Cardiomyopathie hypertrophique sarcomérique :

Une maladie du muscle et de la mitrale

MC Malergue

Institut Cœur Effort Santé

IMM

Paris

Cardiol Young 2002

Anomalies de la valve mitrale et des gênes à l’éjection de l’enfant ( sténose ss ao)

73 patients : correction chirurgicale d’une sténose sous aortique 35 ( 48%) avaient des anomalies valvulaires

Gêne à l’éjection du ventricule gauche et anomalies mitrales?

La CMH: une maladie du sarcomère

• 2 gènes prévalents: Le MYBPC (protéine C) et Le MYH7 (chaine lourde de la béta myosine)

Très grande variabilité de l’expression phénotypique

CMH : le muscle

Le diagnostic de la CMH: Une définition basée sur la présence d’une hypertrophie pariétale anormale

• Chez l’adulte sans terrain familial , la CMH est définie par une épaisseur pariétale ≥ à 15 mm d’un ou de plusieurs segments myocardiques , mesurés par quelle que technique que ce soit ( échocardiographie, IRM, scanner) - hypertrophie qui ne peut s’expliquer par des conditions de charge ( RAC , HTA .. ) • Chez l’adulte avec apparenté du 1 ° degré> 13 mm pour les sujets de plus de 18 ans.

Hypertrophie…. Pas si simple , le diagnostic ne se résume pas à l’HVG.

20 à 30% de porteurs sans HVG (génotype +, phénotype -): • Peut sauter une génération • Si cœur apparemment sain , ne pas rassurer définitivement • Disponibilité des tests génétiques : population grandissante de G+/P-

Pénétrance ( expression clinique) : variable Selon l’âge : - 55% à 30 ans - 75% entre 30 et 50 ans - 95% > 50 ans Surveillance au-delà de 25 ans Selon le sexe: expression + sévère chez l’homme

Dépistage familial

Maron Lancet 2013

Avant 12 ans

Entre 12 et 21 ans

Au delà de 21 ans

Chez l‘enfant et l’adolescent , la CMH peut

être progressive et ne peut atteindre son

expression phénotypique maximale,

qu’ au delà de 30 ans.

Richardson P, McKenna W, Bristow M, Maisch B, Mautner B, O’Connell J,

Olsen E, Thiene G, Goodwin J, Gyarfas I, Martin I, Nordet P. Report of the

1995 World Health Organization/International Society and Federation of

Cardiology Task Force on the definition and classification of cardiomyopathies.

Circulation. 1996;93:841–842

Maron BJ, Seidman JG, Seidman CE. Proposal for contemporary

screening strategies in families with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 2125–32.

Le muscle: une révélation tardive dans la CMH ……….

• Pediatric-onset HCM is rare

• Adverse outcomes driven mainly by arrhythmic events.

• Clinical surveillance into adulthood.

• Implantable cardioverter defibrillator

• Heart failure

• Early consideration for heart transplant

Maurizi, JAMA 2018

G+ P+

1644 HCM 100 diagnosed < 16 y

Cas clinique Homme jeune de 43 ans:, dyspnée NYHA II

Etape diagnostique Critères d’hypertrophie

22 mm

36

28

17

11

septale > 15 mm

30 mm

L’ épaisseur pariétale : un paramètre diagnostic mais également un facteur prédictif indépendant

Spirito NEJM 2000 342 1778 Maron Circulation 2010;121;445-456

30 mm

Une évaluation fiable de l’épaisseur pariétale peut être mise en défaut quand l’hypertrophie est localisée à un ou 2 segments , en particulier au niveau de la paroi latérale et de la pointe

Morphologie ventriculaire gauche : valeur ajoutée de l’IRM

“L’IRM devrait être réalisée chez les pts avec

une CMH lors de son évaluation initiale

Maron MS. AJC 2010;105:1842.

