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Chirurgie digestive

David Fuks

david.fuks@imm.fr

2 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière

Dossier clinique 1

Il s’agit d’un homme de 55 ans, chauffeur-livreur, mesurant 170 cm pour

98 kg, alcoolique chronique sevré se présente aux urgences pour

hématémèse. La pression artérielle est de 100/60mmHg. La fréquence

cardiaque est de 135/min et la fréquence respiratoire est de 30/min. Il

est conscient et orienté.

L’abdomen est souple, sensible à la palpation épigastrique, sans

défense. Au toucher rectal, il n’y a pas de rectorragie ou de méléna.

Ce patient a comme antécédent outre son alcoolisme chronique, un

tabagisme à 30 paquet/année, un traumatisme de la voie publique

avec fracture de rate à l’âge de 20 ans, traitée par splénectomie en

urgence et une parotidite unilatérale gauche.

Dossier clinique

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) peut

(vent) être responsables du tableau clinique chez ce patient ?

A. Rupture de varices oesophagiennes

B. Syndrome de Mallory-Weiss

C. Tumeur bronchique

D. Ulcère gastrique

E. Epistaxis déglutie

Question 1

Quels examens biologiques demandez vous en urgence ?

A. Albuminémie

B. NFS, plaquettes

C. Dosage αFP et ACE

D. Groupe – Rhésus – RAI

E. Sérologie hépatites virales

Question 2

Quel examen à visée diagnostique et thérapeutique

demandez vous en urgence ?

A. Echographie abdominale

B. NFS, plaquettes

C. Scanner injecté

D. Vidéocapsule

E. Fibroscopie oesogastrique

Question 3

Cet examen permet de montrer 3 cordons de varices

oesophagiennes de grade 2 avec des signes de saignement récent

et une gastropathie d’hypertension portale. Une ligature des varices

oesophagiennes est réalisée.

Dossier clinique

Quel(s) argument(s) clinique(s) vous permettraient de

renforcer le diagnostic de cirrhose chez ce malade?

A. Une circulation veineuse collatérale abdominale

B. La présence d’un signe du glaçon

C. Une splénomégalie

D. Une gynécomastie

E. Un ictère cutané

Question 4

Au cours de son hospitalisation en réanimation, aucune

récidive hémorragique à 48h n’est observée. Le patient est

transféré en hépatologie.

Dans le cadre de son hépatopathie, une ponction biopsie

du foie qui a conclue à la présence d’une cirrhose du foie.

Dossier clinique

Question 5

Parmi les propositions suivantes, laquelle correspond à la

définition de la cirrhose hépatique ?

A. Fibrose hépatique

B. Accumulation de cuivre au sein des hépatocytes

C. Stase de la bile dans les voies biliaires

D. Fibrose mutilante associée à des nodules de

régénération

E. Fibrose chronique des voies biliaires

Dans le service d’hépatologie, le patient vous confie qu’il

accompagne volontiers son déjeuner et son diner de deux

verres de vin chacun, prend une à deux bières en apéritif

et un verre de liqueur de poire en digestif.

Dossier clinique

Question 6

Donnez une évaluation de la consommation alcoolique de

ce malade ?

A. 10g

B. 30g

C. 40ml

D. 70g

E. 140g

Question 7

Parmi les étiologies suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont)

potentiellement responsables de la cirrhose chez ce

patient ?

A. Hypercholestérolémie

B. NASH

C. Alcoolisme chronique

D. Parotidite

E. Hépatite virale chronique C

Question 8

Le patient vient également de réaliser l’échographie

abdominale qui lui avait été prescrite mais le compte rendu

n’est pas encore disponible. Quelle(s) information(s)

pouviez-vous en attendre (QRM) ?

A. Atrophie du segment IV et hypertrophie du segment 1

B. Contours du foie bosselés

C. Parenchyme globalement hyperéchogène

D. Présence d’une grosse vésicule

E. Présence d’un épanchement intra-abdominal

Question 9

Quelle(s) est(sont) les modalités de dépistage du

carcinome hépatocellulaire chez ce patient ?

A. Dosage AFP tous les 6 mois

B. Scanner abdominal tous les 12 mois

C. IRM hépatique tous les 24 mois

D. Echographie hépatique tous les 6 mois

E. Dosage ACE tous les 6 mois

Au cours du suivi, le patient n’a jamais présenté de

décompensation oedémato-ascitique, ni de nouvel

épisode d’hémorragie digestive. Cependant, il est

découvert un nodule du foie gauche.

Biologiquement le patient à :

• ASAT : 24 UI/L

• ALAT : 36 UI/L

• Bilirubine totale : 22 µmol/L (conjuguée 15)

• TP : 85%

• Albuminémie : 40 g/L.

Dossier clinique

Question 10

Compte tenu des données de l’énoncé, quel est ce score

chez ce patient ?

E. C12

L’échographie et le scanner hélicoïdal avec injection de produit de

contraste montrent un nodule unique hypervasculaire de 28 mm.

Ces deux examens montrent également des signes de dysmorphie

hépatique évoquant une maladie chronique du foie.

Dossier clinique

Question 11

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est

(sont) en faveur du diagnostic de carcinome

hépatocellulaire ?

A. Nodule hypervascularisé avec wash-out au scanner

B. ACE = 100

C. FP = 350

D. Antécédent d’adénome hépatocellulaire

E. Facteur V 60%

Question 12

Parmi les propositions suivantes, quel(s) traitement(s) pourriez

vous proposer au patient ?

A. Chimiothérapie palliative

B. Résection hépatique

C. Transplantation hépatique

D. Radiofréquence

E. Chimioembolisation intra-artérielle

Dossier clinique

Le patient n’est pas très chaud pour se faire opérer

alors qu’il se sent très bien et il souhaite avoir

davantage d’information sur la destruction

percutanée.

Question 13

Parmi les propositions suivantes, laquelle(s) représente(nt)

une contre-indication à la radiofréquence ?

A. Tumeur sous-capsulaire

B. Tumeur à proximité de la convergence biliaire

C. Tumeur >2cm

D. Tumeur au contact d’une grosse veine hépatique

E. Tumeur au contact d’un organe de voisinage

Dossier clinique

Après la réunion de concertation pluridisciplinaire,

vous envisagez une transplantation hépatique.

Question 14

Quelle(s) proposition(s) concernant cette stratégie est (sont)

correcte(s) concernant ce patient ?

A. La transplantation permet d’obtenir une survie de 70% à 5 ans.

B. Le taux de récidive est nettement plus élevé après transplantation

par rapport à la résection.

C. L’utilisation des immunosuppresseurs au long court expose à un risque

de nouveaux cancers.

D. La durée d’attente sur liste en France pour ce type de patient est

inférieure à 4 mois

E. La transplantation est réservée aux patients de moins de 75 ans

Question 15

Quels obstacles pourraient éventuellement contre-indiquer

temporairement ou définitivement la transplantation

hépatique chez ce malade ?

A. L’âge du malade

B. Une absence de sevrage alcoolique pendant au moins 6 mois

C. L’existence de comorbidités cardio-vasculaires significatives

D. La découverte d’un état bucco-dentaire précaire

E. L’absence de donneur d’organe potentiel dans la famille

Dossier 1

CORRECTION

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) peut

(vent) être responsables du tableau clinique chez ce patient ?

A. Rupture de varices oesophagiennes

B. Syndrome de Mallory-Weiss C. Tumeur bronchique

D. Ulcère gastrique

E. Epistaxis déglutie

Question 1

Quels examens biologiques demandez vous en urgence ?

A. Albuminémie

B. NFS, plaquettes C. Dosage αFP et ACE

D. Groupe – Rhésus – RAI

E. Sérologie hépatites virales

Question 2

Quel examen à visée diagnostique et thérapeutique

demandez vous en urgence ?

B. NFS, plaquettes

C. Scanner injecté

D. Vidéocapsule

E. Fibroscopie oesogastrique

Question 3

Quel(s) argument(s) clinique(s) vous permettraient de

renforcer le diagnostic de cirrhose chez ce malade?

A. Une circulation veineuse collatérale abdominale

B. La présence d’un signe du glaçon C. Une splénomégalie

D. Une gynécomastie

E. Un ictère cutané

Question 4

Question 5

Parmi les propositions suivantes, laquelle correspond à la

définition de la cirrhose hépatique ?

