0.83)

Revasculariser, même en l’absence de TR !

Kumar N et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1912–9

Revasculariser, même en l’absence de TR !

Kumar N et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1912–9

Revasculariser, même en l’absence de TR !

Kumar N et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1912–9

Plan1. Impact du diabète sur la survie en dialyse2. Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète3. Fréquence de l’atteinte asymptomatique4. Impact de l’atteinte coronaire sur le pronostic5. Bénéfice de la revascularisation6. Angioplastie, stent ou pontage ?

Risques associés à la revascularisation

McCullough PA et al. Kidney Int 2005; 67 (Supp 95): S51–S58

USRDS: Angioplastie vs Stent vs Pontage

Herzog CA et al. Circulation. 2002;106:2207-11.

USRDS: Angioplastie vs Stent vs Pontage

Herzog CA et al. Circulation. 2002;106:2207-11.

in-hospital mortality: - 8.6% for 6668 CABG patients, - 6.4% for 4836 PTCA patients, - 4.1% for 4280 stent patients.

Survie globale Survie cardiovasculaire

USRDS: Angioplastie vs Stent vs Pontage

Chez les patients diabétiques:• RR pontage vs Angioplastie:

– 0.81 (95% CI 0.75 to 0.88, P< 0.0001) pour mortalité globale – 0.71 (95% CI 0.64 to 0.78, P0.0001) pour mortalité CV.

• RR stent vs Angioplastie: – 0.99 (95% CI 0.91 to 1.08, P: NS) pour mortalité globale – 0.99 (95% CI 0.89 to 1.11, P: NS) pour mortalité CV.

Herzog CA et al. Circulation. 2002;106:2207-11.

Méta-analyse

Nevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378

Méta-analyse

Nevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378

Méta-analyse

Nevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378

Méta-analyse

Nevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378

Méta-analyse

Nevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378

Shroff et al. Circulation. 2013;127:1861-69

USRDS: Stents actifs, Stents neutres, pontage

23 033 patients dialysés "revascularisés" Diabétiques: Pontage avec GMI : 2691 (59.5%), sans GMI 903 (54.5%)

Stent actif 6962 (58.8%), Stent nu 2654 (53.0%)

Shroff et al. Circulation. 2013;127:1861-69

USRDS: Stents actifs, Stents neutres, pontage*8.2% *2.7%

HR 0.83; P<0.0001

*7.8% vs 9.3% *4.9%

* Mortalité hospitalière

Plan1. Impact du diabète sur la survie en dialyse2. Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète3. Fréquence de l’atteinte asymptomatique4. Impact de l’atteinte coronaire sur le pronostic5. Bénéfice de la revascularisation6. Angioplastie, stent ou pontage ?7. Chez qui dépister ?

Apport de la clinique et du profil du RCV chez le dialysé diabétique incident

M. Koch et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 1187–91

Troponine T, troponine I & mortalité cardiaque

Troponine T Troponine I

Khan N A et al. Circulation 2005;112:3088-96

Échocardiographie de stress (dobutamine)

Herzog CA et al. Am J Kidney Dis 1999; 33: 1080–90.

Sensibilité – Spécificité

52% - 74%

75% - 71%

75% - 76%

Échocardiographie de stress (dobutamine)

Herzog CA et al. Am J Kidney Dis 1999; 33: 1080–90.

De Vriese AS et al. Kidney International (2009) 76, 428–436

Scintigraphie myocardique de perfusion (dobutamine vs dipirydamole)

Tomoscintigraphie myocardique de stress (effort + dipirydamole)

Sensibilité: 92%, Spécificité: 98% VPP: 71%; VPN: 98%, Précision globale: 90% Dahan M et al. Kidney Int. 1998 Jul;54(1):255-62

RR ajusté 9.2; P < 0.005

Quantification du score calcique coronaire

P > 0.05 r = 0.07, P = 0.7

Sharples EJ et al. Am J Kidney Dis. 2004 Feb;43(2):313-9

Limites des explorations non invasives

De Vriese AS et al. Kidney International (2012) 81, 143–51

L’absence de symptômes

• Ne doit pas rassurer !– Neuropathie autonome;– Mauvaise tolérance à l’effort– SMP + FE normal 15% d’ECV à 2 ans (vs 1% population

générale)– Ischémie silencieuse IC, arythmies, mort subite.

• Proposition: SMP-dipirydamole chez incidents– Négative refaire / 2 ans;– Positive coronarographie.

De Vriese AS et al. Kidney International (2012) 81, 143–51

Tests diagnostiques pour la maladie coronaire chez le diabétique

AJKD 2005; 45(4), Suppl 3: S23-6*traduction de l’orateur

Dépistage de la maladie coronaire

• 2.1 L'évaluation de la coronaropathie chez les patients dialysés dépend de l'état individuel du patient (C)– 2.1.a Si le patient est sur liste d'attente de transplantation

rénale et est diabétique (avec évaluation initiale négative), une évaluation tous les 12 mois est recommandé.

– …– 2.1.h Si apparition de symptômes liés à l’ischémie coronaire

ou changement du l’état clinique (par exemple, hypotension récurrente, ICC réfractaire à la réduction du poids ou incapacité d’atteindre le poids sec en raison d'une hypotension), l'évaluation est recommandé.

– 2.1.i Les patients dialysés avec une réduction significative de la fonction systolique du VG (FE <40%) devraient être évalués.

AJKD 2005; 45(4), Suppl 3: S23-6*traduction de l’orateur

• 2.2 l’évaluation devrait inclure une épreuve d’effort ou une échocardiographie ou une imagerie nucléaire de stress (pharmacologique). Une évaluation systématique par imagerie nucléaire n’est pas recommandée chez tous les patients dialysésUne imagerie de stress est appropriée (à la discrétion du médecin du patient) chez certains patients dialysés à haut risque pour la stratification du risque, même chez les patients qui ne sont pas candidats à une transplantation rénale. (C)

AJKD 2005; 45(4), Suppl 3: S23-6

Dépistage de la maladie coronaire

*traduction de l’orateur

Dépistage de la maladie coronaire

• 2.3 Les patients qui sont des candidats à une intervention coronarienne et qui ont des épreuves de stress positives devraient être soumis à l'évaluation angiographique (C)

AJKD 2005; 45(4), Suppl 3: S23-6*traduction de l’orateur

Merci de votre attention