Chirurgie digestive - Confkhalifa...Conseil National des Universités - Sous-section 52.02,...
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2 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Dossier clinique 1
Il s’agit d’un homme de 55 ans, chauffeur-livreur, mesurant 170 cm pour
98 kg, alcoolique chronique sevré se présente aux urgences pour
hématémèse. La pression artérielle est de 100/60mmHg. La fréquence
cardiaque est de 135/min et la fréquence respiratoire est de 30/min. Il
est conscient et orienté.
L’abdomen est souple, sensible à la palpation épigastrique, sans
défense. Au toucher rectal, il n’y a pas de rectorragie ou de méléna.
Ce patient a comme antécédent outre son alcoolisme chronique, un
tabagisme à 30 paquet/année, un traumatisme de la voie publique
avec fracture de rate à l’âge de 20 ans, traitée par splénectomie en
urgence et une parotidite unilatérale gauche.
Dossier clinique
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) peut
(vent) être responsables du tableau clinique chez ce patient ?
A. Rupture de varices oesophagiennes
B. Syndrome de Mallory-Weiss
C. Tumeur bronchique
D. Ulcère gastrique
E. Epistaxis déglutie
Question 1
Quels examens biologiques demandez vous en urgence ?
A. Albuminémie
B. NFS, plaquettes
C. Dosage αFP et ACE
D. Groupe – Rhésus – RAI
E. Sérologie hépatites virales
Question 2
Quel examen à visée diagnostique et thérapeutique
demandez vous en urgence ?
A. Echographie abdominale
B. NFS, plaquettes
C. Scanner injecté
D. Vidéocapsule
E. Fibroscopie oesogastrique
Question 3
Cet examen permet de montrer 3 cordons de varices
oesophagiennes de grade 2 avec des signes de saignement récent
et une gastropathie d’hypertension portale. Une ligature des varices
oesophagiennes est réalisée.
Dossier clinique
Quel(s) argument(s) clinique(s) vous permettraient de
renforcer le diagnostic de cirrhose chez ce malade?
A. Une circulation veineuse collatérale abdominale
B. La présence d’un signe du glaçon
C. Une splénomégalie
D. Une gynécomastie
E. Un ictère cutané
Question 4
Au cours de son hospitalisation en réanimation, aucune
récidive hémorragique à 48h n’est observée. Le patient est
transféré en hépatologie.
Dans le cadre de son hépatopathie, une ponction biopsie
du foie qui a conclue à la présence d’une cirrhose du foie.
Dossier clinique
Question 5
Parmi les propositions suivantes, laquelle correspond à la
définition de la cirrhose hépatique ?
A. Fibrose hépatique
B. Accumulation de cuivre au sein des hépatocytes
C. Stase de la bile dans les voies biliaires
D. Fibrose mutilante associée à des nodules de
régénération
E. Fibrose chronique des voies biliaires
Dans le service d’hépatologie, le patient vous confie qu’il
accompagne volontiers son déjeuner et son diner de deux
verres de vin chacun, prend une à deux bières en apéritif
et un verre de liqueur de poire en digestif.
Dossier clinique
Question 6
Donnez une évaluation de la consommation alcoolique de
ce malade ?
A. 10g
B. 30g
C. 40ml
D. 70g
E. 140g
Question 7
Parmi les étiologies suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont)
potentiellement responsables de la cirrhose chez ce
patient ?
A. Hypercholestérolémie
B. NASH
C. Alcoolisme chronique
D. Parotidite
E. Hépatite virale chronique C
Question 8
Le patient vient également de réaliser l’échographie
abdominale qui lui avait été prescrite mais le compte rendu
n’est pas encore disponible. Quelle(s) information(s)
pouviez-vous en attendre (QRM) ?
A. Atrophie du segment IV et hypertrophie du segment 1
B. Contours du foie bosselés
C. Parenchyme globalement hyperéchogène
D. Présence d’une grosse vésicule
E. Présence d’un épanchement intra-abdominal
Question 9
Quelle(s) est(sont) les modalités de dépistage du
carcinome hépatocellulaire chez ce patient ?
A. Dosage AFP tous les 6 mois
B. Scanner abdominal tous les 12 mois
C. IRM hépatique tous les 24 mois
D. Echographie hépatique tous les 6 mois
E. Dosage ACE tous les 6 mois
Au cours du suivi, le patient n’a jamais présenté de
décompensation oedémato-ascitique, ni de nouvel
épisode d’hémorragie digestive. Cependant, il est
découvert un nodule du foie gauche.
Biologiquement le patient à :
• ASAT : 24 UI/L
• ALAT : 36 UI/L
• Bilirubine totale : 22 µmol/L (conjuguée 15)
• TP : 85%
• Albuminémie : 40 g/L.
Dossier clinique
Question 10
Compte tenu des données de l’énoncé, quel est ce score
chez ce patient ?
A. A5
B. A6
C. A9
D. B8
E. C12
L’échographie et le scanner hélicoïdal avec injection de produit de
contraste montrent un nodule unique hypervasculaire de 28 mm.
Ces deux examens montrent également des signes de dysmorphie
hépatique évoquant une maladie chronique du foie.
Dossier clinique
Question 11
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est
(sont) en faveur du diagnostic de carcinome
hépatocellulaire ?
A. Nodule hypervascularisé avec wash-out au scanner
B. ACE = 100
C. FP = 350
D. Antécédent d’adénome hépatocellulaire
E. Facteur V 60%
Question 12
Parmi les propositions suivantes, quel(s) traitement(s) pourriez
vous proposer au patient ?
A. Chimiothérapie palliative
B. Résection hépatique
C. Transplantation hépatique
D. Radiofréquence
E. Chimioembolisation intra-artérielle
Dossier clinique
Le patient n’est pas très chaud pour se faire opérer
alors qu’il se sent très bien et il souhaite avoir
davantage d’information sur la destruction
percutanée.
Question 13
Parmi les propositions suivantes, laquelle(s) représente(nt)
une contre-indication à la radiofréquence ?
A. Tumeur sous-capsulaire
B. Tumeur à proximité de la convergence biliaire
C. Tumeur >2cm
D. Tumeur au contact d’une grosse veine hépatique
E. Tumeur au contact d’un organe de voisinage
Dossier clinique
Après la réunion de concertation pluridisciplinaire,
vous envisagez une transplantation hépatique.
Question 14
Quelle(s) proposition(s) concernant cette stratégie est (sont)
correcte(s) concernant ce patient ?
A. La transplantation permet d’obtenir une survie de 70% à 5 ans.
B. Le taux de récidive est nettement plus élevé après transplantation
par rapport à la résection.
C. L’utilisation des immunosuppresseurs au long court expose à un risque
de nouveaux cancers.
D. La durée d’attente sur liste en France pour ce type de patient est
inférieure à 4 mois
E. La transplantation est réservée aux patients de moins de 75 ans
Question 15
Quels obstacles pourraient éventuellement contre-indiquer
temporairement ou définitivement la transplantation
hépatique chez ce malade ?
A. L’âge du malade
B. Une absence de sevrage alcoolique pendant au moins 6 mois
C. L’existence de comorbidités cardio-vasculaires significatives
D. La découverte d’un état bucco-dentaire précaire
E. L’absence de donneur d’organe potentiel dans la famille
Dossier 1
CORRECTION
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) peut
(vent) être responsables du tableau clinique chez ce patient ?
A. Rupture de varices oesophagiennes
B. Syndrome de Mallory-Weiss C. Tumeur bronchique
D. Ulcère gastrique
E. Epistaxis déglutie
Question 1
Quels examens biologiques demandez vous en urgence ?
A. Albuminémie
B. NFS, plaquettes C. Dosage αFP et ACE
D. Groupe – Rhésus – RAI
E. Sérologie hépatites virales
Question 2
Quel examen à visée diagnostique et thérapeutique
demandez vous en urgence ?
A. Echographie abdominale
B. NFS, plaquettes
C. Scanner injecté
D. Vidéocapsule
E. Fibroscopie oesogastrique
Question 3
Quel(s) argument(s) clinique(s) vous permettraient de
renforcer le diagnostic de cirrhose chez ce malade?
A. Une circulation veineuse collatérale abdominale
B. La présence d’un signe du glaçon C. Une splénomégalie
D. Une gynécomastie
E. Un ictère cutané
Question 4
Question 5
Parmi les propositions suivantes, laquelle correspond à la
définition de la cirrhose hépatique ?
