Cancer du sein et sujet âgé

Dr Romain Geiss

Onco-Gériatrie

HEGP

romain.geiss@aphp.fr

2

Introduction

• > 50% des cancers sont diagnostiqués après 70 ans

• Incidence des cancers 11 fois supérieure après 65 ans

• 1/3 des journées d’hospitalisation pour cancer concerne les SA

• 70% des décès par cancer surviennent après 65 ans

• 45% chez les hommes et 55% chez les femmes après 75 ans

• Cancer = 1ère cause de décès en France

Hayat MJ. Oncologist 2007; 12(1): 20-37 Yancik R. Semin Oncol 2004; 31:128-136 Jemal A. CA Cancer J Clin 2009; 59: 225-49 État des lieux et pespectives en oncogériatrie par l’INCa – mai 2009 (www.e-cancer.fr)

Le risque de cancer augmente avec l’âge :

4

Epidémiologie du cancer sein :

• Le plus fréquent chez la femme :

49 000 nouveaux cas par an, soit 1/3 des cancers survenant chez les femmes.

• Le plus fréquent également pour les patientes de 75 ans et plus :

12 100 nouveaux cas pour 2015.

• La 1ère cause de décès par cancer chez la femme : 11 880 décès par an.

2009

2050

http://www.un.org/esa/population/publications/ageing/ageing2009chart.pdf

We live in an era of unprecedented,

rapid and inexorable global ageing

Projected number of cancer cases for 2000–2050 by age group (<45, 45–64, 65–84, 85+) based on projected census population estimates and delay-adjusted SEER-17 cancer incidence rates

Hayat The Oncologist 2007;12:20-37 ©2007 by AlphaMed Press

Incidence of cancer from 2010 to 2030 (Smith JCO 2009)

• +11% < 65 yo

• +67% > 65 yo

Binder-Foucard INCa report 2013

2007 1991 2002

2013 2015

• Most common shortcut in statistics

“1 in 8 women will develop BC in their lifetime”

instead of

“If everyone lived beyond the age of 70, 1 in 8 of those women

would get or have had BC”

• Since BC risk increases w/ age, lifetime risk changes depending on age

– Age 20-29 1 in 2,000

– Age 30-39 1 in 229

– Age 40-49 1 in 68

– Age 50-59 1 in 37

– Age 60-69 1 in 26

– Ever 1 in 8

Worldwidebreastcancer.com

12

Le cancer du sein en

France en 20151 :

Dans les essais cliniques

ces 10 dernières années2..

Une sous représentation des personnes âgées en recherche

clinique

40 % apres 65 ans 20 % apres 75 ans

25% après 65 ans 5% après 75 ans

1 : INSV, 05 2 : Talarico,JCO 04

14

Traitements du cancer du sein :

adjuvant

Généralités

BILAN LOCO-REGIONAL

• Examen clinique loco- régional

• Mammographie + échographie mammaire bilatérale

• Echographie axillaire pour tout cancer infiltrant ou CCIS étendu relevant d’une procédure chirurgicale de ganglion sentinelle (INCa, 2012) tout ganglion suspect sera prélevé par cytoponction ou microbiopsies sous guidage échographique

• IRM mammaire bilatérale si (Reco HAS, 2010) :

– Age < 40 ans

– Traitement néo-adjuvant programmé : recommandé

– Suspicion de cancers multiples en imagerie standard

– Discordance de l’évaluation tumorale entre clinique et imagerie et impactant sur l’acte chirurgical

– Chirurgie avec oncoplastie programmée

– Cancer lobulaire infiltrant (option, hors Reco HAS)

– Mutation BRCA avérée ou au 1er degré, haut risque familial (score Eisinger)

– Au cas par cas dans autres contextes cliniques (avis pluridisciplinaire)

Quel bilan d’extension?

BILAN D’EXTENSION A DISTANCE

• Un bilan biologique complet +/- CA15.3, ACE

• On n'oubliera pas : HCG si doute/grossesse, les sérologies HIV, hépatites B et C avant chimiothérapie, les prélèvements spécifiques selon les co-morbidités

• Un bilan d’extension à distance est actuellement recommandé dans les cas suivants (INCa 2012) :

cancer du sein infiltrant, T3 T4 (ou pT3 pT4) ou N+

avant chimiothérapie néo-adjuvante

A discuter en complément dans les cas suivants :

avant mastectomie pour cancer du sein infiltrant

cancers du sein triple négatifs, Her2 + : T2 N- ou pN1mi

• Ce bilan comporte:

PET TDM

ou

TDM TAP + Scintigraphie osseuse

Quel bilan d’extension?