A. Fibrose hépatique

B. Accumulation de cuivre au sein des hépatocytes

C. Stase de la bile dans les voies biliaires

D. Fibrose mutilante associée à des nodules de

régénération

E. Fibrose chronique des voies biliaires

Question 6

Donnez une évaluation de la consommation alcoolique de

ce malade ?

A. 10g

B. 30g

C. 40ml

D. 70g E. 140g

Question 7

Parmi les étiologies suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont)

potentiellement responsables de la cirrhose chez ce

patient ?

A. Hypercholestérolémie

B. NASH

C. Alcoolisme chronique D. Parotidite

E. Hépatite virale chronique C

Question 8

Le patient vient également de réaliser l’échographie

abdominale qui lui avait été prescrite mais le compte rendu

n’est pas encore disponible. Quelle(s) information(s)

pouviez-vous en attendre (QRM) ?

A. Atrophie du segment IV et hypertrophie du segment 1

B. Contours du foie bosselés

C. Parenchyme globalement hyperéchogène

D. Présence d’une grosse vésicule

E. Présence d’un épanchement intra-abdominal

Question 9

Quelle(s) est(sont) les modalités de dépistage du

carcinome hépatocellulaire chez ce patient ?

A. Dosage AFP tous les 6 mois

B. Scanner abdominal tous les 12 mois

C. IRM hépatique tous les 24 mois

D. Echographie hépatique tous les 6 mois E. Dosage ACE tous les 6 mois

Question 10

Compte tenu des données de l’énoncé, quel est ce score

chez ce patient ?

E. C12

Question 11

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est

(sont) en faveur du diagnostic de carcinome

hépatocellulaire ?

A. Nodule hypervascularisé avec wash-out au scanner

B. ACE = 100

C. FP = 350

D. Antécédent d’adénome hépatocellulaire

E. Facteur V 60%

Question 12

Parmi les propositions suivantes, quel(s) traitement(s) pourriez

vous proposer au patient ?

A. Chimiothérapie palliative

B. Résection hépatique

C. Transplantation hépatique

D. Radiofréquence

E. Chimioembolisation intra-artérielle

Critères de Milan

• CHC unique et mesurant

moins de 5 cm de diamètre

• CHC 2 ou 3 nodules ne

dépassant pas 3 cm de

diamètre

• En l’absence de thrombose

portale ou sus-hépatique, y

compris segmentaire

Question 13

Parmi les propositions suivantes, laquelle(s) représente(nt)

une contre-indication à la radiofréquence ?

A. Tumeur sous-capsulaire

B. Tumeur à proximité de la convergence biliaire

C. Tumeur >2cm

D. Tumeur au contact d’une grosse veine hépatique

E. Tumeur au contact d’un organe de voisinage

Question 14

Quelle(s) proposition(s) concernant cette stratégie est (sont)

correcte(s) concernant ce patient ?

A. La transplantation permet d’obtenir une survie de 70% à 5 ans.

B. Le taux de récidive est nettement plus élevé après transplantation

par rapport à la résection.

C. L’utilisation des immunosuppresseurs au long court expose à un

risque de nouveaux cancers.

D. La durée d’attente sur liste en France pour ce type de patient est

inférieure à 4 mois

E. La transplantation est réservée aux patients de moins de 75 ans

Question 15

Quels obstacles pourraient éventuellement contre-indiquer

temporairement ou définitivement la transplantation

hépatique chez ce malade ?

A. L’âge du malade

B. Une absence de sevrage alcoolique pendant au moins 6 mois

C. L’existence de comorbidités cardio-vasculaires significatives

D. La découverte d’un état bucco-dentaire précaire

E. L’absence de donneur d’organe potentiel dans la famille

Questions isolées 1/4

Parmi les critères suivants, lesquels sont compatibles

avec le traitement non opératoire d’un traumatisme

de rate?

Question isolée 1

A. Fracture complexe du bassin associée

B. Absence de fuite de contraste au scanner

C. Fracture déplacée du fémur associée

D. Stabilité hémodynamique

E. Fracture du poignet

Quelles lésions prédisposent au cancer oesophagien

Question isolée 2

A. Oesophagite peptique ulcérée ancienne

B. Endobrachyoesophage

C. Petit diverticule de Zenker passé inaperçu

D. Ulcère du collet d'une hernie hiatale

E. Léiomyome

Dans le cas d’une diverticulite du colon, quelle(s) est

(sont) la(es) proposition(s) juste(s)?

Question isolée 3

A. Elle prédispose au cancer colorectal.

B. L’antibiothérapie de 48h est suffisante.

C. Elle peut se compliquer d’abcès et de perforation.

D. La localisation privilégiée est le caecum.

E. L’examen diagnostique de référence est le scanner

Dans l’infarctus mésentérique,

Question isolée 4

A. Le diagnostic précoce permet une revascularisation de

l’artère mésentérique inférieure.

B. L’aéroportie au scanner est un signe de gravité.

C. La défense abdominale est le plus souvent généralisée.

D. Les signes fonctionnels sont souvent au premier plan.

E. Est grevée d’une mortalité de 5 à 10%

Dans quels cas, une aérobilie peut être observée à

l’imagerie ?

Question isolée 5

A. Iléus biliaire

B. Infarctus mésentérique

C. Ulcère perforé

D. Antécédent de sphinctérotomie endoscopique

E. Anastomose bilio-digestive

Parmi les critères suivants, lesquels sont

incompatibles avec le traitement non opératoire

d’un traumatisme de rate?

Question isolée 1

A. Fracture complexe du bassin associée B. Absence de fuite de contraste au scanner

C. Fracture déplacée du fémur associée

D. Instabilité hémodynamique E. Fracture du poignet

Quelles lésions prédisposent au cancer oesophagien

Question isolée 2

A. Oesophagite peptique ulcérée ancienne B. Endobrachyoesophage

C. Petit diverticule de Zenker passé inaperçu

D. Ulcère du collet d'une hernie hiatale

E. Léiomyome

Dans le cas d’une diverticulite du colon, quelle(s) est

(sont) la(es) proposition(s) juste(s)?

Question isolée 3

A. Elle prédispose au cancer colorectal.

B. L’antibiothérapie de 48h est suffisante.

C. Elle peut se compliquer d’abcès et de perforation.

D. La localisation privilégiée est le caecum.

E. L’examen diagnostique de référence est le scanner.

Dans l’infarctus mésentérique,

Question isolée 4

A. Le diagnostic précoce permet une revascularisation de

l’artère mésentérique inférieure.

B. L’aéroportie au scanner est un signe de gravité. C. La défense abdominale est le plus souvent généralisée.

D. Les signes fonctionnels sont souvent au premier plan. E. La mortalité globale est de 5 à 10%

Dans quels cas, une aérobilie peut être observée à

l’imagerie ?

Question isolée 5

A. Iléus biliaire

B. Infarctus mésentérique

C. Ulcère perforé

D. Antécédent de sphinctérotomie endoscopique

E. Anastomose bilio-digestive

Dossier clinique 2

Dossier clinique

Une patiente de 74 ans consulte avec sa fille pour des douleurs

abdominales évoluant depuis 10 jours et des épisodes de

constipation cédant avec une débâcle de gaz. Elle présente

également des épisodes de selles molles.

Elle est institutrice à la retraite et a comme antécédents une hypertension artérielle traitée par amlodipine, une artériopathie

des membres inférieurs traitée par Acétyl-salicylate de lysine et

des lombalgies anciennes en rapport avec une discarthrose

traitées par fenoprofene.

Dossier clinique

Sur le plan chirurgical, elle a eu une hystérectomie totale suivie d’une radiothérapie pour un cancer de l’endomètre il y a 8 ans.

Elle fume 7 cigarettes par jour depuis 25 ans.

À la suite d’une émission de télévision, sa fille s’est procuré un set

d’Hémoccult II®. Elle a passé beaucoup de temps sur Internet pour essayer de comprendre la signification et les conséquences

d’un résultat positif. Elle a trouvé que les caractéristiques de ce

test étaient les suivantes : sensibilité (0,50), spécificité (0,98), valeur

prédictive positive (0,70), valeur prédictive négative (0,99).