A. Fibrose hépatique
B. Accumulation de cuivre au sein des hépatocytes
C. Stase de la bile dans les voies biliaires
D. Fibrose mutilante associée à des nodules de
régénération
E. Fibrose chronique des voies biliaires
Question 6
Donnez une évaluation de la consommation alcoolique de
ce malade ?
A. 10g
B. 30g
C. 40ml
D. 70g E. 140g
Question 7
Parmi les étiologies suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont)
potentiellement responsables de la cirrhose chez ce
patient ?
A. Hypercholestérolémie
B. NASH
C. Alcoolisme chronique D. Parotidite
E. Hépatite virale chronique C
Question 8
Le patient vient également de réaliser l’échographie
abdominale qui lui avait été prescrite mais le compte rendu
n’est pas encore disponible. Quelle(s) information(s)
pouviez-vous en attendre (QRM) ?
A. Atrophie du segment IV et hypertrophie du segment 1
B. Contours du foie bosselés
C. Parenchyme globalement hyperéchogène
D. Présence d’une grosse vésicule
E. Présence d’un épanchement intra-abdominal
Question 9
Quelle(s) est(sont) les modalités de dépistage du
carcinome hépatocellulaire chez ce patient ?
A. Dosage AFP tous les 6 mois
B. Scanner abdominal tous les 12 mois
C. IRM hépatique tous les 24 mois
D. Echographie hépatique tous les 6 mois E. Dosage ACE tous les 6 mois
Question 10
Compte tenu des données de l’énoncé, quel est ce score
chez ce patient ?
A. A5
B. A6
C. A9
D. B8
E. C12
Question 11
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est
(sont) en faveur du diagnostic de carcinome
hépatocellulaire ?
A. Nodule hypervascularisé avec wash-out au scanner
B. ACE = 100
C. FP = 350
D. Antécédent d’adénome hépatocellulaire
E. Facteur V 60%
Question 12
Parmi les propositions suivantes, quel(s) traitement(s) pourriez
vous proposer au patient ?
A. Chimiothérapie palliative
B. Résection hépatique
C. Transplantation hépatique
D. Radiofréquence
E. Chimioembolisation intra-artérielle
Critères de Milan
• CHC unique et mesurant
moins de 5 cm de diamètre
• CHC 2 ou 3 nodules ne
dépassant pas 3 cm de
diamètre
• En l’absence de thrombose
portale ou sus-hépatique, y
compris segmentaire
Question 13
Parmi les propositions suivantes, laquelle(s) représente(nt)
une contre-indication à la radiofréquence ?
A. Tumeur sous-capsulaire
B. Tumeur à proximité de la convergence biliaire
C. Tumeur >2cm
D. Tumeur au contact d’une grosse veine hépatique
E. Tumeur au contact d’un organe de voisinage
Question 14
Quelle(s) proposition(s) concernant cette stratégie est (sont)
correcte(s) concernant ce patient ?
A. La transplantation permet d’obtenir une survie de 70% à 5 ans.
B. Le taux de récidive est nettement plus élevé après transplantation
par rapport à la résection.
C. L’utilisation des immunosuppresseurs au long court expose à un
risque de nouveaux cancers.
D. La durée d’attente sur liste en France pour ce type de patient est
inférieure à 4 mois
E. La transplantation est réservée aux patients de moins de 75 ans
Question 15
Quels obstacles pourraient éventuellement contre-indiquer
temporairement ou définitivement la transplantation
hépatique chez ce malade ?
A. L’âge du malade
B. Une absence de sevrage alcoolique pendant au moins 6 mois
C. L’existence de comorbidités cardio-vasculaires significatives
D. La découverte d’un état bucco-dentaire précaire
E. L’absence de donneur d’organe potentiel dans la famille
Questions isolées 1/4
Parmi les critères suivants, lesquels sont compatibles
avec le traitement non opératoire d’un traumatisme
de rate?
Question isolée 1
A. Fracture complexe du bassin associée
B. Absence de fuite de contraste au scanner
C. Fracture déplacée du fémur associée
D. Stabilité hémodynamique
E. Fracture du poignet
Quelles lésions prédisposent au cancer oesophagien
?
Question isolée 2
A. Oesophagite peptique ulcérée ancienne
B. Endobrachyoesophage
C. Petit diverticule de Zenker passé inaperçu
D. Ulcère du collet d'une hernie hiatale
E. Léiomyome
Dans le cas d’une diverticulite du colon, quelle(s) est
(sont) la(es) proposition(s) juste(s)?
Question isolée 3
A. Elle prédispose au cancer colorectal.
B. L’antibiothérapie de 48h est suffisante.
C. Elle peut se compliquer d’abcès et de perforation.
D. La localisation privilégiée est le caecum.
E. L’examen diagnostique de référence est le scanner
Dans l’infarctus mésentérique,
Question isolée 4
A. Le diagnostic précoce permet une revascularisation de
l’artère mésentérique inférieure.
B. L’aéroportie au scanner est un signe de gravité.
C. La défense abdominale est le plus souvent généralisée.
D. Les signes fonctionnels sont souvent au premier plan.
E. Est grevée d’une mortalité de 5 à 10%
Dans quels cas, une aérobilie peut être observée à
l’imagerie ?
Question isolée 5
A. Iléus biliaire
B. Infarctus mésentérique
C. Ulcère perforé
D. Antécédent de sphinctérotomie endoscopique
E. Anastomose bilio-digestive
Parmi les critères suivants, lesquels sont
incompatibles avec le traitement non opératoire
d’un traumatisme de rate?
Question isolée 1
A. Fracture complexe du bassin associée B. Absence de fuite de contraste au scanner
C. Fracture déplacée du fémur associée
D. Instabilité hémodynamique E. Fracture du poignet
Quelles lésions prédisposent au cancer oesophagien
?
Question isolée 2
A. Oesophagite peptique ulcérée ancienne B. Endobrachyoesophage
C. Petit diverticule de Zenker passé inaperçu
D. Ulcère du collet d'une hernie hiatale
E. Léiomyome
Dans le cas d’une diverticulite du colon, quelle(s) est
(sont) la(es) proposition(s) juste(s)?
Question isolée 3
A. Elle prédispose au cancer colorectal.
B. L’antibiothérapie de 48h est suffisante.
C. Elle peut se compliquer d’abcès et de perforation.
D. La localisation privilégiée est le caecum.
E. L’examen diagnostique de référence est le scanner.
Dans l’infarctus mésentérique,
Question isolée 4
A. Le diagnostic précoce permet une revascularisation de
l’artère mésentérique inférieure.
B. L’aéroportie au scanner est un signe de gravité. C. La défense abdominale est le plus souvent généralisée.
D. Les signes fonctionnels sont souvent au premier plan. E. La mortalité globale est de 5 à 10%
Dans quels cas, une aérobilie peut être observée à
l’imagerie ?
Question isolée 5
A. Iléus biliaire
B. Infarctus mésentérique
C. Ulcère perforé
D. Antécédent de sphinctérotomie endoscopique
E. Anastomose bilio-digestive
Dossier clinique 2
Dossier clinique
Une patiente de 74 ans consulte avec sa fille pour des douleurs
abdominales évoluant depuis 10 jours et des épisodes de
constipation cédant avec une débâcle de gaz. Elle présente
également des épisodes de selles molles.
Elle est institutrice à la retraite et a comme antécédents une hypertension artérielle traitée par amlodipine, une artériopathie
des membres inférieurs traitée par Acétyl-salicylate de lysine et
des lombalgies anciennes en rapport avec une discarthrose
traitées par fenoprofene.
Dossier clinique
Sur le plan chirurgical, elle a eu une hystérectomie totale suivie d’une radiothérapie pour un cancer de l’endomètre il y a 8 ans.
Elle fume 7 cigarettes par jour depuis 25 ans.
À la suite d’une émission de télévision, sa fille s’est procuré un set
d’Hémoccult II®. Elle a passé beaucoup de temps sur Internet pour essayer de comprendre la signification et les conséquences
d’un résultat positif. Elle a trouvé que les caractéristiques de ce
test étaient les suivantes : sensibilité (0,50), spécificité (0,98), valeur
prédictive positive (0,70), valeur prédictive négative (0,99).
Question 1
En quoi le test Hémoccult vous paraît-il adapté au dépistage
de masse ?
