Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

23
Chirurgie coronaire: coeur battant Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ? ou CEC ? J. Guihaire, E. Clochard, O. Fouquet, E. Flecher, VG. Ruggierri, T. Langanay, JPh. Verhoye, H. Corbineau, A. Leguerrier Service de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire - Rennes Collège Ouest - 12 mars 2010

description

Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?. J. Guihaire, E. Clochard, O. Fouquet, E. Flecher, VG. Ruggierri, T. Langanay, JPh. Verhoye, H. Corbineau, A. Leguerrier. Service de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire - Rennes Collège Ouest - 12 mars 2010. Introduction. 1965 : Kolesov - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

Page 1: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

J. Guihaire, E. Clochard, O. Fouquet, E. Flecher, VG. Ruggierri,

T. Langanay, JPh. Verhoye, H. Corbineau, A. Leguerrier

Service de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire - Rennes

Collège Ouest - 12 mars 2010

Page 2: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

Introduction Introduction

1965: Kolesov 1990's: regain d'intérêt 14,4% en France en 2008 Objectifs:

1) non infériorité de la revascularisation

2) réduction complications de la CEC

3) impact économique

Page 3: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

MéthodeMéthode

mots-clés: on pump versus off pump coronary artery bypass grafting; graft patency; quality of life; stroke;bleeding; blood transfusion; arythmia.

depuis 2000, adultes (>18 ans)

213 articles:

► 55 essais cliniques

► 27 études randomisées contrôlés

► 4 méta-analyses (J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Feb)

Page 4: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

RésultatsRésultats

Mortalité

Morbidité opératoire

Pertes sanguines

Fibrillation atriale

AVC

Fonction VD

Insuffisance rénale

Perméabilité

Qualité de vie

Impact économique

Terrain

Page 5: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

Mortalité Mortalité

Coronary Artery Revascularization Registry

recueil prospectif multicentrique

suivi à 12 mois

1149 patients: 654 CEC et 597 CB

patients à haut risque ? Palmer et al. Ann Thorac Surg 2007

Page 6: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

InflammationInflammation

flux laminaire, hypothermie, interface tubing

↓cytokines, radicaux libres

↓rein, poumon, foie, cerveau, hémostase

Baufreton et al. Ann Fr Anesth Réanim 2006

Wan et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004

Velissaris et al. Ann Thorac Surg 2004

Page 7: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

Pertes sanguinesPertes sanguines

Pontages et CEC: apports transfusionnels non majorés

Hémodilution per-opératoire:

→ transfusion culots globulaires

→ reprises chirurgicales

→ durée drainage

Potger et al. J Extra Corpor Technol 2007

Mitchell et al. Ann Thorac Surg 2002

Page 8: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

Fonction VDFonction VD

50 patients randomisés:

25 CB et 25 CEC

ETO pré/per/post-op

→ aucune différence entre les 2 groupes

pas de meilleure protection VD sous

CB.

Michaux et al. JTCS 2006

Page 9: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

Fibrillation atrialeFibrillation atriale

méta-analyse, 16505 patients

FA → 24% CEC

→ 19% CB (OR=0,60)

patients >70 ans

hétérogénéité des études

Athanasiou et al. Eur J Cardiothorac Surg 2004

Page 10: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

Accident Vasculaire CérébralAccident Vasculaire Cérébral

3996 patients, âge moyen=62 ans

→ réduction risque AVC de 50% avec CB Sedrakyan et al. Stroke 2006

Page 11: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

Troubles neuro-cognitifsTroubles neuro-cognitifs

→ aucun avantage neuro-cognitif significatifMarasco et al. EJCTS 2008

Page 12: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

Troubles neuro-cognitifsTroubles neuro-cognitifs

Bill Clinton Hospitalized ...

Thursday, February 11, 2010

Page 13: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

Fonction rénaleFonction rénale

704 cas: 404 CB vs 300 CEC

→ pas de différence significative

→ tendance à davantage de dialyse dans groupe CEC (3,7 vs 1,5%) (p=0,06)

→ ClCr <50 ml/min = complications

Asimakopoulos et al. Ann Thorac Surg 2005

Page 14: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

PerméabilitéPerméabilité

Perméabilité précoce comparable (<7 jours) sur 1345 casKim et al. JTCS 2009

89,0% sous CEC contre 90,4% à CB

→ pas de différence significative à 2 ans

(p>0,99)

Angelini et al. JTCS 2009

Page 15: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

PerméabilitéPerméabilité

Manniacio et al. Tex Heart Inst J 2009

Page 16: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

Qualité de vieQualité de vie

Jensen et al. EJCTS 2006

Page 17: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

Impact économiqueImpact économique

37 essais randomisés

3369 patients

Cheng et al. Anesthesiology 2005

Page 18: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

DiscussionDiscussion

Alors ???

Page 19: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

TerrainTerrain

Age

Sexe

Diabète

Race

....

Page 20: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

DiscussionDiscussion

Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass (ROOBY) Study Group

2203 patients randomisés

1099 CEC et 1104 CB

critères d'exclusion : valvulopathie, urgence chirurgicale, maladie coronaire diffuse, risque opératoire trop élevé

contrôle angiographique à 1 an (669 et 666)

Shroyer et al. NEJM 2009

Page 21: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

DiscussionDiscussion

➔ pas de différence de morbi-mortalité à 30 jours et 12 mois➔ revascularisation incomplète: réduction du « devis » (17.8% vs

11.1%)

➔ perméabilité greffons à 1 an: 87.8% (CEC) vs 82.6% (CB) (p ≤ 0,01)

Page 22: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

Mais nombreux biais:✗ Biais de sélection

✗ Biais d'interprétation

Expérience du chirurgien

seuil minimal de 20 coeurs battants

Page 23: Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

ConclusionConclusion

La revascularisation chirurgicale à coeur battant fait l'objet de nombreuses études aux résultats parfois controversés.

Il semble toutefois exister une tendance à la réduction de la morbidité opératoire.

Le coeur battant n'a pas fait la preuve de sa supériorité à l'heure actuelle.

La qualité revascularisation demeure un challenge technique opérateur dépendant.