18

Caractéristiques du cancer du

sein

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 > 80

ER+

PgR+

ER-PgR-

Age

Grann Cancer 2005

• 205.736 femmes, cancers du sein > 20A

• SEER 1990-2000

• Récepteurs hormonaux (RH) Aux oestrogènes (RO ou RE, ou ER en anglais) et à la progestérone (RP ou PgR en anglais)

Négatifs (RH-) si tous les 2 sont absents

Positifs (RH+) si l’un ou l’autre est présent (RO ou RP)

Jenkins, The Oncologist, 2014

RH+ Her2- = 70% HER2+ (RH +/-) = 15% RH-/Her2- = 15%

21

• T : taille

• N : nbre gg positifs, rupture capsulaire

• Grade : I,II, III

• Ki 67 seuil 15-20%

• Statut RH : RP/RP seuil 10%

• Surexpression Her2 : IHC +++ ou ++ -> FISH

Que regarder sur anapath?

22

Risque de récidive?

Colleoni, JCO 2016

23

Rechutes tardives dans le cancer du sein RH+

0 5 10 15 200

15

30

45

%, CI

Dis

tan

t re

cu

rre

nc

e

years

14% T1N0 (score=1)

22% T1N1-3 or T2N0

29% T2N1-3

41% T1N4-9

47% T2N4-9 (score=6)

Métaanalyse d’Oxford EBCTCG, ASCO 2016

24

Importance du stade mais aussi du sous type

Dowsett, JCO 2013

Rechute métastatique à 10 ans

------ Luminal A

------ Luminal B

Rechute métastatique à 10 ans

------ Luminal A, N1-3

------ Luminal B, N1-3

------ Luminal A, N4+

------ Luminal B, N4+

25

Caractéristiques du patient!!!

Patients

Environnement social

État fonctionnel - autonomie

- mobilité

État nutritionnel

Fonctions sensorielles

État cognitif Humeur

Comorbidités Polymédication

Vieillissement

Hétérogénéité de la population âgée

Age

Augmentation des comorbidités avec l’âge

Espérance de vie et comorbidités

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20 18

14,2

10,8

7,9

5,8 4,3

12,4

9,3

6,7

4,7 3,2 2,3

6,7 4,9

3,3 2,2 1,5 1

Espérance de vie selon l’état de santé

robuste (25ème percentile) vulnerable (médiane) fragile (25ème percentile)

Walter LC et al. JAMA 2001; 285: 2750-6

Quel traitement ?

BÉNÉFICES RISQUES TOXICITÉS

Effets secondaires

SURVIE

et

QUALITÉ DE VIE

QUESTIONS :

- Le patient va-t-il mourir de son cancer ou avec son cancer ?

- Le patient est-il à risque de complications liées au cancer ?

- Le patient est-il capable de tolérer les traitements du cancer ?

- Doit-on organiser un suivi et une prise en charge gériatrique spécifique ? etc.

Competing causes for mortality

Kendal Cancer 2008

La séquence classique :

HER2+ Triple négatif RH+ Chirurgie OUI OUI OUI

Chimiothérapie OUI OUI +/-

Hormonothérapie +/- NON OUI

Radiothérapie : si tumorectomie

si N+

+/- mastectomie

Quels traitements?

CHAQUE SEQUENCE DE TRAITEMENT DIMINUE LE RISQUE DE RECIDIVE

Prise en charge des sujets âgés?

Treated with chemotherapy if

ER+ N+ stage I/II breast cancer

Initial treatment for stage II breast

cancer by age

SEER database ; 49616 women with stage I/II breast cancer ≥67y

BCS = breast conserving surgery ; XRT = radiotherapy

Sous traitement?