A. Test simple à réaliser
B. Reproductible
C. Fiable
D. Rapport coût/efficacité établi
E. Spécificité élevée, valeur prédictive positive excellente
Question 2
La patiente revient vous montrer le résultat qui est positif, et
vous demande d’organiser la prise en charge. Quel examen
prévoyez-vous ?
A. Scanner thoraco-abdomino-pelvien
B. Rectosigmoïdoscopie
C. Fibroscopie oesogastrique
D. Coloscopie complète
E. Nouveau test Hemocult
Question 3
Quel(s) élément(s) devez vous vérifier avant de réaliser cet
examen ?
A. Consultation anesthésique
B. Préparation colique
C. Signature du consentement libre et éclairé
D. Arrêt de l’Acétyl-salicylate de lysine 2 jours avant
E. Réalisation d’un coloscanner avant
Dossier clinique
L’examen montre la lésion suivante au niveau du colon
sigmoïde:
Question 4
Quel est le diagnostic le plus probable ?
A. Adénocarcinome colon sigmoïde
B. Impaction corps étranger
C. Adénocarcinome caecum
D. Fécalome
E. Volumineuse tumeur villeuse
Question 5
Quels examens sont nécessaires au bilan d'extension d'un
cancer de la charnière recto-sigmoïdienne franchissable à
l’endoscopie ?
A. Coloscanner à l’eau
B. Tomodensitométrie thoraco-abdominale
C. Echographie hépatique
D. Radiographie thoracique
E. Dosage de l’ACE
Question 6
A la tomodensitométrie thoraco-abdominale, quels éléments
seraient compatibles avec le diagnostic de cancer du colon
sigmoïde ?
A. Adénopathie hile splénique
B. Présence de diverticules
C. Envahissement du dôme vésical
D. Métastase hépatique
E. Epaississement du sigmoïde
Question 7
Le bilan d’extension à distance est négatif et la patiente est jugée
opérable.
Quel geste chirurgical envisagez-vous ?
A. Colectomie gauche (résection sigmoïdienne)
B. Curage ganglionnaire centré sur l’artère mésentérique supérieure
C. Voie d’abord laparoscopique
D. Anastomose colorectale
E. Amputation abdomino-périnéale
Question 8
La pièce opératoire révèle que la tumeur envahit la sous-
séreuse et que 3 ganglions sur les 17 prélevés sont envahis. La
lésion est classée pT3N1. Quel traitement complémentaire
vous semble t-il nécessaire ?
A. Radiothérapie
B. Radio-chimiothérapie
C. Chirurgie colique complémentaire
D. Chimiothérapie adjuvante
E. Aucun traitement complémentaire
Dossier clinique
Deux jours après l’intervention, l’infirmière du service vous
appelle à 22 heures pour votre patiente. Vous la trouvez
agitée dans son lit alors qu'elle était calme le matin même.
Elle ne sait plus où elle se trouve, insulte l’infirmière de petite
mijaurée, puis vous fixe sans rien dire. L'infirmière ne vous a
pas signalé de chute. La dernière température notée sur la
feuille de surveillance est à 37,5°C, et le traitement reçu est, à
21 heures : Tramadol 50mg IV et Tinzaparine 3500UI SC.
Question 9
Quel est (sont) votre (vos) diagnostic(s) compte tenu des
informations dont vous disposez?
A. Hématome extra-dural.
B. Fracture du fémur.
C. Décompensation d’une démence.
D. Infection du site opératoire.
E. Syndrome confusionnel.
Question 10
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les)
cause(s) pouvant expliquer l’état de la patiente?
A. Rétention aiguë d’urine
B. Fécalome
C. Hyperglycémie
D. Infection postopératoire
E. Accident vasculaire cérébral
Dossier clinique
L’état clinique de la patiente s’améliore progressivement après l’arrêt
du Tramadol.
Au 7ème jour postopératoire, vous êtes appelé car la patiente a ressenti
une violente douleur basi-thoracique droite puis un malaise.
La pression artérielle est à 110/66 mmHg, la fréquence cardiaque à
110/min et la saturation artérielle en oxygène à 90 % sous masque à
oxygène haute concentration. Elle est apyrétique.
A l’examen clinique, on note une polypnée, les extrémités sont
cyanosées. L’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité.
L’abdomen est souple et indolore.
Dossier clinique
Sur le plan biologique: • Leucocytes sont à 16 000/mm³ (N 4 000-10 000/mm3)
• Plaquettes à 137 000/mm³ (N 150 000-400 000/mm3)
• Hémoglobine 14g/dl (N 13-17g/dl)
• Protéine C-réactive à 14 mg/l (N <5mg/l)
• Sodium 136 mmol/l (N 135-145mmol/l)
• Créatinine à 92 micromol/l (N <115 micromol/l)
• BNP 753pg/ml (N <100pg/ml).
Les gaz du sang sous oxygène montrent :
• pH 7.37, HCO3- 16mmol/l • PaO2 67mmHg, PCO2 27mmHg
• SaO2 90%, lactates 4,6mmol/l (N <1,6mmol/l).
La radio de thorax est normale.
Question 11
Quel est votre diagnostic ?
A. Choc septique compliquant une infection du site
opératoire
B. Pneumopathie gauche
C. Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire
D. Choc cardiogénique sur infarctus myocardiaque
E. Péricardite postopératoire
Question 12
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les)
élément(s) de la prise en charge de la patiente ?
A. Anticoagulation par HBPM
B. Hospitalisation en réanimation
C. Oxygénothérapie
D. Lever précoce
E. Surveillance plaquettes
Dossier clinique
Dix-huit mois après l’intervention, la patiente consulte aux urgences
pour des douleurs abdominales associées à des vomissements. Les
douleurs ont débuté brutalement depuis la veille et s'accompagnent
d'un arrêt du transit.
A l’examen clinique, il n’y a pas de défense mais l’abdomen est
météorisé. Le scanner montre une distension grêlique avec jonction
grêle plat – grêle dilaté.
Dossier clinique
Question 13
Quel est (sont) le(s) diagnostic(s) syndromique(s) ?
A. Syndrome occlusif mécanique du grêle par strangulation
B. Syndrome occlusif fonctionnel de l’estomac
C. Syndrome occlusif fonctionnel du grêle.
D. Syndrome occlusif mécanique du colon par strangulation.
E. Syndrome occlusif mécanique du colon par obstruction
Question 14
Quelle peut (vent) être l’(les) étiologie(s) de cette occlusion ?
A. Entérite radique
B. Intolérance alimentaire
C. Gastro-entérite virale
D. Bride (adhérence)
E. Carcinose péritonéale
Dossier clinique
Sur le scanner, le radiologue est interpelé par l’anomalie suivante, non
présente sur les examens antérieurs.
Question 15
Quel est le diagnostic le plus probable ?
A. Abcès hépatiques multiples
B. Kystes biliaires
C. Carcinome hépatocellulaire multifocal
D. Métastases hépatiques métachrones
E. Carcinose péritonéale
Dossier 2
CORRECTION
Question 1
En quoi le test Hémoccult vous paraît-il adapté au dépistage
de masse ?
A. Test simple à réaliser
B. Reproductible
C. Fiable
D. Rapport coût/efficacité établi E. Spécificité élevée, valeur prédictive positive excellente
Question 2
La patiente revient vous montrer le résultat qui est positif, et
vous demande d’organiser la prise en charge. Quel examen
prévoyez-vous ?
A. Scanner thoraco-abdomino-pelvien
B. Rectosigmoïdoscopie
C. Fibroscopie oesogastrique
D. Coloscopie complète
E. Nouveau test Hemocult
Question 3
Quel(s) élément(s) devez vous vérifier avant de réaliser cet
examen ?
A. Consultation anesthésique
B. Préparation colique
C. Signature du consentement libre et éclairé D. Arrêt de l’Acétyl-salicylate de lysine 2 jours avant
E. Réalisation d’un coloscanner avant
Question 4
Quel est le diagnostic le plus probable ?
A. Adénocarcinome colon sigmoïde B. Impaction corps étranger
C. Adénocarcinome caecum
D. Fécalome
E. Volumineuse tumeur villeuse
Question 5
Quels examens sont nécessaires au bilan d'extension d'un
cancer de la charnière recto-sigmoïdienne franchissable à
l’endoscopie ?
A. Coloscanner à l’eau
B. Tomodensitométrie thoraco-abdominale C. Echographie hépatique
D. Radiographie thoracique
E. Dosage de l’ACE
Question 6
A la tomodensitométrie thoraco-abdominale, quels éléments
seraient compatibles avec le diagnostic de cancer du colon
sigmoïde ?
