CATARACTE ET ATTEINTE CORNEENNE

• Chirurgie de la cataracte derrière une opacité cornéenne

• Cataracte et dystrophie de Fuchs

CHIRURGIE DE LA CATARACTE EN CAS D’ OPACITE CORNEENNE

• Certaines cicatrices cornéennes stromales

apparemment importantes peuvent avoir un faible retentissement sur l’ AV

Quelle technique d’extraction du cristallin en cas d’opacité gênant la visualisation de la

C.A ?

• Si la PKE est trop périlleuse avec risque de complications, préférer une extraction extra-capsulaire manuelle

CATARACTE ET ENDOTHELIUMDYSTROPHIE DE FUCHS

La perte cellulaire endothéliale après chirurgie de la cataracte est devenue la première cause de greffe de cornée

Quel est le risque d’une PKE pour l’endothélium cornéen ?

• la PKE provoque une perte endothéliale évaluée entre 8 et 13% suivant

- profondeur de la CA

- diamètre pupillaire

- dureté du noyau

• Majorée en cas de complications

utilisation intraoculaire de molécules non physiologiques ou toxiques

la perte cellulaire - est considérablement majorée si vitrectomie - jusqu’à 30% si on doit « repêcher » un fragment de noyau

Le décollement endothélio – descemétique est parfois spectaculaire mais ses conséquences ne sont pas toujours désastreuses sur une cornée normale

Fréquence élevée : 47 % autour de l’incision en gonioscopie , rarement important

Le reconnaître +++ pour ne pas l’aggraver– par une injection entre stroma et Descemet– par une aspiration (erreur avec lambeau

capsulaire antérieur)

CAT en cas de décollement étendu: - peropératoire : bulle d’air ou SVE - postopératoire : CAT discutée

attendreinjection SF6 ou C3F8suture

Ré application spontanée (moyenne 9.8

semaines) sauf si enroulement du feuillet

La vitalité du complexe E.D. est maintenue

longtemps car baigne dans l’H.A.

Un œdème cornéen peut se résorber après

plusieurs mois (ou être définitif)

Evolution pas toujours catastrophique :

Une microscopie spéculaire doit- elle être

systématique avant chirurgie de la cataracte ?

NON

En cas de cataracte + dystrophie endothéliale

Un examen biomicroscopique

bien conduit permet l’examen de l’endothélium

- il n’y a pas de chiffre seuil de comptage endothélial nécessaire pour maintenir la déturgescence cornéenne

- l’épaisseur cornéenne est un meilleur indicateur que le comptage car il est aussi un reflet du fonctionnement de la pompe endothéliale

- sa mesure est néanmoins sujette à caution en cas de dystrophie de Fuchs car existent d’importantes variations diurnes

Américan Academy of Ophthalmology guidelines:

faire une triple procédure systématiquement si pachymétrie > 600µ ;

contesté par études récentes :SEITZMAN et coll Ophthalmology 2006,113,503-517 2 groupes yeux opérés par PKE Gr 1 - pachymétrie entre 600 et 640 : 90% n’ont pas du être greffés dans la 1ere année Gr 2 - pachymétrie > 640 : 83 % non greffés la 1ere année

Quelle attitude chirurgicale ?

Conduite logique

• Toujours privilégier une PKE simple en raison de la vitesse de récupération (prévenir de l’éventualité d’une greffe)

• Intervention combinée :

- en cas d’œdème épithélial

- chez un sujet très âgé (?)

- quand existe une variation visuelle dans la journée :

le meilleur indice de la fonction endothéliale ++

• Les nouvelles techniques de greffe endothéliale ont élargi les indications de chirurgie combinée et modifié l’attitude habituelle.

Les différentes interventions

• La PKE simple derrière une dystrophie endothéliale

• La chirurgie combinée :

- KT + PKE

- KT + EEC manuelle

- PKE + DSAEK (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty)

• Utilisation de viscoélastiques dispersifs + cohésifs• Incision sclérale• Implants souples pour une incision étroite• Évacuation soigneuse du viscoélastique• Post-opératoire : hypotonisants +++

La PKE simple en cas de dystrophie endothéliale

L’intervention combinéegreffe + chirurgie cristallinienne

• Kératoplastie transfixiante + extraction du cristallin

• extraction du cristallin + DSAEK

KT + extraction du cristallin

Principaux écueils : • Précision très médiocre du calcul de la

puissance de l’implant

• Récupération visuelle lente

2 méthodes :