Question 1

En quoi le test Hémoccult vous paraît-il adapté au dépistage

de masse ?

A. Test simple à réaliser

B. Reproductible

C. Fiable

D. Rapport coût/efficacité établi

E. Spécificité élevée, valeur prédictive positive excellente

Question 2

La patiente revient vous montrer le résultat qui est positif, et

vous demande d’organiser la prise en charge. Quel examen

prévoyez-vous ?

A. Scanner thoraco-abdomino-pelvien

B. Rectosigmoïdoscopie

C. Fibroscopie oesogastrique

D. Coloscopie complète

E. Nouveau test Hemocult

Question 3

Quel(s) élément(s) devez vous vérifier avant de réaliser cet

examen ?

A. Consultation anesthésique

B. Préparation colique

C. Signature du consentement libre et éclairé

D. Arrêt de l’Acétyl-salicylate de lysine 2 jours avant

E. Réalisation d’un coloscanner avant

Dossier clinique

L’examen montre la lésion suivante au niveau du colon

sigmoïde:

Question 4

Quel est le diagnostic le plus probable ?

A. Adénocarcinome colon sigmoïde

B. Impaction corps étranger

C. Adénocarcinome caecum

D. Fécalome

E. Volumineuse tumeur villeuse

Question 5

Quels examens sont nécessaires au bilan d'extension d'un

cancer de la charnière recto-sigmoïdienne franchissable à

l’endoscopie ?

A. Coloscanner à l’eau

B. Tomodensitométrie thoraco-abdominale

C. Echographie hépatique

D. Radiographie thoracique

E. Dosage de l’ACE

Question 6

A la tomodensitométrie thoraco-abdominale, quels éléments

seraient compatibles avec le diagnostic de cancer du colon

sigmoïde ?

A. Adénopathie hile splénique

B. Présence de diverticules

C. Envahissement du dôme vésical

D. Métastase hépatique

E. Epaississement du sigmoïde

Question 7

Le bilan d’extension à distance est négatif et la patiente est jugée

opérable.

Quel geste chirurgical envisagez-vous ?

A. Colectomie gauche (résection sigmoïdienne)

B. Curage ganglionnaire centré sur l’artère mésentérique supérieure

C. Voie d’abord laparoscopique

D. Anastomose colorectale

E. Amputation abdomino-périnéale

Question 8

La pièce opératoire révèle que la tumeur envahit la sous-

séreuse et que 3 ganglions sur les 17 prélevés sont envahis. La

lésion est classée pT3N1. Quel traitement complémentaire

vous semble t-il nécessaire ?

A. Radiothérapie

B. Radio-chimiothérapie

C. Chirurgie colique complémentaire

D. Chimiothérapie adjuvante

E. Aucun traitement complémentaire

Dossier clinique

Deux jours après l’intervention, l’infirmière du service vous

appelle à 22 heures pour votre patiente. Vous la trouvez

agitée dans son lit alors qu'elle était calme le matin même.

Elle ne sait plus où elle se trouve, insulte l’infirmière de petite

mijaurée, puis vous fixe sans rien dire. L'infirmière ne vous a

pas signalé de chute. La dernière température notée sur la

feuille de surveillance est à 37,5°C, et le traitement reçu est, à

21 heures : Tramadol 50mg IV et Tinzaparine 3500UI SC.

Question 9

Quel est (sont) votre (vos) diagnostic(s) compte tenu des

informations dont vous disposez?

A. Hématome extra-dural.

B. Fracture du fémur.

C. Décompensation d’une démence.

D. Infection du site opératoire.

E. Syndrome confusionnel.

Question 10

Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les)

cause(s) pouvant expliquer l’état de la patiente?

A. Rétention aiguë d’urine

B. Fécalome

C. Hyperglycémie

D. Infection postopératoire

E. Accident vasculaire cérébral

Dossier clinique

L’état clinique de la patiente s’améliore progressivement après l’arrêt

du Tramadol.

Au 7ème jour postopératoire, vous êtes appelé car la patiente a ressenti

une violente douleur basi-thoracique droite puis un malaise.

La pression artérielle est à 110/66 mmHg, la fréquence cardiaque à

110/min et la saturation artérielle en oxygène à 90 % sous masque à

oxygène haute concentration. Elle est apyrétique.

A l’examen clinique, on note une polypnée, les extrémités sont

cyanosées. L’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité.

L’abdomen est souple et indolore.

Dossier clinique

Sur le plan biologique: • Leucocytes sont à 16 000/mm³ (N 4 000-10 000/mm3)

• Plaquettes à 137 000/mm³ (N 150 000-400 000/mm3)

• Hémoglobine 14g/dl (N 13-17g/dl)

• Protéine C-réactive à 14 mg/l (N <5mg/l)

• Sodium 136 mmol/l (N 135-145mmol/l)

• Créatinine à 92 micromol/l (N <115 micromol/l)

• BNP 753pg/ml (N <100pg/ml).

Les gaz du sang sous oxygène montrent :

• pH 7.37, HCO3- 16mmol/l • PaO2 67mmHg, PCO2 27mmHg

• SaO2 90%, lactates 4,6mmol/l (N <1,6mmol/l).

La radio de thorax est normale.

Question 11

Quel est votre diagnostic ?

A. Choc septique compliquant une infection du site

opératoire

B. Pneumopathie gauche

C. Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire

D. Choc cardiogénique sur infarctus myocardiaque

E. Péricardite postopératoire

Question 12

élément(s) de la prise en charge de la patiente ?

A. Anticoagulation par HBPM

B. Hospitalisation en réanimation

C. Oxygénothérapie

D. Lever précoce

E. Surveillance plaquettes

Dossier clinique

Dix-huit mois après l’intervention, la patiente consulte aux urgences

pour des douleurs abdominales associées à des vomissements. Les

douleurs ont débuté brutalement depuis la veille et s'accompagnent

d'un arrêt du transit.

A l’examen clinique, il n’y a pas de défense mais l’abdomen est

météorisé. Le scanner montre une distension grêlique avec jonction

grêle plat – grêle dilaté.

Dossier clinique

Question 13

Quel est (sont) le(s) diagnostic(s) syndromique(s) ?

A. Syndrome occlusif mécanique du grêle par strangulation

B. Syndrome occlusif fonctionnel de l’estomac

C. Syndrome occlusif fonctionnel du grêle.

D. Syndrome occlusif mécanique du colon par strangulation.

E. Syndrome occlusif mécanique du colon par obstruction

Question 14

Quelle peut (vent) être l’(les) étiologie(s) de cette occlusion ?

A. Entérite radique

B. Intolérance alimentaire

C. Gastro-entérite virale

D. Bride (adhérence)

E. Carcinose péritonéale

Dossier clinique

Sur le scanner, le radiologue est interpelé par l’anomalie suivante, non

présente sur les examens antérieurs.

Question 15

A. Abcès hépatiques multiples

B. Kystes biliaires

C. Carcinome hépatocellulaire multifocal

D. Métastases hépatiques métachrones

Dossier 2

CORRECTION

Question 1

En quoi le test Hémoccult vous paraît-il adapté au dépistage

de masse ?

A. Test simple à réaliser

B. Reproductible

C. Fiable

D. Rapport coût/efficacité établi E. Spécificité élevée, valeur prédictive positive excellente

Question 2

La patiente revient vous montrer le résultat qui est positif, et

vous demande d’organiser la prise en charge. Quel examen

prévoyez-vous ?

A. Scanner thoraco-abdomino-pelvien

B. Rectosigmoïdoscopie

C. Fibroscopie oesogastrique

D. Coloscopie complète

E. Nouveau test Hemocult

Question 3

Quel(s) élément(s) devez vous vérifier avant de réaliser cet

examen ?

A. Consultation anesthésique

B. Préparation colique

C. Signature du consentement libre et éclairé D. Arrêt de l’Acétyl-salicylate de lysine 2 jours avant

E. Réalisation d’un coloscanner avant

Question 4

A. Adénocarcinome colon sigmoïde B. Impaction corps étranger

C. Adénocarcinome caecum

D. Fécalome

E. Volumineuse tumeur villeuse

Question 5

Quels examens sont nécessaires au bilan d'extension d'un

cancer de la charnière recto-sigmoïdienne franchissable à

l’endoscopie ?