A. Adénopathie hile splénique
B. Présence de diverticules
C. Envahissement du dôme vésical
D. Métastase hépatique
E. Epaississement du sigmoïde
Question 7
Le bilan d’extension à distance est négatif et la patiente est jugée
opérable.
Quel geste chirurgical envisagez-vous ?
A. Colectomie gauche (résection sigmoïdienne)
B. Curage ganglionnaire centré sur l’artère mésentérique supérieure
C. Voie d’abord laparoscopique
D. Anastomose colorectale
E. Amputation abdomino-périnéale
Question 8
La pièce opératoire révèle que la tumeur envahit la sous-
séreuse et que 3 ganglions sur les 17 prélevés sont envahis. La
lésion est classée pT3N1. Quel traitement complémentaire
vous semble t-il nécessaire ?
A. Radiothérapie
B. Radio-chimiothérapie
C. Chirurgie colique complémentaire
D. Chimiothérapie adjuvante E. Aucun traitement complémentaire
Question 9
Quel est (sont) votre (vos) diagnostic(s) compte tenu des
informations dont vous disposez?
A. Hématome extra-dural.
B. Fracture du fémur.
C. Décompensation d’une démence.
D. Infection du site opératoire.
E. Syndrome confusionnel.
Question 10
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les)
cause(s) pouvant expliquer l’état de la patiente?
A. Rétention aiguë d’urine
B. Fécalome C. Hyperglycémie
D. Infection postopératoire
E. Accident vasculaire cérébral
Question 11
Quel est votre diagnostic ?
A. Choc septique compliquant une infection du site
opératoire
B. Pneumopathie gauche
C. Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire D. Choc cardiogénique sur infarctus myocardiaque
E. Péricardite postopératoire
Question 12
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les)
élément(s) de la prise en charge de la patiente ?
A. Anticoagulation par HBPM
B. Hospitalisation en réanimation
C. Oxygénothérapie
D. Lever précoce
E. Surveillance plaquettes
Question 13
Quel est (sont) le(s) diagnostic(s) syndromique(s) ?
A. Syndrome occlusif mécanique du grêle par strangulation
B. Syndrome occlusif fonctionnel de l’estomac
C. Syndrome occlusif fonctionnel du grêle.
D. Syndrome occlusif mécanique du colon par strangulation.
E. Syndrome occlusif mécanique du colon par obstruction
Question 14
Quelle peut (vent) être l’(les) étiologie(s) de cette occlusion ?
A. Entérite radique B. Intolérance alimentaire
C. Gastro-entérite virale
D. Bride (adhérence)
E. Carcinose péritonéale
Question 15
Quel est le diagnostic le plus probable ?
A. Abcès hépatiques multiples
B. Kystes biliaires
C. Carcinome hépatocellulaire multifocal
D. Métastases hépatiques métachrones E. Carcinose péritonéale
Questions isolées 2/4
Dans le cancer du colon…
Question isolée 6
A. La présence de métastases hépatiques est une contre-indication à
la chirurgie curative.
B. Le dépistage de masse permet de diagnostiquer des tumeurs de
plus petite taille.
C. La radiothérapie néoadjuvante permet d’améliorer le pronostic à 5
ans.
D. L’âge >80 ans contre-indique la colectomie.
E. Certaines mutations génétiques favorisent les formes familiales.
Dans le cadre d’un syndrome occlusif
Question isolée 7
A. La distension du caecum au-delà de 10 cm doit conduire le
patient au bloc opératoire.
B. L’urgence est de mettre en place une sonde gastrique.
C. L’étiologie la plus fréquente est la bride.
D. L’absence de rehaussement de la paroi du grêle est un signe de
gravité.
E. La coloexsufflation est le traitement de référence du volvulus
colique.
Parmi les éléments suivants, lesquels font
évoquer le diagnostic de dénutrition chez
l’adulte
Question isolée 8
A. Perte de poids de 5% en 1 mois
B. Perte de poids de 10% en 2 ans
C. IMC à 17,5 kg/m2
D. Taux de transthyrétine à 0,18g/L
E. Albuminémie à 28g/L.
Concernant la pancréatite aiguë
Question isolée 9
A. La cholécystectomie est systématique à 6 semaines.
B. L’alcool est l’étiologie dans plus de 80% des cas.
C. La présence d’une coulée de nécrose est un signe de
gravité.
D. Le scanner doit être réalisé 48 heures après le début des
douleurs.
E. Le bilan hépatique doit être prescrit à l’admission.
Concernant les hernies de la paroi abdominale
Question isolée 10
A. Elles sont plus souvent situées à droite qu’à gauche.
B. Elles siègent au niveau d’un orifice naturel.
C. Elles évoluent vers l’étranglement dans 90% des cas.
D. La chirurgie consiste à mettre en place un filet pour
renforcer la paroi abdominale.
E. Elles peuvent rester asymptomatiques pendant des
années.
Dans le cancer du colon…
Question isolée 6
A. La présence de métastases hépatiques est une contre-indication à
la chirurgie curative.
B. Le dépistage de masse permet de diagnostiquer des tumeurs de
plus petite taille.
C. La radiothérapie néoadjuvante permet d’améliorer le pronostic à 5
ans.
D. L’âge >80 ans contre-indique la colectomie.
E. Certaines mutations génétiques favorisent les formes familiales.
Dans le cadre d’un syndrome occlusif
Question isolée 7
A. La distension du caecum au-delà de 10 cm doit conduire le patient
au bloc opératoire.
B. L’urgence est de mettre en place une sonde gastrique.
C. L’étiologie la plus fréquente est la bride.
D. L’absence de rehaussement de la paroi du grêle est un signe de
gravité.
E. La coloexsufflation est le traitement de référence du volvulus
colique.
Parmi les éléments suivants, lesquels font
évoquer le diagnostic de dénutrition chez
l’adulte
Question isolée 8
A. Perte de poids de 5% en 1 mois B. Perte de poids de 10% en 2 ans
C. IMC à 17,5 kg/m2
D. Taux de transthyrétine à 0,18g/L
E. Albuminémie à 28g/L
Question isolée 8
Concernant la pancréatite aiguë
Question isolée 9
A. La cholécystectomie est systématique à 6 semaines.
B. L’alcool est l’étiologie dans plus de 80% des cas.
C. La présence d’une coulée de nécrose est un signe de
gravité.
D. Le scanner doit être réalisé 48 heures après le début des
douleurs.
E. Le bilan hépatique doit être prescrit à l’admission.
Concernant les hernies de la paroi abdominale
Question isolée 10
A. Elles sont plus souvent situées à droite qu’à gauche.
B. Elles siègent au niveau d’un orifice naturel. C. Elles évoluent vers l’étranglement dans 90% des cas.
D. La chirurgie consiste à mettre en place un filet pour
renforcer la paroi abdominale.
E. Elles peuvent rester asymptomatiques pendant des
années.
Dossier clinique 3
111 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Mademoiselle B, 21 ans, sans antécédent médical,
consulte aux urgences pour douleurs de la fosse
iliaque droite depuis 12 heures avec nausées et
vomissements. Elle n’a plus de gaz depuis 12h.
Sa température est de 38,1°C. Elle pèse 95kg pour 1m50. L’examen retrouve une douleur spontanée en
FID avec une sensibilité à la palpation sans défense
franche.
Dossier clinique 1
112 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quelles sont les caractéristiques sémiologiques
de la défense abdominale?
Question 1
A. Permanente
B. Involontaire
C. Invincible
D. Douloureuse
E. Spontanée
113 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Biologiquement, la patiente arrive avec un bilan
sanguin réalisé ce jour, dont voici les résultats :
• Leucocytes 12 000 /mm3
• Plaquettes 320 000 /mm3
• Protéine C-Réactive 30 (N<5)
Dossier clinique
114 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quels sont les diagnostics que vous évoquez?
Question 2
A. Iléite maladie de Crohn
B. Grossesse extra-utérine gauche
C. Salpingite droite
D. Appendicite aiguë
E. Pyélonéphrite droite
115 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quels sont les examens biologiques que vous
demandez en urgence?
Question 3
A. NFS, plaquettes
B. Urée, créatinine
C. βhCG
D. Bandelette urinaire
E. Echographie pelvienne
116 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quel(s) examen(s) morphologique(s)
demandez-vous en première intention pour
confirmer le diagnostic?