New classification

Maron JACC 09

Bois Am J Cardiol. 2017

• In 75 patients (12%), reported maximal LV wall thickness was identical between MRI and TTE ( median difference 3 mm )

• Of the 63 patients with 1 technique measuring maximal LV wall thicknesss 30 mm, 44 patients (70%) had discrepant classification regarding massive hypertrophy.

• MRI identified 52 patients (83%) with massive hypertrophy; TTE, 30 patients (48%)

N= 618

In conclusion, because this measure clinically affects prognosis and therapeutic decision making, efforts to resolve these discrepancies are critical.

Discordance IRM /Echo dans la mesure de l’hypertrophie

L’épaisseur pariétale > à 30 mm étant un facteur de risque majeur, une IRM est nécessaire pour comparer les données par rapport au seuil de 30 mm

Rehaussement tardif au gadolinium : une valeur pronostic

Green JJ. JACC imaging 2012;5:370.

EF >60%, Fonction VG normale ?????

La FEVG est habituellement normale

CMH et strain Le GLS : un facteur prédictif de DC et d’insuffisance cardiaque

N=472

p for log rank = 0.046

GLS≤14.0%

No. at risk

GLS>14.0

% 307 256 169 63 0

GLS≤14.0

% 151 122 82 27 0

Patients with

LVEF>50%

GLS>14.0%

Réant P ESC 2014

Notre patient : LGS : -12%

Our systematic review of more than 3000 HCM patients suggests an association of abnormal LV-GLS with adverse composite cardiac outcomes and ventricular arrhythmias

Tower-Rader A JACC Cardiovasc Imaging. 2018

14 études : • Mortalité • Tb rythmique ventriculaire • DEF

2012 2012

Et l’obstruction intra VG de Mr GU…

2013

Manœuvre de Valsalva

Maron JACC 2011

bb- Echo d’effort

Une seule conséquence de l’hypertrophie?????

L’ obstruction intra VG

• Variations du gradient dans le temps et d’un moment à l’autre

• Intérêt des manœuvres de provocation et de l’écho d’effort

“Par convention, l’obstruction est définie comme le pic instantané du gradient ss ao en Doppler ≥30 mm Hg, mais la limite retenue pour un traitement invasif est habituellement > 50 mm hg

Absent au Repos Effort Permanent Permanent mais variable Post extra systolique

Lame de sabre

Obstruction si gradient > 30 mmhg

Maron NEJM 2003 Aurore JACC 2005

Obstruction et pronostic

Provocative manœuvres reducing preload or afterload (Valsalva, standing from squat)

Guidellines ESC 2014

Protocole de l’évaluation de l’obstruction

ESC GUIDELINES 2014

Index pronostic = ( 0.15939858 * epaisseur pariétale maximale ( mm) )- (0.00294271* épaisseur pariétale maximale ² (mm²)+(0.0259082 * diamètre OG (mm) +(0.00446131*maximal (repos/Valsalva) gradient intra VG (mmhg) + ( 0.4583082* histoire familiale de MS )+(0.82639195*NSVT+(0.7165036 * Syncope inexpliquée (0.01799934*âge au moment du diagnostic (ans)

Probabilité de Mort subite à 5 ans = [1–0.998exp(Prognostic index)] x 100,

O’Mahony European Heart Journal (2014) 35, 2010–2020

3675 Patients consécutifs (six centres, (suivi 5.7 ans)

Guidelines ESC 2014

A quoi est due l’obstruction dans la CMH ? Quel est la signification du SAM ?

Quel est le rôle de la mitrale dans l’obstruction de la CMH ?

No localized stenotic area was found and the obstruction must be attributed to systolic narrowing of the ventricular outflow tract resulting from massive muscular hypertrophy, the cause of which is obscure. Criley JM, Lewis KB, White RI Jr, et al.

Pressure gradients without obstruction. A

new concept of ‘‘hypertrophic subaortic

stenosis’’. Circulation 1965;32:881–7.