A. Coloscanner à l’eau

B. Tomodensitométrie thoraco-abdominale C. Echographie hépatique

D. Radiographie thoracique

E. Dosage de l’ACE

Question 6

A la tomodensitométrie thoraco-abdominale, quels éléments

seraient compatibles avec le diagnostic de cancer du colon

sigmoïde ?

A. Adénopathie hile splénique

B. Présence de diverticules

C. Envahissement du dôme vésical

D. Métastase hépatique

E. Epaississement du sigmoïde

Question 7

Le bilan d’extension à distance est négatif et la patiente est jugée

opérable.

Quel geste chirurgical envisagez-vous ?

A. Colectomie gauche (résection sigmoïdienne)

B. Curage ganglionnaire centré sur l’artère mésentérique supérieure

C. Voie d’abord laparoscopique

D. Anastomose colorectale

E. Amputation abdomino-périnéale

Question 8

La pièce opératoire révèle que la tumeur envahit la sous-

séreuse et que 3 ganglions sur les 17 prélevés sont envahis. La

lésion est classée pT3N1. Quel traitement complémentaire

vous semble t-il nécessaire ?

A. Radiothérapie

B. Radio-chimiothérapie

C. Chirurgie colique complémentaire

D. Chimiothérapie adjuvante E. Aucun traitement complémentaire

Question 9

Quel est (sont) votre (vos) diagnostic(s) compte tenu des

informations dont vous disposez?

A. Hématome extra-dural.

B. Fracture du fémur.

C. Décompensation d’une démence.

D. Infection du site opératoire.

E. Syndrome confusionnel.

Question 10

cause(s) pouvant expliquer l’état de la patiente?

A. Rétention aiguë d’urine

B. Fécalome C. Hyperglycémie

D. Infection postopératoire

E. Accident vasculaire cérébral

Question 11

Quel est votre diagnostic ?

A. Choc septique compliquant une infection du site

opératoire

B. Pneumopathie gauche

C. Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire D. Choc cardiogénique sur infarctus myocardiaque

E. Péricardite postopératoire

Question 12

élément(s) de la prise en charge de la patiente ?

A. Anticoagulation par HBPM

B. Hospitalisation en réanimation

C. Oxygénothérapie

D. Lever précoce

E. Surveillance plaquettes

Question 13

Quel est (sont) le(s) diagnostic(s) syndromique(s) ?

A. Syndrome occlusif mécanique du grêle par strangulation

B. Syndrome occlusif fonctionnel de l’estomac

C. Syndrome occlusif fonctionnel du grêle.

D. Syndrome occlusif mécanique du colon par strangulation.

E. Syndrome occlusif mécanique du colon par obstruction

Question 14

Quelle peut (vent) être l’(les) étiologie(s) de cette occlusion ?

A. Entérite radique B. Intolérance alimentaire

C. Gastro-entérite virale

D. Bride (adhérence)

Question 15

A. Abcès hépatiques multiples

B. Kystes biliaires

C. Carcinome hépatocellulaire multifocal

D. Métastases hépatiques métachrones E. Carcinose péritonéale

Dans le cancer du colon…

Question isolée 6

A. La présence de métastases hépatiques est une contre-indication à

la chirurgie curative.

B. Le dépistage de masse permet de diagnostiquer des tumeurs de

plus petite taille.

C. La radiothérapie néoadjuvante permet d’améliorer le pronostic à 5

D. L’âge >80 ans contre-indique la colectomie.

E. Certaines mutations génétiques favorisent les formes familiales.

Dans le cadre d’un syndrome occlusif

Question isolée 7

A. La distension du caecum au-delà de 10 cm doit conduire le

patient au bloc opératoire.

B. L’urgence est de mettre en place une sonde gastrique.

C. L’étiologie la plus fréquente est la bride.

D. L’absence de rehaussement de la paroi du grêle est un signe de

gravité.

E. La coloexsufflation est le traitement de référence du volvulus

colique.

Parmi les éléments suivants, lesquels font

évoquer le diagnostic de dénutrition chez

l’adulte

Question isolée 8

A. Perte de poids de 5% en 1 mois

B. Perte de poids de 10% en 2 ans

C. IMC à 17,5 kg/m2

D. Taux de transthyrétine à 0,18g/L

E. Albuminémie à 28g/L.

Concernant la pancréatite aiguë

Question isolée 9

A. La cholécystectomie est systématique à 6 semaines.

B. L’alcool est l’étiologie dans plus de 80% des cas.

C. La présence d’une coulée de nécrose est un signe de

gravité.

D. Le scanner doit être réalisé 48 heures après le début des

douleurs.

E. Le bilan hépatique doit être prescrit à l’admission.

Concernant les hernies de la paroi abdominale

Question isolée 10

A. Elles sont plus souvent situées à droite qu’à gauche.

B. Elles siègent au niveau d’un orifice naturel.

C. Elles évoluent vers l’étranglement dans 90% des cas.

D. La chirurgie consiste à mettre en place un filet pour

renforcer la paroi abdominale.

E. Elles peuvent rester asymptomatiques pendant des

années.

Dans le cancer du colon…

Question isolée 6

A. La présence de métastases hépatiques est une contre-indication à

la chirurgie curative.

B. Le dépistage de masse permet de diagnostiquer des tumeurs de

plus petite taille.

C. La radiothérapie néoadjuvante permet d’améliorer le pronostic à 5

D. L’âge >80 ans contre-indique la colectomie.

E. Certaines mutations génétiques favorisent les formes familiales.

Dans le cadre d’un syndrome occlusif

Question isolée 7

A. La distension du caecum au-delà de 10 cm doit conduire le patient

au bloc opératoire.

B. L’urgence est de mettre en place une sonde gastrique.

C. L’étiologie la plus fréquente est la bride.

D. L’absence de rehaussement de la paroi du grêle est un signe de

gravité.

E. La coloexsufflation est le traitement de référence du volvulus

colique.

Parmi les éléments suivants, lesquels font

évoquer le diagnostic de dénutrition chez

l’adulte

Question isolée 8

A. Perte de poids de 5% en 1 mois B. Perte de poids de 10% en 2 ans

C. IMC à 17,5 kg/m2

D. Taux de transthyrétine à 0,18g/L

E. Albuminémie à 28g/L

Question isolée 8

Concernant la pancréatite aiguë

Question isolée 9

A. La cholécystectomie est systématique à 6 semaines.

B. L’alcool est l’étiologie dans plus de 80% des cas.

C. La présence d’une coulée de nécrose est un signe de

gravité.

D. Le scanner doit être réalisé 48 heures après le début des

douleurs.

E. Le bilan hépatique doit être prescrit à l’admission.

Concernant les hernies de la paroi abdominale

Question isolée 10

A. Elles sont plus souvent situées à droite qu’à gauche.

B. Elles siègent au niveau d’un orifice naturel. C. Elles évoluent vers l’étranglement dans 90% des cas.

D. La chirurgie consiste à mettre en place un filet pour

renforcer la paroi abdominale.

E. Elles peuvent rester asymptomatiques pendant des

années.

Dossier clinique 3

Mademoiselle B, 21 ans, sans antécédent médical,

consulte aux urgences pour douleurs de la fosse

iliaque droite depuis 12 heures avec nausées et

vomissements. Elle n’a plus de gaz depuis 12h.

Sa température est de 38,1°C. Elle pèse 95kg pour 1m50. L’examen retrouve une douleur spontanée en

FID avec une sensibilité à la palpation sans défense

franche.

Dossier clinique 1

Quelles sont les caractéristiques sémiologiques

de la défense abdominale?

Question 1

A. Permanente

B. Involontaire

C. Invincible

D. Douloureuse

E. Spontanée

Biologiquement, la patiente arrive avec un bilan

sanguin réalisé ce jour, dont voici les résultats :

• Leucocytes 12 000 /mm3

• Plaquettes 320 000 /mm3

• Protéine C-Réactive 30 (N<5)

Dossier clinique

Quels sont les diagnostics que vous évoquez?

Question 2

A. Iléite maladie de Crohn

B. Grossesse extra-utérine gauche

C. Salpingite droite

D. Appendicite aiguë

E. Pyélonéphrite droite

Quels sont les examens biologiques que vous

demandez en urgence?