Question 4
A. IRM pelvienne
B. Echographie abdominale
C. Scanner thoraco-abdomino-pelvien
D. ASP face + profil
E. Hystérographie
117 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Votre externe ramène la patiente dans le box et
vous donne le cliché suivant :
Dossier clinique
118 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Voici quelques échanges entre vous et l’externe :
Vous : « Et alors? Il a dit quoi le radiologue? »
L’externe : « Sais pas…»
Vous : « Mais tu as assisté à l’échographie? »
L’externe : « Oui... »
Vous : « Mais tu as vu quoi? »
L’externe : « J’ai rien vu... enfin juste des trucs qui bougent
»
Vous : « Ooooh putain… »
Dossier clinique
119 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quels sont les arguments échographiques en
faveur du diagnostic d’appendicite aiguë?
Question 5
A. Dernière anse iléale normale
B. Aspect en cocarde
C. Diamètre de l’appendice >4mm
D. Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
E. Longueur >10cm
120 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Dans quel(s) cas demandez vous un scanner
pour confirmer le diagnostic d’appendicite?
Question 6
A. Appendice normal à l’échographie
B. Appendice non visible à l’échographie
C. Antécédent d’appendicectomie
D. Systématiquement
E. Femme enceinte 1er trimestre
121 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Voici deux clichés du scanner:
Dossier clinique
122 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Le diagnostic d’appendicite aiguë est
confirmé. Quel traitement proposez vous?
Question 7
A. Appendicectomie laparoscopique
B. Antibiothérapie seule pendant 7 jours
C. Hospitalisation en chirurgie digestive
D. Colectomie droite
E. Exploration annexes et diverticule Meckel
123 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
L’intervention a été menée par coelioscopie et a
retrouvé un appendice en position pelvienne
macroscopiquement siège d’une appendicite
gangrenée. Aucun drainage n’a été effectué.
La patiente a été réalimentée dès J1.
Un traitement par antibiotique (Augmentin®) a été
instauré pour une durée de 48 heures.
Dossier clinique
124 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Au 3ème jour post-opératoire, la patiente présente
une fièvre à 39°C associée à des douleurs de la fosse iliaque droite et pelviennes.
Les polynucléaires neutrophiles sont à 21000/mm3, la
tension artérielle est à 14/8 et le pouls à 80/min.
A l’examen clinique, il n’existe pas de défense
généralisée.
Dossier clinique
125 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quelles sont les complications chirurgicales
postopératoires précoces que vous redoutez ?
Question 8
A. Infection superficielle site opératoire
B. Abcès intrapéritonéal profond cul sac
Douglas
C. Pneumopathie droite
D. Péritonite par lâchage moignon
E. Occlusion sur bride
126 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Finalement, aucune complication chirurgicale n’a
été retrouvée mais la patiente conserve une
température à 39,2°C.
L’interrogatoire retrouve l’existence d’une diarrhée
depuis 24h, faite de selles fécales et afécales avec
présence de glaires blanchâtres. Les selles survenant
à une fréquence de 10-15/j.
Dossier clinique
127 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quels sont le(s) diagnostic(s) le(s) plus
probable(s) ?
Question 9
A. Péritonite par lâchage moignon
B. Gastroentérite virale
C. Intoxication alimentaire (bouffe hôpital)
D. Colite pseudo-membraneuse
E. Occlusion par iléus réflexe
128 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Comment confirmez vous le diagnostic ?
Question 10
A. Hémocultures
B. Examen bactériologique selles (Clostridium difficile)
C. Abdomen sans préparation
D. Enterotoxine B dans selles
E. Rectosigmoïdoscopie
129 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
La rectoscopie montre l’image suivante:
Dossier clinique
130 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quelle est la cause la plus probable de cette
colite ?
Question 11
A. Auto-immune
B. Prise d’antibiotiques
C. Chirurgie récente
D. Prise température rectale
E. Rectocolite hémorragique
131 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quelle est votre conduite à tenir ?
Question 12
A. Diurétiques
B. Arrêt antibiotiques
C. Isolement hospitalier
D. Antibiothérapie par metronidazole
E. Réhydratation IV
132 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Finalement, l’évolution est satisfaisante et la patiente
rentre chez elle.
Vous revoyez le patient deux mois plus tard, il sait
que vous faites de la chirurgie de l’obésité et veut
savoir si la chirurgie appartient à l’arsenal
thérapeutique dans son cas.
Dossier clinique
133 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quelle(s) proposition(s) concernant les indications
de la chirurgie bariatrique sont correctes ?
Question 13
A. Indice de masse corporelle ≥ 50 kg/m2 B. Indice de masse corporelle ≥ 35 kg/m2 associe a syndrome d’apne es
obstructives du sommeil C. Echec d’un traitement medical, nutritionnel, die te tique et
psychothe rapeutique bien conduit pendant 1 mois
D. Indice de masse corporelle ≥ 35 kg/m2 associe a une insuffisance
cardiaque sévère. E. Indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m2 associe a un diabète de type 2
134 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Parmi les interventions chirurgicales suivantes,
la(les)quelle(s) peuvent être proposées dans le cadre
de la chirurgie bariatrique?
Question 14
A. Dérivation duodénale
B. Sleeve gastrectomie
C. Anastomose bilio-digestive
D. By-pass gastrique
E. Anneau gastrique
135 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Parmi les propositions concernant l’obésité,
la(es)quelle(s) est (sont) juste?
Question 15
A. La prévalence en France est de 30% de la population adulte
B. Le risque de RGO est augmenté
C. Elle est à l’origine d’une surcharge hépatique en fer
D. La prévalence du syndrome d’apnées du sommeil est de
50% chez les patients ayant un IMC ≥ à 40 kg/m2
E. Augmente le risque de cancer
136 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Dossier 3
CORRECTION
137 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quelles sont les caractéristiques sémiologiques
de la défense abdominale?
Question 1
A. Permanente
B. Involontaire
C. Invincible
D. Douloureuse E. Spontanée
138 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quels sont les diagnostics que vous évoquez?
Question 2
A. Iléite maladie de Crohn B. Grossesse extra-utérine gauche
C. Salpingite droite
D. Appendicite aiguë
E. Pyélonéphrite droite
139 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quels sont les examens biologiques que vous
demandez en urgence?
Question 3
A. NFS, plaquettes
B. Urée, créatinine
C. βhCG
D. Bandelette urinaire E. Echographie pelvienne
140 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Appendicectomies (France) Population française Points clés
141
Difficulté diagnostic appendicite
Trois e lements permettent d’exclure le
diagnostic d’appendicite grave et de surseoir a l’appendicectomie
A. Absence de fie vre supe rieure a 38°C ;
B. Absence de fense fosse iliaque droite ;
C. Absence leucocytose superieure a 10000.
142
Difficulté diagnostic appendicite
Suspicion appendicite aiguë
143
Difficulté diagnostic appendicite
144 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quel(s) examen(s) morphologique(s)
demandez-vous en première intention pour
confirmer le diagnostic?
Question 4
A. IRM pelvienne
B. Echographie abdominale C. Scanner thoraco-abdomino-pelvien
D. ASP face + profil
E. Hystérographie
145 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quels sont les arguments échographiques en
faveur du diagnostic d’appendicite aiguë?
Question 5
A. Dernière anse iléale normale
B. Aspect en cocarde C. Diamètre de l’appendice >4mm
D. Infiltration de la graisse péri-appendiculaire E. Longueur >10cm
146 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Dans quel(s) cas demandez vous un scanner
pour confirmer le diagnostic d’appendicite?
Question 6
A. Appendice normal à l’échographie
B. Appendice non visible à l’échographie C. Antécédent d’appendicectomie
D. Systématiquement
E. Femme enceinte 1er trimestre
147
Imagerie diagnostique appendicite
L’ASP est inutile au diagnostic, sauf chez le jeune
enfant ;
L'e chographie abdomino-pelvienne a un ro le dans
le diagnostic diffe rentiel de l'appendicite et dans
celui des abce s pelviens.
148
Imagerie diagnostique appendice N
149
Imagerie diagnostique appendicite
150 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Le diagnostic d’appendicite aiguë est
confirmé. Quel traitement proposez vous?