- PKE suivie de KT

- EEC + KT

PKE + KT

• Incision sclérale• Puissance d’US relativement basse• Mise en myosis• Suture de l’incision• KT

Ouverture capsulaire en timbre poste ou circulaire

EEC manuelle +KT

Hydrodissection et accouchement du noyau implantation

Greffes endothéliales

but : préservation de la cornée antérieure ( épithélium et dioptre antérieur )

transplantation sélective du seul tissu stromal postérieur,de l’endothélium et de la Descemet

Arguments en faveur de la kératoplastie endothéliale par rapport à la KT

• Supprimer les sutures cornéennes avec leur risque de vascularisation et d’infection

• Limiter l’incidence de défect épithélial • S’éloigner du limbe (vaisseaux ,réactivité

immunologique)• Éviter la fragilisation mécanique due à l’anneau

limitant de la KT• Accélérer la récupération fonctionnelle • Générer moins d’astigmatisme et ne pas modifier la

composante sphérique précision du calcul d’IOL

PKE + Descemet’s stripping endothelial keratoplasty

- incision 3.5mm- mise en place d’un mainteneur de CA ( jamais de SVE)- Dissection circulaire de l’endothélium- ablation de l’endothélium- préparation du donneur soit sur CA artificielle soit par dissection manuelle- Introduction dans la CA du receveur soit à la pince soit avec un injecteur d’implant soit avec un Glide de BUSIN- Fermeture - Injection d’air pour plaquer le lenticule

• Il faut un lenticule de taille légèrement > à l’ablation endothéliale• ne pas utiliser de SVE• suturer les incisions ++

SOINS POSTOPÉRATOIRES• Décubitus dorsal postopératoire 2 heures au moins• Cycloplégiques (atropine 1%) / 48h postop• Corticostéroïdes topiques (dexaméthasone)• x3/j 3mois• x2/j 3mois• x1/j 3mois

SUIVI POST-OPERATOIRE

• EXAMEN DU PREMIER JOUR +++Préférer une hospitalisation d’ une nuit

COMPLICATIONS PRÉCOCES: Application imparfaite

• Injection d’air ou de mélange SF6 air dans la CA

• + ponctions à la lame

Déplacement du lenticule

- bulle d’air dans la C.A

- remise en place spontanée

sinon saisir le bord et faire

tourner avec une microfine

COMPLICATIONS TARDIVES

rejet endothélial (9,5 %)– Arrêt trop précoce des corticoïdes– Régressive à reprise du traitement

(idem dans littérature)

le rejet de greffe semble d’après les séries publiées beaucoup plus rare qu’après KT

PRAKASH G. JHANJI V., TITIYAL J.S. - Will Descemet's stripping with automated endothelial keratoplasty (DSAEK) lower the rates of allograft rejection in corneal transplants

for endothelial failure ? Med Hypotheses. 200, 69, 1117-1119.

Sur une revue de 300 cas publiés , aucun rejet définitif

- Moins de tissus implanté ?- Absence de contact avec les vaisseaux ?- Absence d’épithélium réduisant l’immunogénicité ?- Greffon sans contact avec la surface ou se trouvent les Antigen Presenting Cells( APC) et les anticorps ?

• INTËRET REFRACTIF MAJEUR / KT• Maintien de la kératométrie preop :• Maintien de l’équivalent sphérique

précision du calcul de l’implant

Décompensation endothéliale du pseudophaque et de l’aphaque

• Greffe à visée optique ou antalgique

• Facile si implant en chambre postérieure

• Problèmes techniques- Si abscence de plan capsulaire: ( aphaquie

simple) Instillation myotique pour éviter chute du

lenticule Décubitus dorsal prolongé : l’implantation

secondaire est à rejeter dans le même temps (L.C.), à discuter à distance en fonction de la profondeur de CA

- Si présence d’un ICA

En l’absence de capsule postérieure, ne pas hésiter à commencer par une vitrectomie à la pars plana.

• toujours privilégier une PKE simple sauf en cas de décompensation bulleuse

• si une greffe doit être faite , une DSAEK doit être préférée si la transparence cornéenne est suffisante car la récupération visuelle est rapide et une re-intervention possible en cas d’échec

• la KT doit être réservée aux dystrophies bulleuses avérées ou en cas d’échec de la DSAEK

EN SYNTHESE