Question 3

A. NFS, plaquettes

B. Urée, créatinine

C. βhCG

D. Bandelette urinaire

E. Echographie pelvienne

Quel(s) examen(s) morphologique(s)

demandez-vous en première intention pour

confirmer le diagnostic?

Question 4

A. IRM pelvienne

B. Echographie abdominale

C. Scanner thoraco-abdomino-pelvien

D. ASP face + profil

E. Hystérographie

Votre externe ramène la patiente dans le box et

vous donne le cliché suivant :

Dossier clinique

Voici quelques échanges entre vous et l’externe :

Vous : « Et alors? Il a dit quoi le radiologue? »

L’externe : « Sais pas…»

Vous : « Mais tu as assisté à l’échographie? »

L’externe : « Oui... »

Vous : « Mais tu as vu quoi? »

L’externe : « J’ai rien vu... enfin juste des trucs qui bougent

Vous : « Ooooh putain… »

Dossier clinique

Quels sont les arguments échographiques en

faveur du diagnostic d’appendicite aiguë?

Question 5

A. Dernière anse iléale normale

B. Aspect en cocarde

C. Diamètre de l’appendice >4mm

D. Infiltration de la graisse péri-appendiculaire

E. Longueur >10cm

Dans quel(s) cas demandez vous un scanner

pour confirmer le diagnostic d’appendicite?

Question 6

A. Appendice normal à l’échographie

B. Appendice non visible à l’échographie

C. Antécédent d’appendicectomie

D. Systématiquement

E. Femme enceinte 1er trimestre

Voici deux clichés du scanner:

Dossier clinique

Le diagnostic d’appendicite aiguë est

confirmé. Quel traitement proposez vous?

Question 7

A. Appendicectomie laparoscopique

B. Antibiothérapie seule pendant 7 jours

C. Hospitalisation en chirurgie digestive

D. Colectomie droite

E. Exploration annexes et diverticule Meckel

L’intervention a été menée par coelioscopie et a

retrouvé un appendice en position pelvienne

macroscopiquement siège d’une appendicite

gangrenée. Aucun drainage n’a été effectué.

La patiente a été réalimentée dès J1.

Un traitement par antibiotique (Augmentin®) a été

instauré pour une durée de 48 heures.

Dossier clinique

Au 3ème jour post-opératoire, la patiente présente

une fièvre à 39°C associée à des douleurs de la fosse iliaque droite et pelviennes.

Les polynucléaires neutrophiles sont à 21000/mm3, la

tension artérielle est à 14/8 et le pouls à 80/min.

A l’examen clinique, il n’existe pas de défense

généralisée.

Dossier clinique

Quelles sont les complications chirurgicales

postopératoires précoces que vous redoutez ?

Question 8

A. Infection superficielle site opératoire

B. Abcès intrapéritonéal profond cul sac

Douglas

C. Pneumopathie droite

D. Péritonite par lâchage moignon

E. Occlusion sur bride

Finalement, aucune complication chirurgicale n’a

été retrouvée mais la patiente conserve une

température à 39,2°C.

L’interrogatoire retrouve l’existence d’une diarrhée

depuis 24h, faite de selles fécales et afécales avec

présence de glaires blanchâtres. Les selles survenant

à une fréquence de 10-15/j.

Dossier clinique

Quels sont le(s) diagnostic(s) le(s) plus

probable(s) ?

Question 9

A. Péritonite par lâchage moignon

B. Gastroentérite virale

C. Intoxication alimentaire (bouffe hôpital)

D. Colite pseudo-membraneuse

E. Occlusion par iléus réflexe

Comment confirmez vous le diagnostic ?

Question 10

A. Hémocultures

B. Examen bactériologique selles (Clostridium difficile)

C. Abdomen sans préparation

D. Enterotoxine B dans selles

E. Rectosigmoïdoscopie

La rectoscopie montre l’image suivante:

Dossier clinique

Quelle est la cause la plus probable de cette

colite ?

Question 11

A. Auto-immune

B. Prise d’antibiotiques

C. Chirurgie récente

D. Prise température rectale

E. Rectocolite hémorragique

Quelle est votre conduite à tenir ?

Question 12

A. Diurétiques

B. Arrêt antibiotiques

C. Isolement hospitalier

D. Antibiothérapie par metronidazole

E. Réhydratation IV

Finalement, l’évolution est satisfaisante et la patiente

rentre chez elle.

Vous revoyez le patient deux mois plus tard, il sait

que vous faites de la chirurgie de l’obésité et veut

savoir si la chirurgie appartient à l’arsenal

thérapeutique dans son cas.

Dossier clinique

Quelle(s) proposition(s) concernant les indications

de la chirurgie bariatrique sont correctes ?

Question 13

A. Indice de masse corporelle ≥ 50 kg/m2 B. Indice de masse corporelle ≥ 35 kg/m2 associe a syndrome d’apne es

obstructives du sommeil C. Echec d’un traitement medical, nutritionnel, die te tique et

psychothe rapeutique bien conduit pendant 1 mois

D. Indice de masse corporelle ≥ 35 kg/m2 associe a une insuffisance

cardiaque sévère. E. Indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m2 associe a un diabète de type 2

Parmi les interventions chirurgicales suivantes,

la(les)quelle(s) peuvent être proposées dans le cadre

de la chirurgie bariatrique?

Question 14

A. Dérivation duodénale

B. Sleeve gastrectomie

C. Anastomose bilio-digestive

D. By-pass gastrique

E. Anneau gastrique

Parmi les propositions concernant l’obésité,

la(es)quelle(s) est (sont) juste?

Question 15

A. La prévalence en France est de 30% de la population adulte

B. Le risque de RGO est augmenté

C. Elle est à l’origine d’une surcharge hépatique en fer

D. La prévalence du syndrome d’apnées du sommeil est de

50% chez les patients ayant un IMC ≥ à 40 kg/m2

E. Augmente le risque de cancer

Dossier 3

CORRECTION

Quelles sont les caractéristiques sémiologiques

de la défense abdominale?

Question 1

A. Permanente

B. Involontaire

C. Invincible

D. Douloureuse E. Spontanée

Quels sont les diagnostics que vous évoquez?

Question 2

A. Iléite maladie de Crohn B. Grossesse extra-utérine gauche

C. Salpingite droite

D. Appendicite aiguë

E. Pyélonéphrite droite

Quels sont les examens biologiques que vous

demandez en urgence?

Question 3

A. NFS, plaquettes

B. Urée, créatinine

C. βhCG

D. Bandelette urinaire E. Echographie pelvienne

Appendicectomies (France) Population française Points clés

Difficulté diagnostic appendicite

Trois e lements permettent d’exclure le

diagnostic d’appendicite grave et de surseoir a l’appendicectomie

A. Absence de fie vre supe rieure a 38°C ;

B. Absence de fense fosse iliaque droite ;

C. Absence leucocytose superieure a 10000.

Suspicion appendicite aiguë

Quel(s) examen(s) morphologique(s)

demandez-vous en première intention pour

confirmer le diagnostic?

Question 4

A. IRM pelvienne

B. Echographie abdominale C. Scanner thoraco-abdomino-pelvien

D. ASP face + profil

E. Hystérographie

Quels sont les arguments échographiques en

faveur du diagnostic d’appendicite aiguë?

Question 5

A. Dernière anse iléale normale

B. Aspect en cocarde C. Diamètre de l’appendice >4mm

D. Infiltration de la graisse péri-appendiculaire E. Longueur >10cm

Dans quel(s) cas demandez vous un scanner

pour confirmer le diagnostic d’appendicite?

Question 6

A. Appendice normal à l’échographie

B. Appendice non visible à l’échographie C. Antécédent d’appendicectomie

D. Systématiquement

E. Femme enceinte 1er trimestre

Imagerie diagnostique appendicite

L’ASP est inutile au diagnostic, sauf chez le jeune

enfant ;

L'e chographie abdomino-pelvienne a un ro le dans

le diagnostic diffe rentiel de l'appendicite et dans

celui des abce s pelviens.

Imagerie diagnostique appendice N

Imagerie diagnostique appendicite

Le diagnostic d’appendicite aiguë est

confirmé. Quel traitement proposez vous?