Question 7
A. Appendicectomie laparoscopique B. Antibiothérapie seule pendant 7 jours
C. Hospitalisation en chirurgie digestive D. Colectomie droite
E. Exploration annexes et diverticule Meckel
151 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Appendicectomies (France) Population française Différentes formes appendicite
152
Différentes formes appendicite
153 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Appendicectomies (France) Population française Epidémiologie
154
Différentes formes appendicite
« Il n’y pas de paralle lisme entre l’intensité des le sions
anatomiques et la gravite clinique. »
« Il est ainsi possible de de couvrir lors de l’intervention
des le sions tre s e volue es, pré-perforatives alors que les symptomes cliniques sont peu marques. »
155 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Appendicite aigüe
Simple
Compliquée = perforée
Péritonite localisée:
phlegmon, abcès
Péritonite
généralisée
Chirurgie Antibiothérapie
± drainage
Appendicectomie différée?
Chirurgie
vs Antibiothérapie
Traitement appendicite
156
>5 essais randomisés - Vons et al. 2011 (Lancet)
- Hansson et al. 2009 (BJS)
- Malik et al. 2009 (JGIS)
- Styrud et al. 2006 (WJS)
- Eriksson et al. 1995 (BJS)
>1 essai comparatif - Turhan et al. 2009 (Turkish J of Tr & Emerg
Surg)
>5 méta-analyses - Mason et al. 2012 (Surg Inf) = Eriksson, Styrud, Hansson, Malik, Vons
- Varadhan et al. 2012 (BMJ) = Eriksson, Styrud, Hansson, Vons
- Liu et al. 2011 (Surgery) = Eriksson, Styrud, Hansson, Malik, Turhan
- Ansaloni et al. 2011 (Dig Surg) = Eriksson, Styrud, Hansson, Malik
- Wilms et al. 2011 (Cochrane) = Eriksson, Styrud, Malik, Turhan, Vons
Appendicectomie vs antibiothérapie
157
Appendicectomie vs antibiothérapie
Arguments pour chirurgie >Efficacité thérapeutique
Mason et al
59.8% 91.5%
158
Appendicectomie vs antibiothérapie
Arguments pour chirurgie >Diagnostic histologique 1, 2:
- malignité 1.2% (tumeur carcinoïde, ADK, mucocèle)
- bénignité 0.7% (diverticulite, granulomatose, m. Crohn)
>Formation des internes (courbe d’apprentissage (>20 cas)
>Résistance aux antibiotiques 4, 5
>Contre-indications aux antibiotiques (allergie, intolérance, grossesse,
immunodépression, insuffisance rénale)
>Imagerie: coût, irradiation
159
Appendicectomie vs antibiothérapie
Arguments pour antibiothérapie
Taux de complications supérieur
Majeures: 2.9%
(chir) vs 16.8% (ATB)
Mineures: 8.6% (chir)
vs 4.4% (ATB)
Wilms et al
Mason et al
Varadhan et al
11.8% 18%
160
Durée d’arrêt de travail/invalidité
Appendicectomie vs antibiothérapie
Consommation d’antalgiques
Mason et al
Mason et al
161
Traitement appendicite
162
Traitement appendicite
Techniques équivalentes : taux de complications identique
• Plus d’abcès profonds
• Durée d’intervention plus longue
• Séjour, convalescence plus courts
• Femme (activité génitale)
• Patient obèse
• Plus d’abcès de paroi
• Intervention plus courte
163 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quelles sont les complications chirurgicales
postopératoires précoces que vous redoutez ?
Question 8
A. Infection superficielle site opératoire B. Abcès intrapéritonéal profond cul sac Douglas
C. Pneumopathie droite
D. Péritonite par lâchage moignon E. Occlusion sur bride
164 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quels est (sont) le(s) diagnostic(s) le(s) plus
probable(s) ?
Question 9
A. Péritonite par lâchage moignon
B. Gastroentérite virale
C. Intoxication alimentaire (bouffe hôpital)
D. Colite pseudo-membraneuse E. Occlusion par iléus réflexe
165 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Comment confirmez vous le diagnostic ?
Question 10
A. Hémocultures
B. Examen bactériologique selles (Clostridium
difficile)
C. Abdomen sans préparation
D. Enterotoxine B dans selles E. Rectosigmoïdoscopie
166 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quelle est la cause la plus probable de cette
colite ?
Question 11
A. Auto-immune
B. Prise d’antibiotiques C. Chirurgie récente
D. Prise température rectale
E. Rectocolite hémorragique
167 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quelle est votre conduite à tenir ?
Question 12
A. Diurétiques
B. Arrêt antibiotiques
C. Isolement hospitalier
D. Antibiothérapie par metronidazole
E. Réhydratation IV
168 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Quelle(s) proposition(s) concernant les indications
de la chirurgie bariatrique sont correctes ?
Question 13
A. Indice de masse corporelle ≥ 50 kg/m2 B. Indice de masse corporelle ≥ 35 kg/m2 associe a syndrome d’apne es
obstructives du sommeil C. Echec d’un traitement medical, nutritionnel, die te tique et
psychothe rapeutique bien conduit pendant 1 mois
D. Indice de masse corporelle ≥ 35 kg/m2 associe a une insuffisance
cardiaque sévère. E. Indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m2 associe a un diabète de type 2
169 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Parmi les interventions chirurgicales suivantes,
la(les)quelle(s) peuvent être proposées dans le cadre
de la chirurgie bariatrique?
Question 14
A. Dérivation duodénale
B. Sleeve gastrectomie C. Anastomose bilio-digestive
D. By-pass gastrique
E. Anneau gastrique
170 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Parmi les propositions concernant l’obésité,
la(es)quelle(s) est (sont) juste?
Question 15
A. La prévalence en France est de 30% de la population adulte
B. Le risque de RGO est augmenté C. Elle est à l’origine d’une surcharge hépatique en fer
D. La prévalence du syndrome d’apnées du sommeil est de
50% chez les patients ayant un IMC ≥ à 40 kg/m2
E. Augmente le risque de cancer
171 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Questions isolées 3/4
172 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Parmi les propositions, la(es)quelle(s) représentent
une contre-indication définitive à la chirurgie du
cancer de l’œsophage
Question isolée 11
A. Perte de poids >10%
B. Age >75 ans
C. Insuffisance rénale avec nécessité de dialyse
D. Cirrhose décompensée
E. Insuffisance respiratoire majeure
173 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Parmi les diagnostics suivants, lequel (lesquelles)
pourrait (ent) expliquer la présence d’une distension vésiculaire à la palpation ?
Question isolée 12
A. Carcinome hépatocellulaire
B. Ampulome vatérien
C. Cholécystite aiguë lithiasique
D. Pancréatite chronique calcifiante
E. Cholangiocarcinome de la voie biliaire distale
174 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles)
représente (ent) un facteur de risque d’adénocarcinome pancréatique ?
Question isolée 13
A. Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses
B. Diabète
C. Alcoolisme chronique
D. Surconsommation de café
E. Tabac
175 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Parmi les propositions suivantes concernant la
diverticulite sigmoïdienne, la(es)quelle(s) sont exactes ?
Question isolée 14
A. Ces diverticules peuvent dégénérer occasionnellement
B. En cas d'abcès localisé, le drainage percutané est le traitement de
première intention.
C. La première poussée est la plus sévère dans 90% des cas.
D. Une antibiothérapie de 21 jours est nécessaire pour une poussée
non compliquée.
E. La coloscopie est systématique après chacune des poussées.
176 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Dans le cancer du pancréas, quelles sont les propositions exactes ?
Question isolée 15
A. La présence d'une métastase hépatique unique n'est pas une
contre-indication à la chirurgie curative
B. Tous stades confondus, la survie à 5 ans est de 15%.
C. La duodénopancréatectomie céphalique est le traitement de
référence des cancers du corps du pancréas.
D. Le bilan d'extension comporte une échographie hépatique et une
radiographie pulmonaire
E. Toutes ces propositions sont inexactes
177 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Parmi les propositions, la(es)quelle(s) représentent
une contre-indication définitive à la chirurgie du
cancer de l’œsophage
Question isolée 11
A. Perte de poids >10%
B. Age >75 ans
C. Insuffisance rénale avec nécessité de dialyse
D. Cirrhose décompensée
E. Insuffisance respiratoire majeure
178 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Parmi les diagnostics suivants, lequel (lesquelles)
pourrait (ent) expliquer la présence d’une distension vésiculaire à la palpation ?
Question isolée 12
A. Carcinome hépatocellulaire
B. Ampulome vatérien
C. Cholécystite aiguë lithiasique
D. Pancréatite chronique calcifiante
E. Cholangiocarcinome de la voie biliaire distale
179 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles)
représente (ent) un facteur de risque d’adénocarcinome pancréatique ?
