PLACE DE LA CHIRURGIE

VISCÉRALE, DIGESTIVE

CHIP

Dr Turco

Service de chirurgie viscérale, digestive et

cancérologique – Unité de Transplantation Hépatique

CHU Minjoz Besançon

INTRODUCTION

20 % de l’ensemble des nouveaux cas de cancers/an

25% de la mortalité

Prédominance masculine

Tendance à l’augmentation

Problème de santé publique

INTRODUCTION

Les plus fréquents :

- cancer colorectal

- cancer de l’estomac

- cancer primitif du foie (homme)

- cancer pancréas (femme)

Les plus mortels :

- cancer du pancréas

- cancer primitif du foie

- cancer de l’œsophage

INTRODUCTION

Prise en charge pluri-disciplinaire : oncologues,

radiothérapeutes, gastro-entérologues, radiologues,

anatomopathologistes… et chirurgiens !

Plan de soins coordonné autour du patient

Nécessite une coopération étroite pour permettre une

prise en charge rapide et appropriée

QUAND INTERVIENT LA

CHIRURGIE ?

Opérabilité ?

Chirurgie

curative

Résécabilité ?

Traitement

palliatif

chirurgical

Traitement

médical

NON OUI

NON OUI

QUAND INTERVIENT LA

CHIRURGIE ?

Opérabilité

- âge : facteur limitant ?

- statut OMS

- comorbidités

- grandes fonctions physiologiques (cardiaque, rénale,

respiratoire)

risques chirurgical et anesthésique

CHIRURGIE CURATIVE

Accessibilité de la tumeur : œsophage, foie ≠ colon

CHIRURGIE CURATIVE

Taille : pas forcément un facteur limitant

CHIRURGIE CURATIVE

Diffusion métastatique

CHIRURGIE PALLIATIVE

Chirurgie de confort

- stomie

- dérivation interne

Pas ou peu de chirurgie de réduction tumorale

POURQUOI LA CHIRURGIE

EN CANCÉROLOGIE ?

Guérir le patient

Améliorer la survie

Obtenir une preuve anatomopathologique

Rétablir une fonction

Agir sur des symptômes ou des douleurs

TIMING

Traitement unique

Associée à la chimiothérapie

et/ou radiothérapie

Rattrapage

schémas thérapeutiques

multiples

Ttt néo-adjuvant (CT,

RT)

Chirurgie

Ttt adjuvant

PRINCIPES : VOIES D’ABORD

Laparotomie

Cœlioscopie

- colo-rectal, hépato-biliaire

- pancréatique : plus anecdotique

PRINCIPES : VOIES D’ABORD

Principes généraux

- limiter toute manipulation tumorale avec les

instruments

- protection de la paroi avec une jupe ou extraire la

pièce opératoire dans un sac

- pas d’ouverture de la tumeur dans l’abdomen

PRINCIPES : TECHNIQUES

Exérèse carcinologique

- monobloc +/- élargir organes voisins

- marges

- résection R0

Curage ganglionnaire +++

Préservation fonctionnelle

examen anatomopathologie

tumorothèque

COMPLICATIONS POST-

OPERATOIRES

Médicales

- cardiaques, respiratoires

- infections urinaires

- embolie pulmonaire et TVP +++

Chirurgicales

- paroi abdominale : hématomes, suppurations,

désunion, éviscération

- cavité péritonéale : hémorragie, fistule, péritonite

- tube digestif : hématémèse, méléna, occlusion

CANCER COLO-RECTAL

Le plus fréquent : + de43000 nouveaux cas par an

Survie globale à 5 ans : 56%

Principaux facteurs de risque :

- âge supérieur à 50 ans

- maladies inflammatoires intestinales

- antécédent personnel ou familial d’adénome/de CCR

- prédisposition génétique

- consommation excessive de viande rouge ou de boissons alcoolisées

- tabagisme, obésité

Sporadiques dans 80 % des cas, surviennent dans un contexte

familial dans 15 % des cas et liés à une prédisposition génétique

dans 5 % des cas

CANCER COLO-RECTAL

Colectomie droite Colectomie gauche

CANCER COLO-RECTAL

Spécificité du rectum

- techniques particulières selon localisation :

TME AAP

PRINCIPES : TECHNIQUES

Rétablissement de continuité si possible

- anastomose manuelle

PRINCIPES : TECHNIQUES

Rétablissement de continuité

- anastomose mécanique

CANCER COLO-RECTAL

Spécificité du rectum

- problème des récidives locales

- séquelles fonctionnelles :

* problème de la conservation sphinctérienne

* séquelles génito-urinaires

CANCER DU PANCRÉAS

14000 nouveaux cas par an

90 % = cancer du pancréas exocrine ou adénocarcinome

canalaire pancréatique

10 % = types histologiques plus rares (ampullomes,

cystadénomes, tumeurs endocrines…)

Facteurs étiologiques peu connus

CANCER DU PANCRÉAS

Diagnostic tardif

5% de survie à 5 ans

tous stades confondus

CANCER DU PANCRÉAS

20% sont opérables

CARCINOSE PERITONEALE

2/3 des CP sont d’origine

digestive :

- 50% d’origine colo-rectale

- 20% d’origine gastrique

- 20% d’origine pancréatique

1/3 des CP est d’origine non

digestive (50% d’origine ovarienne)

Pronostic des CP d’origine

colo-rectale ou

ovarienne > CP d’origine gastrique

ou pancréatique

CARCINOSE PERITONEALE

Score de Sugarbaker (PCI)

CARCINOSE PERITONEALE

Plusieurs temps opératoires :

- chirurgie d’exérèse carcinologique complète

comprenant :

* la tumeur primitive

* un curage ganglionnaire extensif

* un nettoyage de la carcinose péritonéale

* métastasectomie éventuelle

absence de résidus macro et microscopiques

= facteur pronostique +++

CARCINOSE PERITONEALE

Plusieurs temps opératoires :

- chimiothérapie intrapéritonéale en hyperthermie (CHIP)

CONCLUSION

Prise en charge des cancers digestifs doit être multi-

disciplinaire

Chirurgie : toute sa place

Sur-spécialisation

Objectif = guérison des malades