Question 7

A. Appendicectomie laparoscopique B. Antibiothérapie seule pendant 7 jours

C. Hospitalisation en chirurgie digestive D. Colectomie droite

E. Exploration annexes et diverticule Meckel

Appendicectomies (France) Population française Différentes formes appendicite

Différentes formes appendicite

Appendicectomies (France) Population française Epidémiologie

Différentes formes appendicite

« Il n’y pas de paralle lisme entre l’intensité des le sions

anatomiques et la gravite clinique. »

« Il est ainsi possible de de couvrir lors de l’intervention

des le sions tre s e volue es, pré-perforatives alors que les symptomes cliniques sont peu marques. »

Appendicite aigüe

Simple

Compliquée = perforée

Péritonite localisée:

phlegmon, abcès

Péritonite

généralisée

Chirurgie Antibiothérapie

± drainage

Appendicectomie différée?

Chirurgie

vs Antibiothérapie

Traitement appendicite

>5 essais randomisés - Vons et al. 2011 (Lancet)

- Hansson et al. 2009 (BJS)

- Malik et al. 2009 (JGIS)

- Styrud et al. 2006 (WJS)

- Eriksson et al. 1995 (BJS)

>1 essai comparatif - Turhan et al. 2009 (Turkish J of Tr & Emerg

>5 méta-analyses - Mason et al. 2012 (Surg Inf) = Eriksson, Styrud, Hansson, Malik, Vons

- Varadhan et al. 2012 (BMJ) = Eriksson, Styrud, Hansson, Vons

- Liu et al. 2011 (Surgery) = Eriksson, Styrud, Hansson, Malik, Turhan

- Ansaloni et al. 2011 (Dig Surg) = Eriksson, Styrud, Hansson, Malik

- Wilms et al. 2011 (Cochrane) = Eriksson, Styrud, Malik, Turhan, Vons

Appendicectomie vs antibiothérapie

Arguments pour chirurgie >Efficacité thérapeutique

Mason et al

59.8% 91.5%

Arguments pour chirurgie >Diagnostic histologique 1, 2:

- malignité 1.2% (tumeur carcinoïde, ADK, mucocèle)

- bénignité 0.7% (diverticulite, granulomatose, m. Crohn)

>Formation des internes (courbe d’apprentissage (>20 cas)

>Résistance aux antibiotiques 4, 5

>Contre-indications aux antibiotiques (allergie, intolérance, grossesse,

immunodépression, insuffisance rénale)

>Imagerie: coût, irradiation

Arguments pour antibiothérapie

Taux de complications supérieur

Majeures: 2.9%

(chir) vs 16.8% (ATB)

Mineures: 8.6% (chir)

vs 4.4% (ATB)

Wilms et al

Mason et al

Varadhan et al

11.8% 18%

Durée d’arrêt de travail/invalidité

Consommation d’antalgiques

Mason et al

Traitement appendicite

Techniques équivalentes : taux de complications identique

• Plus d’abcès profonds

• Durée d’intervention plus longue

• Séjour, convalescence plus courts

• Femme (activité génitale)

• Patient obèse

• Plus d’abcès de paroi

• Intervention plus courte

Quelles sont les complications chirurgicales

postopératoires précoces que vous redoutez ?

Question 8

A. Infection superficielle site opératoire B. Abcès intrapéritonéal profond cul sac Douglas

C. Pneumopathie droite

D. Péritonite par lâchage moignon E. Occlusion sur bride

Quels est (sont) le(s) diagnostic(s) le(s) plus

probable(s) ?

Question 9

A. Péritonite par lâchage moignon

B. Gastroentérite virale

C. Intoxication alimentaire (bouffe hôpital)

D. Colite pseudo-membraneuse E. Occlusion par iléus réflexe

Comment confirmez vous le diagnostic ?

Question 10

A. Hémocultures

B. Examen bactériologique selles (Clostridium

difficile)

C. Abdomen sans préparation

D. Enterotoxine B dans selles E. Rectosigmoïdoscopie

Quelle est la cause la plus probable de cette

colite ?

Question 11

A. Auto-immune

B. Prise d’antibiotiques C. Chirurgie récente

D. Prise température rectale

E. Rectocolite hémorragique

Quelle est votre conduite à tenir ?

Question 12

A. Diurétiques

B. Arrêt antibiotiques

C. Isolement hospitalier

D. Antibiothérapie par metronidazole

E. Réhydratation IV

Quelle(s) proposition(s) concernant les indications

de la chirurgie bariatrique sont correctes ?

Question 13

A. Indice de masse corporelle ≥ 50 kg/m2 B. Indice de masse corporelle ≥ 35 kg/m2 associe a syndrome d’apne es

obstructives du sommeil C. Echec d’un traitement medical, nutritionnel, die te tique et

psychothe rapeutique bien conduit pendant 1 mois

D. Indice de masse corporelle ≥ 35 kg/m2 associe a une insuffisance

cardiaque sévère. E. Indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m2 associe a un diabète de type 2

Parmi les interventions chirurgicales suivantes,

la(les)quelle(s) peuvent être proposées dans le cadre

de la chirurgie bariatrique?

Question 14

A. Dérivation duodénale

B. Sleeve gastrectomie C. Anastomose bilio-digestive

D. By-pass gastrique

E. Anneau gastrique

Parmi les propositions concernant l’obésité,

la(es)quelle(s) est (sont) juste?

Question 15

A. La prévalence en France est de 30% de la population adulte

B. Le risque de RGO est augmenté C. Elle est à l’origine d’une surcharge hépatique en fer

D. La prévalence du syndrome d’apnées du sommeil est de

50% chez les patients ayant un IMC ≥ à 40 kg/m2

E. Augmente le risque de cancer

Parmi les propositions, la(es)quelle(s) représentent

une contre-indication définitive à la chirurgie du

cancer de l’œsophage

Question isolée 11

A. Perte de poids >10%

B. Age >75 ans

C. Insuffisance rénale avec nécessité de dialyse

D. Cirrhose décompensée

E. Insuffisance respiratoire majeure

Parmi les diagnostics suivants, lequel (lesquelles)

pourrait (ent) expliquer la présence d’une distension vésiculaire à la palpation ?

Question isolée 12

A. Carcinome hépatocellulaire

B. Ampulome vatérien

C. Cholécystite aiguë lithiasique

D. Pancréatite chronique calcifiante

E. Cholangiocarcinome de la voie biliaire distale

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles)

représente (ent) un facteur de risque d’adénocarcinome pancréatique ?

Question isolée 13

A. Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses

B. Diabète

D. Surconsommation de café

E. Tabac

Parmi les propositions suivantes concernant la

diverticulite sigmoïdienne, la(es)quelle(s) sont exactes ?

Question isolée 14

A. Ces diverticules peuvent dégénérer occasionnellement

B. En cas d'abcès localisé, le drainage percutané est le traitement de

première intention.

C. La première poussée est la plus sévère dans 90% des cas.

D. Une antibiothérapie de 21 jours est nécessaire pour une poussée

non compliquée.

E. La coloscopie est systématique après chacune des poussées.

Dans le cancer du pancréas, quelles sont les propositions exactes ?

Question isolée 15

A. La présence d'une métastase hépatique unique n'est pas une

contre-indication à la chirurgie curative

B. Tous stades confondus, la survie à 5 ans est de 15%.

C. La duodénopancréatectomie céphalique est le traitement de

référence des cancers du corps du pancréas.

D. Le bilan d'extension comporte une échographie hépatique et une

radiographie pulmonaire

E. Toutes ces propositions sont inexactes

Parmi les propositions, la(es)quelle(s) représentent

une contre-indication définitive à la chirurgie du

cancer de l’œsophage

Question isolée 11

A. Perte de poids >10%

B. Age >75 ans

C. Insuffisance rénale avec nécessité de dialyse

D. Cirrhose décompensée

E. Insuffisance respiratoire majeure

Parmi les diagnostics suivants, lequel (lesquelles)

pourrait (ent) expliquer la présence d’une distension vésiculaire à la palpation ?

Question isolée 12

B. Ampulome vatérien

D. Pancréatite chronique calcifiante

E. Cholangiocarcinome de la voie biliaire distale

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles)

représente (ent) un facteur de risque d’adénocarcinome pancréatique ?