Question isolée 13
A. Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses
B. Diabète
C. Alcoolisme chronique
D. Surconsommation de café
E. Tabac
180 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Parmi les propositions suivantes concernant la
diverticulite sigmoïdienne, la(es)quelle(s) sont exactes ?
Question isolée 14
A. Ces diverticules peuvent dégénérer occasionnellement
B. En cas d'abcès localisé, le drainage percutané est le traitement de
première intention.
C. La première poussée est la plus sévère dans 90% des cas.
D. Une antibiothérapie de 21 jours est nécessaire pour une poussée
non compliquée.
E. La coloscopie est systématique après chacune des poussées.
181 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Dans le cancer du pancréas, quelles sont les propositions exactes ?
Question isolée 15
A. La présence d'une métastase hépatique unique n'est pas une
contre-indication à la chirurgie curative
B. Tous stades confondus, la survie à 5 ans est de 15%.
C. La duodénopancréatectomie céphalique est le traitement de
référence des cancers du corps du pancréas.
D. Le bilan d'extension comporte une échographie hépatique et une
radiographie pulmonaire
E. Toutes ces propositions sont inexactes
182 Conseil National des Universités - Sous-section 52.02, Chirurgie Digestive – 16 avril 2015, Hôpital Lariboisière
Dossier clinique 4
Dossier clinique
Une patiente de 58 ans consulte à 22h pour une douleur
épigastrique évoluant depuis 15h00 associée à des nausées.
Elle pèse 105kg pour une taille d’1m50 et a comme
antécédent une hypertension artérielle traitée par Acebutolol
et une hypercholestérolémie traitée par Fénofibrate.
Elle fume 5 cigarettes par jour et ne consomme pas d’alcool.
Dossier clinique
Au cours des 3 derniers mois, la patiente a présenté deux
épisodes identiques, spontanément résolutifs, durant
respectivement 2 et 4 heures.
Une échographie réalisée au décours de la première crise
montrait une vésicule à paroi fine contenant 3 calculs de 8
mm, une voie biliaire principale mesurée à 8 mm, sans
dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques.
Question 1
Parmi les propositions suivantes, lequel (lesquelles) est (sont) des
facteurs de risque de lithiase vésiculaire ?
A. Obésité
B. Sexe masculin
C. Hypercalcémie
D. Hypercholestérolémie
E. Contraceptif oestroprogestatif
Dossier clinique
Ce jour, la température aux Urgences est de 38,6°C et le
pouls à 107/mn.
L'examen physique ne trouve pas d’ictère mais révèle une
défense de l'hypochondre droit. Le reste de l’examen
clinique est normal.
Le bilan biologique ce jour retrouve des globules blancs à
12700/mm3 (N 4000-10000/mm3), une protéine C-réactive à
72 mg/l (N <5mg/l).
Question 2
Parmi les propositions suivantes, quel(s) diagnostic(s) devez vous
évoquer ?
A. Colique néphrétique droite
B. Infarctus du myocarde
C. Cholécystite aiguë lithiasique
D. Pneumopathie base gauche
E. Diverticulite de l’angle colique droit
Dossier clinique
La patiente a apporté un bilan sanguin effectué au dehors de toute
crise comprenant :
• Leucocytes 6200/mm3 (N 4000-10000/mm3)
• Plaquettes 352000/mm3 (150000-400000/mm3)
• Bilirubine totale 17µmol/l (<21µmol/l)
• ASAT 12UI/l (<35UI/l)
• ALAT 14UI/l (<50UI/l)
• Phosphatases alcalines 240UI/l (41-117UI/l)
• Gamma-GT 121UI/l (<82UI/l).
Question 3
A quoi pouvez-vous rattacher les variations du bilan hépatique
sur ce bilan sanguin ?
A. Hépatite virale
B. Cholécystite aiguë
C. Cause médicamenteuse
D. Migration lithiasique
E. NASH (non-alcoholic steatohepatitis)
Question 4
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) peut (peuvent) être
utile(s) pour confirmer le diagnostic ?
A. Echographie abdominale
B. Cholangiographie
C. Scintigraphie au Te99
D. Scanner abdominal injecté
E. IRM
Dossier clinique
L’examen que vous avez demandé retrouve l’image suivante:
Question 5
Quel(s) signes(s) échographique(s) sont en faveur du diagnostic
de cholécystite aiguë lithiasique ?
A. Dilatation de la voie biliaire principale
B. Cône d’ombre postérieur
C. Aspect dédoublé de la paroi vésiculaire
D. Epaississement de la paroi vésiculaire >4mm
E. Infiltration de la graisse péri-vésiculaire
Question 6
Le diagnostic de cholécystite aiguë lithiasique est retenu.
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) complication(s)
spécifique(s) à la cholécystite aiguë lithiasique devez vous redouter ?
A. Péritonite biliaire
B. Cancer vésiculaire
C. Abcès hépatique
D. Thrombose d’une branche de la veine porte
E. Ulcère gastrique
Question 7
Quelle prise en charge proposez-vous à la patiente ?
A. Cholécystectomie précoce
B. Hémocultures
C. Antalgiques
D. Antibiothérapie actifs sur les germes digestifs
E. Hospitalisation en réanimation
Question 8
Vous envisagez d’opérer la patiente le lendemain matin.
Quelle(s) proposition(s) concernant l’intervention chirurgicale est (sont) correcte(s) ?
A. La coelioscopie est la voie d’abord privilégiée.
B. L’intervention est réalisée sous rachi-anesthésie.
C. La vésicule biliaire est envoyée en anatomopathologie.
D. L’intervention consister à retirer simplement les calculs vésiculaires.
E. Le prélèvement de la bile vésiculaire permet d’adapter l’antibiothérapie
Question 9
Au 5ème jour postopératoire, la cicatrice est inflammatoire et
laisse couler un liquide purulent. Quel est votre diagnostic?
A. Veinite.
B. Erésypèle.
C. Infection profonde du site opératoire.
D. Eviscération.
E. Infection superficielle du site opératoire
Question 10
Quel examen demandez-vous pour confirmer votre diagnostic?
A. Echographie pariétale.
B. Scanner abdominal injecté.
C. IRM hépatique.
D. Coelioscopie exploratrice.
E. Aucun examen
Dossier clinique
Il s’agissait d’un abcès de paroi traité par simple méchage.
Au 7ème jour de l’intervention, la patiente décrit une douleur
brutale du mollet droit. Il existe une diminution nette du
ballottement du mollet droit par rapport au gauche et la
peau en regard est chaud, rouge et douloureuse.
Question 11
Compte tenu du contexte, quel est le premier diagnostic à
évoquer ?
A. Thrombose veineuse profonde gauche
B. Erésypèle
C. Ischémie aigue membre droit
D. Métastase rachidienne
E. Aucune de ces propositions
Question 12
Parmi les propositions suivantes concernant l’écho-doppler,
laquelle (lesquelles) confirmerait (ent) votre diagnostic ?
A. Image échogène endovasculaire
B. lncompressibilité de la veine par la sonde
C. Dilatation veineuse
D. Absence de modification de la courbe du flux veineux lors des
manœuvres de chasse
E. Aucune de ces propositions
Question 13
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) mesure(s) mettez vous
en place dans ce contexte ?
A. Repos au lit pendant 7 jours
B. Transfert en réanimation
C. Héparine de bas poids moléculaire à dose préventive
D. Contention élastique
E. Aucune de ces propositions
Dossier clinique
Avec le traitement que vous avez mis en place, l’évolution est
satisfaisante et la patiente quitte l’établissement. Vous la
revoyez un mois plus tard, à la consultation.
Question 14
La patiente souhaiterait désormais arrêter de fumer. Que pouvez
vous proposer au patient concernant l’intoxication tabagique ?
A. Patchs nicotiniques
B. Psychothérapie cognitivo-comportementale
C. Aide psychologique.
D. Acupuncture.
E. Traitement médicamenteux
Question 15
La patiente sera considérée comme étant dépendante au
tabac en cas de ?
A. Patient ayant rechute apres une tentative d’arret
B. Patient continuant a fumer malgré la présence d’un cancer
C. Score de Fagerstrom à 1.
D. Patient fumant plus de 30 cigarettes par jour.
E. Aucun de ces critères
Dossier 4
CORRECTION
Question 1
Parmi les propositions suivantes, lequel (lesquelles) est (sont) des
facteurs de risque de lithiase vésiculaire ?
