Post on 03-Apr-2015
ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal
CNCN, 2009
OCTOBRE 2009
Le reconnaitre
Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal
135 µmol/l(15 mg/l)
ClCR = 90 ml/mn
Eglantine
72 yr
55 kg
Hulk
110 kg of muscle
30 Yr
ClCR = 27 ml/mn
Cockcroft et Gault ou aMDRD
attention aux edemes
Le reconnaître
International classification of CKD
Stage Description GFR
AtIncreased
Risk
Risk factors for kidney disease(e.g., diabetes, high blood pressure,family history, older age, ethnic group)
More than 90
1 Kidney damage (protein in the urine)and Normal GFR
More than 90
2 60 to 89
3 30 to 59
4 15 to 29
5 Less than 15
K/DOQI : National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.
KDIGO : Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, De Zeeuw D, Hostetter TH, Lameire N, Eknoyan G. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statementfrom Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2005 Jun;67(6):2089-100.
Le reconnaître
Pourquoi inviter un néphrologue
Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal
Anavekar et al. N. Enj. J med 2004;351:1285
33,6 %
Distribution of estimated GFR at baseline among 14,527 patients with myocardial infarction
L’insuffisance rénale : le grand fossoyeur
« Le rein est l’avenir du cœur et vice versa »
Le reconnaître
Pourquoi inviter un néphrologue
Prévention de la progression de l’insuffisance rénale chronique
Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal
Prévention de la progression de l’insuffisance rénale chronique
Anémie
Pression artérielle
Diabetes
tabac
dyslipidémie
Hyperuricémie
Régime hypoprotidique
Pression artérielle
Quel niveau?
< 130-80 mmhg
< 125/75 mmhg if proteinurie >1g/jour
quel traitements?
ACEi and AAII en première ligne
ACEi and AAII sont CI si sténose bilatérale des artères rénales
Diuretiques le plus souvent nécessaire (loop D. si cré. >200)
adapter le traitement si élévation de la Cr > 20%
Utilité du régime pauvre en sel
Le reconnaître
Pourquoi inviter un néphrologue
Prévention de la progression de l’insuffisance rénale chronique….attention à la prévention des complications de l’insuffisance rénale
* Calcium et vitamine D si Clcr < 30 ml/mn
* Traitement de l’anémie : jamais < 11g/dl
Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal
Le reconnaîtrePourquoi inviter un néphrologuePrévention de la progression de l’insuffisance rénale chroniqueQuelques questions d’ordre pratique : * les produits de contrastes : PCI et Gadolinium
Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal
INCIDENDE DE LA CIN APRÈS UNE CORONAROGRAPHIE
Solomon R, NEJM, 1999
Durham ID, 2002, KI
Kay J, JAMA, 2003
Shyuk G, 2002, JACC
Aspelin P, NEJM, 2002
Abizaidas, Am J MED, 1999 38 %
Incidence
26 %
24 %
12%
24.6%
26%
CIN et RR de décès
0
20
40
no CIN CIN
LEVY EM ET AL. JAMA 1996; 275: 1489-94
Odds ratio of death = 5.5 *
Mortalité (% patients)
• Renal insufficiency
• Diabetes mellitus
• Age
• Volume depletion
• Hypotension
• Low cardiac output
• Class IV CHF
• Other nephrotoxins
• Renal transplant
• Hypoalbuminemia (<35 g/l)
• Anaemia
FACTEURS DE RISQUE DE CIN
Patient-related Risk Factors
• Multiple contrast media
injection within 72 hrs • Intra-arterial injection site• High volume of contrast
media• High osmolality contrast
media
Procedure-related Risk Factors
Très fréquent chez le patient « cardiologique
»
Prévention de la CIN
Hydratation : sérum salé isotonique, 100 ml/h 12 heures avant et après l’examenSuppression AINS et autres…Ne pas introduire de diurétiqueLOCM et PCI isotoniqueNAC???
Meta-analyse NAC randomized,12 controlled trials, n=1128
Fishbane S et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:251–260.
Study NAC Control OR (random) Weight OR (random)or subcategory n/N n/N 95% CI % 95% CI
Tepel et al 1/41 9/42 5.78 0.09 (0.01, 0.76)Shyu et al 2/60 15/61 8.28 0.11 (0.02, 0.49)Diaz-Sandoval et al 2/25 13/29 7.81 0.11 (0.02, 0.54)
Kay et al 4/102 12/98 10.25 0.29 (0.09, 0.94)Briguori et al 6/92 10/91 10.92 0.57 (0.20, 1.63)Allaquaband et al 8/45 6/40 10.32 1.23 (0.39, 3.89)Durham et al 10/38 9/41 11.07 1.27 (0.45, 3.57)Oldemeyer et al 4/49 3/47 8.14 1.30 (0.28, 6.16)Goldenberg et al 4/41 3/39 8.08 1.30 (0.27, 6.21)Loutriakis et al 6/24 3/23 8.28 2.22 (0.48, 10.21)Vallero et al 2/12 0/8 3.25 4.05 (0.17, 96.19)
Total (95% CI) 570 558 100.00 0.54 (0.29, 1.03)
Total events: 51 (NAC), 91 (Control)Test for heterogeneity: P = .008Test for overall effect: Z = 1.86 (P = .06)
0.01 1000.1Favors treatment Favors control
1 10
Baker et al 2/41 8/39 7.81 0.20 (0.04, 1.00)
Au mieux un bénéfice modeste
19
FNS et Gadolinium Epidémiologie
Patients insuffisants rénaux : Tous avaient une Clcr < 30ml/mn.