Circulation 1959

Ross J Jr, Braunwald E,. The mechanism of the

Intraventricular pressure gradient in idiopathic hypertrophic

subaortic stenosis. Circulation 1966; 34: 558-78

Brock RC. Functional obstruction of the left ventricle.

Guy’s Hosp Rep1957;106:221–38

Teare D. Asymmetrical hypertrophy of the heart in

young adults. Br Heart J 1958;20:1–18.

Heart 2009

Shah PM, Gramiak R, Kramer DH. Ultrasound localization of

left ventricular outflow obstruction in hypertrophic obstructive

cardiomyopathy. Circulation 1969;40:3–11.

Maron BJ et al Left ventricular outflow tract obstruction due to systolic anterior motion of the anterior mitral leaflet in patients with concentric left ventricular hypertrophy. Circulation 1978;57: 527

Circulation 1978 Circulation 1978

Modulateurs de obstruction dynamique

obstruction permanente , SAM permanent ,

Obstruction provoquée SAM transitoire Obstruction sans SAM??

Guidelines ESC 2014

Fuite mitrale et gradient

Yu JACC, 2000

La sévérité de la regurgitation est le reflet du degré d’obstruction

Mécanisme du SAM : effet Venturi ou mécanisme de poussée ?

Ommen Heart 2008;94;1276-1281

Sherrid J Am Coll Cardiol 2000;36: 1344–54 Sherrid L’obstruction est elle fonctionnelle ou organique ? P CV D 54 (2012) 461–476

Est-ce uniquement la conséquence de l’hypertrophie ou y a-t-il une autre cause isolée ou associée ???

MV leaflet length MV circunference

Klues, Maron, Roberts Circulation 93

HCM N= 84 Control group N=45 66% avaient des anomalies mitrales dont 9 étiquetées de « congénitales »

N=94 pts opérée d’une HCM Contrôles= 45

Excision chirurgicale

Constatations anatomiques

Valve antérieure / Contrôles 26+/ - 5 mm versus 19 +/- 5 mm

Valve postérieure /Contrôles 14 +/- 4 mm versus 10 +/- 3 mm

Maron Circulation 2011

N= 172 HCM /172 contrôles

15 pts Gene + ( G+) sans hypertrophie septale( P-) ont des feuillets mitraux allongés

Dystrophie valvulaire responsable de l’obstruction sous aortique

Anomalies mitrales et obstruction: les piliers

Le pilier antero latéral est ascensionné, ante posé vers le SIV

Malposition et piliers surnuméraires Mitrale et piliers normaux

Anomalies mitrales et obstruction: les piliers

Verticalisation de l’orifice mitral

Kwon Heart 08 ( Cleveland)

77% of bifid papillary muscles / 17% controls 77% of antero lateral deplacement

Scanner IRM

Group A: septal thickness< 2 cm , no PP Antero displaced Group B: septal thickness > 2 cm, no PP Antero displaced Group C: septal thickness< 2 cm , PP antero displaced Group D: septal thickness > 2 cm, PP antero displaced

Kwon Heart 08 ( Cleveland)

Les patients avec une CMH avec un pilier latéral anormal ont un degré plus élevé de gradient intra VG , indépendamment de l’épaisseur septale

TO . JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, VOL. 4, NO. 10, 2011

CMH: 66 Control: 30

Displacement of the MV apparatus places the MV into the flow stream, directly subjecting it to the pushing forces of flow

Klues Circulation 91

78 excised mitral valves from pts with HCM, 15% had 1 or 2 PM directly inserted Into the anterio mitral valve leaflet

L Cohen Cardiol Y 2002

Mr GU……..Insertion anormale d’un pilier directement sur la base de la valve mitrale

Rowin, Maron Am J Cardiol 2013;111:1677e1679

Muscle papillaire inséré directement sur la valve mitrale

Absence de SAM……

« On ne trouve que ce que l’on cherche, On ne cherche que ce que l’on connait »…….