A. Obésité
B. Sexe masculin
C. Hypercalcémie
D. Hypercholestérolémie
E. Contraceptif oestroprogestatif
Question 2
Parmi les propositions suivantes, quel(s) diagnostic(s) devez vous
évoquer ?
A. Colique néphrétique droite
B. Infarctus du myocarde
C. Cholécystite aiguë lithiasique D. Pneumopathie base gauche
E. Diverticulite de l’angle colique droit
Question 3
A quoi pouvez-vous rattacher les variations du bilan hépatique
sur ce bilan sanguin ?
A. Hépatite virale
B. Cholécystite aiguë
C. Cause médicamenteuse
D. Migration lithiasique
E. NASH (non-alcoholic steatohepatitis)
Question 4
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) peut (peuvent) être
utile(s) pour confirmer le diagnostic ?
A. Echographie abdominale
B. Cholangiographie
C. Scintigraphie au Te99
D. Scanner abdominal injecté
E. IRM
Question 5
Quel(s) signes(s) échographique(s) sont en faveur du diagnostic
de cholécystite aiguë lithiasique ?
A. Dilatation de la voie biliaire principale
B. Cône d’ombre postérieur
C. Aspect dédoublé de la paroi vésiculaire
D. Epaississement de la paroi vésiculaire >4mm
E. Infiltration de la graisse péri-vésiculaire
Question 6
Le diagnostic de cholécystite aiguë lithiasique est retenu.
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) complication(s)
spécifique(s) à la cholécystite aiguë lithiasique devez vous redouter ?
A. Péritonite biliaire B. Cancer vésiculaire
C. Abcès hépatique
D. Thrombose d’une branche de la veine porte
E. Ulcère gastrique
Question 7
Quelle prise en charge proposez-vous à la patiente ?
A. Cholécystectomie précoce
B. Hémocultures
C. Antalgiques
D. Antibiothérapie actifs sur les germes digestifs E. Hospitalisation en réanimation
Question 8
Vous envisagez d’opérer la patiente le lendemain matin.
Quelle(s) proposition(s) concernant l’intervention chirurgicale est (sont) correcte(s) ?
A. La coelioscopie est la voie d’abord privilégiée.
B. L’intervention est réalisée sous rachi-anesthésie.
C. La vésicule biliaire est envoyée en anatomopathologie.
D. L’intervention consister à retirer simplement les calculs vésiculaires.
E. Le prélèvement de la bile vésiculaire permet d’adapter l’antibiothérapie
Question 9
Au 5ème jour postopératoire, la cicatrice est inflammatoire et
laisse couler un liquide purulent. Quel est votre diagnostic?
A. Veinite.
B. Erésypèle.
C. Infection profonde du site opératoire.
D. Eviscération.
E. Infection superficielle du site opératoire
Question 10
Quel examen demandez-vous pour confirmer votre diagnostic?
A. Echographie pariétale.
B. Scanner abdominal injecté.
C. IRM hépatique.
D. Coelioscopie exploratrice.
E. Aucun examen
Question 11
Compte tenu du contexte, quel est le premier diagnostic à
évoquer ?
A. Thrombose veineuse profonde gauche
B. Erésypèle
C. Ischémie aigue membre droit
D. Métastase rachidienne
E. Aucune de ces propositions
Question 12
Parmi les propositions suivantes concernant l’écho-doppler,
laquelle (lesquelles) confirmerait (ent) votre diagnostic ?
A. Image échogène endovasculaire
B. lncompressibilité de la veine par la sonde
C. Dilatation veineuse
D. Absence de modification de la courbe du flux veineux lors des
manœuvres de chasse
E. Aucune de ces propositions
Question 13
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) mesure(s) mettez vous
en place dans ce contexte ?
A. Repos au lit pendant 7 jours
B. Transfert en réanimation
C. Héparine de bas poids moléculaire à dose préventive
D. Contention élastique
E. Aucune de ces propositions
Question 14
La patiente souhaiterait désormais arrêter de fumer. Que pouvez
vous proposer au patient concernant l’intoxication tabagique ?
A. Patchs nicotiniques
B. Psychothérapie cognitivo-comportementale
C. Aide psychologique.
D. Acupuncture.
E. Traitement médicamenteux
Question 15
La patiente sera considérée comme étant dépendante au
tabac en cas de ?
A. Patient ayant rechute apre s une tentative d’arret
B. Patient continuant a fumer malgré la présence d’un cancer
C. Score de Fagerstrom à 1.
D. Patient fumant plus de 30 cigarettes par jour.
E. Aucun de ces critères
Questions isolées 4/4
Parmi les propositions suivantes, quelles lésions correspondent à des tumeurs bénignes du foie?
Question isolée 16
A. Carcinome hépatocellulaire
B. Hémangiome caverneux
C. Adénome hépatique
D. Kyste biliaire
E. Hyperplasie nodulaire focale
La cholécystectomie?
Question isolée 17
A. Est le traitement de référence de la lithiase vésiculaire
symptomatique.
B. Est réalisée couramment en ambulatoire.
C. Comporte l'ablation de la vésicule et du canal
cholédoque.
D. Est le plus souvent réalisée par laparotomie
E. Doit être réalisée en urgence dans la pancréatite aiguë
avec coulées de nécrose
Chez un patient splénectomisés, quels vaccins sont spécifiquement recommandés ?
Question isolée 18
A. Papillomavirus
B. Pneumocoque
C. Virus hépatite B
D. Haemophilus influenzae b
E. Meningocoque C
Parmi les propositions suivantes concernant le cancer de l’estomac, lesquelles sont exactes?
Question isolée 19
A. Le bilan d’extension comporte une endoscopie oesogastrique avec
au moins 8 biopsies.
B. La gastrectomie partielle est le traitement de référence de la linite
gastrique.
C. Le curage doit comporter au moins 12 ganglions.
D. La chimiothérapie péri-opératoire des formes résécables est une
référence.
E. La gastrite atrophique auto-immune est un facteur de risque.
Parmi les propositions suivantes concernant les métastases hépatiques du cancer colorectal, lesquelles sont exactes?
Question isolée 20
A. L’IRM hépatique est l’examen de référence des métastases
résécables.
B. Le dosage de l’ACE et du CA19-9 est systématique.
C. La chimiothérapie péri-opératoire des formes résécables est
reommandée.
D. La résection est contre-indiquée s’il y a plus de 4 lésions.
E. Les métastases sont observées dans 40 à 60 % des cancers
colorectaux.
Parmi les propositions suivantes, quelles lésions correspondent à des tumeurs bénignes du foie?
Question isolée 16
A. Carcinome hépatocellulaire
B. Hémangiome caverneux
C. Adénome hépatique
D. Kyste biliaire
E. Hyperplasie nodulaire focale
La cholécystectomie?
Question isolée 17
A. Est le traitement de référence de la lithiase vésiculaire
symptomatique.
B. Est réalisée couramment en ambulatoire.
C. Comporte l'ablation de la vésicule et du canal
cholédoque.
D. Est le plus souvent réalisée par laparotomie
E. Doit être réalisée en urgence dans la pancréatite aiguë
avec coulées de nécrose
Chez un patient splénectomisés, quels vaccins sont spécifiquement recommandés ?
Question isolée 18
A. Papillomavirus
B. Pneumocoque C. Virus hépatite B
D. Haemophilus influenzae b E. Meningocoque C
Parmi les propositions suivantes concernant le cancer de l’estomac, lesquelles sont exactes?
Question isolée 19
A. Le bilan d’extension comporte une endoscopie oesogastrique avec
au moins 8 biopsies.
B. La gastrectomie partielle est le traitement de référence de la linite
gastrique.
C. Le curage doit comporter au moins 12 ganglions.
D. La chimiothérapie péri-opératoire des formes résécables est une
référence.
E. La gastrite atrophique auto-immune est un facteur de risque.
Parmi les propositions suivantes concernant les métastases hépatiques du cancer colorectal, lesquelles sont exactes?
Question isolée 20
A. L’IRM hépatique est l’examen de référence des métastases
résécables.
B. Le dosage de l’ACE et du CA19-9 est systématique.
C. La chimiothérapie péri-opératoire des formes résécables est
reommandée.
D. La résection est contre-indiquée s’il y a plus de 4 lésions.
E. Les métastases sont observées dans 40 à 60 % des cancers
colorectaux.