Sadowski E. Radiology 2007CDC. Morb Mort Wkly Rep 2007Saab G. Webcast de Bracco et http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/gcca/qa_200705.htm
Cutané et systémique (coeur et poumons)2 – 75 jours après l’injection
90 % des patients ont reçu de l’Omniscan®
Mortelle et invalidante
20
Fibrose Néphrogénique Systémique Aspects cliniques
Plaques sclérotiques, avec calcinose à l’arrière et l’avant du bras d’un patient
21
Structures chimiquesdes chélates de Gd
Ionique Non-ionique
MacrocycliqueGd-DOTA (Dotarem)
Gd-HP-DO3A (ProHance)Gd-BT-DO3A(Gadovist)
Linéaire
Gd-DTPA (Magnevist)Gd-BOPTA (MultiHance)Gd-EOB-DTPA (Primovist)
Gd-DTPA-BMA(Omniscan)Gd-DTPA-BMEA (OptiMARK)
22
Transmetallation
Gd-Ligand + [Metal]2+ Gd3+ + [Metal-Ligand]-
Competition between Gd3+ in the chelate and body cations such as Zn2+, Fe2+, Ca2+ or Cu2+ exchange and release of free
Gd3+
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Recommandations
Autorité Omniscan® Magnévist® Autres Gd
AFSSaPS(Août 2007)
CIsi DFG < 30
Précaution à prendre chez l’IR sévère
Les PCI ne remplacent pas les chélates du gadolinium et vice versa
Le reconnaîtrePourquoi inviter un néphrologuePrévention de la progression de l’insuffisance rénale chroniqueQuelques questions d’ordre pratique : * les produits de contrastes : PCI et Gadolinium Médicaments et insuffisance rénale (pour le cardiologue)
Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal
Le patient IR est il une contre indication aux IEC/AAII?
NONEn dehors de la sténose de l’artère rénale,
c’est le contraire pour des raisons de néphroprotection
Le patient IR est il une contre indication aux IEC/AAII?
NON
A partir de quelle limite inférieure de débit de filtration glomérulaire faut il contre
indiquer les IEC/AAII
AUCUNE
Quels sont les risques?
L’Hyperkaliémie et l’insuffisance rénale aigue
Facteurs de risque d’une hyperK+ et que faire ?
L’insuffisance rénaleIC NYHA CLASSE 3 ET
4DiabèteSel de substitutionfruitsNos prescriptions
* IEC/AAII* B-
* Diurétiques épargneurs de K+
* Héparine
Tamisira et al, Am Heart J, 2004
Faible dose initialeAssocier un diurétique de
l’anse ou thiazidique Corriger une acidose
métabolique
Surveiller la kaliémie une à 2 semaines après le début du traitement et après chaque
modification de dose ou apparition d’un facteur de risque puis une fois par an
Modifier le traitement si K+> 5,6mmol ou intolérance
clinique ou ECG
L’IRA est réversible (+++)
On ne thrombose pas une artère rénale même si elle est pré-sténosée sous IEC/AAII
L’élévation de la créatinine apparaît dans les 2 semaines qui suivent le début du traitement et elle se stabilise dans les 4
semaines (Si la pression artérielle et la fonction cardiaque sont stabilisées)
La probabilité d’une élévation au de la créatinine au delà de ce délai est très faible excepté dans les situations suivantes : Début
ou augmentation des doses d’un diurétique, association IEC/AAII, AINS…
IEC/AAII et insuffisance rénale aigue
Attention aux autres traitements néphrotoxiques (AINS, Coxibs)
Surveiller créatinine après 2 à 4 semaines de traitement puis régulièrement (HTA : 2/an; IC : 3-4/an…s’adapter suivant les facteurs de risques) et à chaque événement intercurrent)
IEC/AAII et insuffisance rénale : En pratique
Baisser la dose de l’IEC et/ou du diurétique et ou élargir le régime en sel si la CR augmente > 20 % (Une élévation de la créatinine est un facteur pronostic favorable pour le long terme chez le patient insuffisant rénal)
Modifier le traitement si la kaliémie > 5,6mmol/l (selon ECG)
Commencer à faibles doses
ET TOUS LES AUTRES….
• Aspirine faible dose : non néphrotoxique• Statines : néphroprotecteurs • Fibrates : néphrotoxique?• Digitaliques : dose• Antiarythmiques : dose• Clopidogrel : risque hémorragique?• HBPM : risque hémorragique
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Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal
La diététique du patient IR
L’alimentation et les maladies chroniques
• Pas de régime avec
des aliments interdits
• Alimentation variée,
équilibrée et adaptée
Evaluation de l’apport alimentaire
Enquête alimentaire
Urines : Natriurèse, urée
Sang : protides, albumine, Ca, Ph, lipides, glycémie, uricémie
Protection du rein
Prévention des maladies cardiovasculaires
De l’hyperkaliémie, et de l’ostéoporose
Plaisir de mangerQualité de vie
Objectifs de l’alimentation
Maintien d’un bon état nutritionnel
Les nutriments et la protection rénale et cardiovasculaire
Les protéines
Les glucides
L’eauLe sodium
Les lipides
6-8g/j
Evaluation de l’apport protidique des patients
Enquête alimentaire
Urée urinaire en mmoles/24 h : 5
= Apport protidique en grammes par 24 h
5 mmoles urée/kg de poids idéal/ jour correspond à
1 g de protéines/kg poids idéal/jour
Protection RénaleLes boissons
« Boire à sa soif sans se forcer »
Inutile d’augmenter la diurèse
au-delà de 1,5 litre par 24 heures
Surveiller le poids et la natrémie afin d’éviter
la déshydratation ou la surcharge hydrique
Boire beaucoup ne protége pas les reins
D’Eglantine !
Une diététicienne spécialisée
Rhapsodie