Question isolée 13

A. Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses

B. Diabète

D. Surconsommation de café

E. Tabac

Parmi les propositions suivantes concernant la

diverticulite sigmoïdienne, la(es)quelle(s) sont exactes ?

Question isolée 14

A. Ces diverticules peuvent dégénérer occasionnellement

B. En cas d'abcès localisé, le drainage percutané est le traitement de

première intention.

C. La première poussée est la plus sévère dans 90% des cas.

D. Une antibiothérapie de 21 jours est nécessaire pour une poussée

non compliquée.

E. La coloscopie est systématique après chacune des poussées.

Dans le cancer du pancréas, quelles sont les propositions exactes ?

Question isolée 15

A. La présence d'une métastase hépatique unique n'est pas une

contre-indication à la chirurgie curative

B. Tous stades confondus, la survie à 5 ans est de 15%.

C. La duodénopancréatectomie céphalique est le traitement de

référence des cancers du corps du pancréas.

D. Le bilan d'extension comporte une échographie hépatique et une

radiographie pulmonaire

E. Toutes ces propositions sont inexactes

Dossier clinique 4

Dossier clinique

Une patiente de 58 ans consulte à 22h pour une douleur

épigastrique évoluant depuis 15h00 associée à des nausées.

Elle pèse 105kg pour une taille d’1m50 et a comme

antécédent une hypertension artérielle traitée par Acebutolol

et une hypercholestérolémie traitée par Fénofibrate.

Elle fume 5 cigarettes par jour et ne consomme pas d’alcool.

Dossier clinique

Au cours des 3 derniers mois, la patiente a présenté deux

épisodes identiques, spontanément résolutifs, durant

respectivement 2 et 4 heures.

Une échographie réalisée au décours de la première crise

montrait une vésicule à paroi fine contenant 3 calculs de 8

mm, une voie biliaire principale mesurée à 8 mm, sans

dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques.

Question 1

Parmi les propositions suivantes, lequel (lesquelles) est (sont) des

facteurs de risque de lithiase vésiculaire ?

A. Obésité

B. Sexe masculin

C. Hypercalcémie

D. Hypercholestérolémie

E. Contraceptif oestroprogestatif

Dossier clinique

Ce jour, la température aux Urgences est de 38,6°C et le

pouls à 107/mn.

L'examen physique ne trouve pas d’ictère mais révèle une

défense de l'hypochondre droit. Le reste de l’examen

clinique est normal.

Le bilan biologique ce jour retrouve des globules blancs à

12700/mm3 (N 4000-10000/mm3), une protéine C-réactive à

72 mg/l (N <5mg/l).

Question 2

Parmi les propositions suivantes, quel(s) diagnostic(s) devez vous

évoquer ?

A. Colique néphrétique droite

B. Infarctus du myocarde

D. Pneumopathie base gauche

E. Diverticulite de l’angle colique droit

Dossier clinique

La patiente a apporté un bilan sanguin effectué au dehors de toute

crise comprenant :

• Leucocytes 6200/mm3 (N 4000-10000/mm3)

• Plaquettes 352000/mm3 (150000-400000/mm3)

• Bilirubine totale 17µmol/l (<21µmol/l)

• ASAT 12UI/l (<35UI/l)

• ALAT 14UI/l (<50UI/l)

• Phosphatases alcalines 240UI/l (41-117UI/l)

• Gamma-GT 121UI/l (<82UI/l).

Question 3

A quoi pouvez-vous rattacher les variations du bilan hépatique

sur ce bilan sanguin ?

A. Hépatite virale

B. Cholécystite aiguë

C. Cause médicamenteuse

D. Migration lithiasique

E. NASH (non-alcoholic steatohepatitis)

Question 4

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) peut (peuvent) être

utile(s) pour confirmer le diagnostic ?

B. Cholangiographie

C. Scintigraphie au Te99

D. Scanner abdominal injecté

E. IRM

Dossier clinique

L’examen que vous avez demandé retrouve l’image suivante:

Question 5

Quel(s) signes(s) échographique(s) sont en faveur du diagnostic

de cholécystite aiguë lithiasique ?

A. Dilatation de la voie biliaire principale

B. Cône d’ombre postérieur

C. Aspect dédoublé de la paroi vésiculaire

D. Epaississement de la paroi vésiculaire >4mm

E. Infiltration de la graisse péri-vésiculaire

Question 6

Le diagnostic de cholécystite aiguë lithiasique est retenu.

Parmi les propositions suivantes, quelle(s) complication(s)

spécifique(s) à la cholécystite aiguë lithiasique devez vous redouter ?

A. Péritonite biliaire

B. Cancer vésiculaire

C. Abcès hépatique

D. Thrombose d’une branche de la veine porte

E. Ulcère gastrique

Question 7

Quelle prise en charge proposez-vous à la patiente ?

A. Cholécystectomie précoce

B. Hémocultures

C. Antalgiques

D. Antibiothérapie actifs sur les germes digestifs

E. Hospitalisation en réanimation

Question 8

Vous envisagez d’opérer la patiente le lendemain matin.

Quelle(s) proposition(s) concernant l’intervention chirurgicale est (sont) correcte(s) ?

A. La coelioscopie est la voie d’abord privilégiée.

B. L’intervention est réalisée sous rachi-anesthésie.

C. La vésicule biliaire est envoyée en anatomopathologie.

D. L’intervention consister à retirer simplement les calculs vésiculaires.

E. Le prélèvement de la bile vésiculaire permet d’adapter l’antibiothérapie

Question 9

Au 5ème jour postopératoire, la cicatrice est inflammatoire et

laisse couler un liquide purulent. Quel est votre diagnostic?

A. Veinite.

B. Erésypèle.

C. Infection profonde du site opératoire.

D. Eviscération.

E. Infection superficielle du site opératoire

Question 10

Quel examen demandez-vous pour confirmer votre diagnostic?

A. Echographie pariétale.

B. Scanner abdominal injecté.

C. IRM hépatique.

D. Coelioscopie exploratrice.

E. Aucun examen

Dossier clinique

Il s’agissait d’un abcès de paroi traité par simple méchage.

Au 7ème jour de l’intervention, la patiente décrit une douleur

brutale du mollet droit. Il existe une diminution nette du

ballottement du mollet droit par rapport au gauche et la

peau en regard est chaud, rouge et douloureuse.

Question 11

Compte tenu du contexte, quel est le premier diagnostic à

évoquer ?

A. Thrombose veineuse profonde gauche

B. Erésypèle

C. Ischémie aigue membre droit

D. Métastase rachidienne

E. Aucune de ces propositions

Question 12

Parmi les propositions suivantes concernant l’écho-doppler,

laquelle (lesquelles) confirmerait (ent) votre diagnostic ?

A. Image échogène endovasculaire

B. lncompressibilité de la veine par la sonde

C. Dilatation veineuse

D. Absence de modification de la courbe du flux veineux lors des

manœuvres de chasse

Question 13

Parmi les propositions suivantes, quelle(s) mesure(s) mettez vous

en place dans ce contexte ?

A. Repos au lit pendant 7 jours

B. Transfert en réanimation

C. Héparine de bas poids moléculaire à dose préventive

D. Contention élastique

Dossier clinique

Avec le traitement que vous avez mis en place, l’évolution est

satisfaisante et la patiente quitte l’établissement. Vous la

revoyez un mois plus tard, à la consultation.

Question 14

La patiente souhaiterait désormais arrêter de fumer. Que pouvez

vous proposer au patient concernant l’intoxication tabagique ?

A. Patchs nicotiniques

B. Psychothérapie cognitivo-comportementale

C. Aide psychologique.

D. Acupuncture.

E. Traitement médicamenteux

Question 15

La patiente sera considérée comme étant dépendante au

tabac en cas de ?

A. Patient ayant rechute apres une tentative d’arret

B. Patient continuant a fumer malgré la présence d’un cancer

C. Score de Fagerstrom à 1.

D. Patient fumant plus de 30 cigarettes par jour.

E. Aucun de ces critères

Dossier 4

CORRECTION

Question 1

Parmi les propositions suivantes, lequel (lesquelles) est (sont) des

facteurs de risque de lithiase vésiculaire ?

A. Obésité

B. Sexe masculin

C. Hypercalcémie

D. Hypercholestérolémie

E. Contraceptif oestroprogestatif

Question 2

Parmi les propositions suivantes, quel(s) diagnostic(s) devez vous

évoquer ?

A. Colique néphrétique droite

B. Infarctus du myocarde

C. Cholécystite aiguë lithiasique D. Pneumopathie base gauche

E. Diverticulite de l’angle colique droit

Question 3

A quoi pouvez-vous rattacher les variations du bilan hépatique

sur ce bilan sanguin ?

A. Hépatite virale

B. Cholécystite aiguë

C. Cause médicamenteuse

D. Migration lithiasique

E. NASH (non-alcoholic steatohepatitis)

Question 4

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) peut (peuvent) être

utile(s) pour confirmer le diagnostic ?

B. Cholangiographie

C. Scintigraphie au Te99

D. Scanner abdominal injecté

E. IRM

Question 5

Quel(s) signes(s) échographique(s) sont en faveur du diagnostic

de cholécystite aiguë lithiasique ?

A. Dilatation de la voie biliaire principale

B. Cône d’ombre postérieur

C. Aspect dédoublé de la paroi vésiculaire

D. Epaississement de la paroi vésiculaire >4mm

E. Infiltration de la graisse péri-vésiculaire

Question 6

Le diagnostic de cholécystite aiguë lithiasique est retenu.

Parmi les propositions suivantes, quelle(s) complication(s)

spécifique(s) à la cholécystite aiguë lithiasique devez vous redouter ?

A. Péritonite biliaire B. Cancer vésiculaire

C. Abcès hépatique

D. Thrombose d’une branche de la veine porte

E. Ulcère gastrique

Question 7

Quelle prise en charge proposez-vous à la patiente ?

A. Cholécystectomie précoce

B. Hémocultures

C. Antalgiques

D. Antibiothérapie actifs sur les germes digestifs E. Hospitalisation en réanimation

Question 8

Vous envisagez d’opérer la patiente le lendemain matin.

Quelle(s) proposition(s) concernant l’intervention chirurgicale est (sont) correcte(s) ?

A. La coelioscopie est la voie d’abord privilégiée.

B. L’intervention est réalisée sous rachi-anesthésie.

C. La vésicule biliaire est envoyée en anatomopathologie.

D. L’intervention consister à retirer simplement les calculs vésiculaires.

E. Le prélèvement de la bile vésiculaire permet d’adapter l’antibiothérapie

Question 9

Au 5ème jour postopératoire, la cicatrice est inflammatoire et

laisse couler un liquide purulent. Quel est votre diagnostic?

A. Veinite.

B. Erésypèle.

C. Infection profonde du site opératoire.

D. Eviscération.

E. Infection superficielle du site opératoire

Question 10

Quel examen demandez-vous pour confirmer votre diagnostic?

A. Echographie pariétale.

B. Scanner abdominal injecté.

C. IRM hépatique.

D. Coelioscopie exploratrice.

E. Aucun examen

Question 11

Compte tenu du contexte, quel est le premier diagnostic à

évoquer ?

A. Thrombose veineuse profonde gauche

B. Erésypèle

C. Ischémie aigue membre droit

D. Métastase rachidienne

Question 12

Parmi les propositions suivantes concernant l’écho-doppler,

laquelle (lesquelles) confirmerait (ent) votre diagnostic ?

A. Image échogène endovasculaire

B. lncompressibilité de la veine par la sonde

C. Dilatation veineuse

D. Absence de modification de la courbe du flux veineux lors des

manœuvres de chasse

Question 13

Parmi les propositions suivantes, quelle(s) mesure(s) mettez vous

en place dans ce contexte ?

A. Repos au lit pendant 7 jours

B. Transfert en réanimation

C. Héparine de bas poids moléculaire à dose préventive

D. Contention élastique

Question 14

La patiente souhaiterait désormais arrêter de fumer. Que pouvez

vous proposer au patient concernant l’intoxication tabagique ?

A. Patchs nicotiniques

B. Psychothérapie cognitivo-comportementale

C. Aide psychologique.

D. Acupuncture.

E. Traitement médicamenteux

Question 15

La patiente sera considérée comme étant dépendante au

tabac en cas de ?

A. Patient ayant rechute apre s une tentative d’arret

B. Patient continuant a fumer malgré la présence d’un cancer

C. Score de Fagerstrom à 1.

D. Patient fumant plus de 30 cigarettes par jour.

E. Aucun de ces critères

Parmi les propositions suivantes, quelles lésions correspondent à des tumeurs bénignes du foie?

Question isolée 16

B. Hémangiome caverneux

C. Adénome hépatique

D. Kyste biliaire

E. Hyperplasie nodulaire focale

La cholécystectomie?

Question isolée 17

A. Est le traitement de référence de la lithiase vésiculaire

symptomatique.

B. Est réalisée couramment en ambulatoire.

C. Comporte l'ablation de la vésicule et du canal

cholédoque.

D. Est le plus souvent réalisée par laparotomie

E. Doit être réalisée en urgence dans la pancréatite aiguë

avec coulées de nécrose

Chez un patient splénectomisés, quels vaccins sont spécifiquement recommandés ?

Question isolée 18

A. Papillomavirus

B. Pneumocoque

C. Virus hépatite B

D. Haemophilus influenzae b

E. Meningocoque C

Parmi les propositions suivantes concernant le cancer de l’estomac, lesquelles sont exactes?

Question isolée 19

A. Le bilan d’extension comporte une endoscopie oesogastrique avec

au moins 8 biopsies.

B. La gastrectomie partielle est le traitement de référence de la linite

gastrique.

C. Le curage doit comporter au moins 12 ganglions.

D. La chimiothérapie péri-opératoire des formes résécables est une

référence.

E. La gastrite atrophique auto-immune est un facteur de risque.

Parmi les propositions suivantes concernant les métastases hépatiques du cancer colorectal, lesquelles sont exactes?

Question isolée 20

A. L’IRM hépatique est l’examen de référence des métastases

résécables.

B. Le dosage de l’ACE et du CA19-9 est systématique.

C. La chimiothérapie péri-opératoire des formes résécables est

reommandée.

D. La résection est contre-indiquée s’il y a plus de 4 lésions.

E. Les métastases sont observées dans 40 à 60 % des cancers

colorectaux.

Parmi les propositions suivantes, quelles lésions correspondent à des tumeurs bénignes du foie?

Question isolée 16

B. Hémangiome caverneux

C. Adénome hépatique

D. Kyste biliaire

E. Hyperplasie nodulaire focale

La cholécystectomie?

Question isolée 17

A. Est le traitement de référence de la lithiase vésiculaire

symptomatique.

B. Est réalisée couramment en ambulatoire.

C. Comporte l'ablation de la vésicule et du canal

cholédoque.

D. Est le plus souvent réalisée par laparotomie

E. Doit être réalisée en urgence dans la pancréatite aiguë

avec coulées de nécrose

Chez un patient splénectomisés, quels vaccins sont spécifiquement recommandés ?

Question isolée 18

A. Papillomavirus

B. Pneumocoque C. Virus hépatite B

D. Haemophilus influenzae b E. Meningocoque C

Parmi les propositions suivantes concernant le cancer de l’estomac, lesquelles sont exactes?

Question isolée 19

A. Le bilan d’extension comporte une endoscopie oesogastrique avec

au moins 8 biopsies.

B. La gastrectomie partielle est le traitement de référence de la linite

gastrique.

C. Le curage doit comporter au moins 12 ganglions.

D. La chimiothérapie péri-opératoire des formes résécables est une

référence.

E. La gastrite atrophique auto-immune est un facteur de risque.

Parmi les propositions suivantes concernant les métastases hépatiques du cancer colorectal, lesquelles sont exactes?

Question isolée 20

A. L’IRM hépatique est l’examen de référence des métastases

résécables.

B. Le dosage de l’ACE et du CA19-9 est systématique.

C. La chimiothérapie péri-opératoire des formes résécables est

reommandée.

D. La résection est contre-indiquée s’il y a plus de 4 lésions.

E. Les métastases sont observées dans 40 à 60 % des cancers

colorectaux.

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