Schonberg J Clin Oncol 2010

• Registre Genève 1989-1999 : 407 sujets > 80A • Résultats :

– Diagnostic tardif et bilan initial incomplet – Traitement spécifique suboptimal dans > 50% cas

Bouchardy JCO 2003

Traitement % DFS5A HR (95% CI)

Aucun 12 46 1

Tamoxifène 32 51 0.4 (0.2-0.7)

Tumorectomie 7 63 0.4 (0.1-1.4)

Mastectomie 33 82 0.2 (0.1-0.7)

Tumorectomie + adjuvant 14 90 0.1 (0.03-0.4)

Divers 2 42 0.8 (0.2-2.5)

Prise en charge initiale

50% chir

Trastuzumab use

60-64 yo vs 85+

36% vs 6%

p<.001 0

20

40

60

80

100

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

(%)

Figure 2: Percentage of women with stage 1 or 2 disease and a Charlson score of 0 who underwent surgery (n=850)

p <0.001

Moran, EBCC-9, abstract 415

36

FdR complications post-op :

• Dépendance IADL

• fatigue modérée a sévere

• PS élevé

FdR hospitalisation prolongée :

• Dépendance ADL/IADL

• PS élevé

Taux de mortalité minimes chez les patientes âgées : 0-0,3 %

Facteurs de risque chirurgie

Chirurgie

39

2 essais ont comparé chez les patientes cN0 :

Curage axillaire versus pas de curage :

• Âge médian de 70 et 74 ans

• Rechute locale faible et identique à 5 ans.

• Pas de différence en SG (Martelli, Annals of surgery 05 et Rudenstam JCO 06)

En cas GS + :

• 1 essai Curage axillaire vs pas :

Pas différence récidive loc et SG (ms NSN non atteint)

• 1 essai Rx Thérapie axillaire = Curage axillaire

En gériatrie

Radiothérapie

43

Chez patientes de > 70 ans, T1N0, RH+

Essai CALGB 9343 : TAM vs RT + TAM

Hughes J Clin Oncol 2013

44

Chez patientes de > 65ans, T<3cm, N0, RH+ :

Essai PRIME II : chirurgie puis hormono +/- radiothérapie

Hormonothérapie

Le cancer du sein de la femme âgée se prête volontier

à l’hormonothérapie car il est plus souvent RH+

47

• Anti-aromatase :

- Letrozole (FEMARA)

- Anastrozole (ARIMIDEX)

- Exemestane (AROMASINE)

• Anti-œstrogene :

- Tamoxifène

En contexte adjuvant, l’hormonothérapie se donne 5 ans en général.

La question de l’observance est majeure !

Quelle hormonothérapie?

Age Tamoxifène vs 0 Chimiothérapie vs 0

Rechute Mortalité Rechute Mortalité

< 40 44±10 39±12 40±6 29±7

40-49 29±7 24±9 36±4 30±5

50-59 34±5 24±7 23±3 15±4

60-69 45±5 35±6 13±3 9±4

70 51±12 37±15 12±11 13±12

Réduction (%) des risques annuels de rechute / mortalité

EBCTCG Lancet 1998 & 2005

Leçons des méta-analyses

ATAC

0,30 0,50 0,60 0,80 1,00 1,25 1,50 2,00

BIG 1-98 0,82 (0,67-0,99) 0,04 5143 65

0,79 (0,64-0,97) 0,02 2867 65

65 5137

65 4229

ITA

0,20

65 nr nr

65 nr nr

0,63 (0,40-1,00) 0,05 1265

60 0,58 (0,39-0,87) 0,08 1959 ABCSG / ARNO

60

nr nr

nr nr

nr

nr

No analysis according age in IES and ABCSG-6

TAM superior AI superior

HR (CI 95%) p N

Bénéfice des IA selon l’âge

• TAM / 0

15 10 5

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

rech

ute

26,5

38,3

45,0

24,7

15,1

33,2

contrôle

TAM 5A

• IA / TAM

Réduction du

risque de

rechute

Bénéfice

absolu à 10

ans

RO+ 41 % 13,6 %

Réduction du

risque de

rechute

Bénéfice

absolu à 10

ans

RO+

Post-

MP

20 % 5 %

AI 5A

Les effets secondaires

Question centrale Cancer du sein controlatéral

Ostéoporose

Myalgies

Troubles lipidiques

Tamoxifène Anti-aromatases

Cancer du sein controlatéral

Thromboses veineuses

Cancer de l’endometre

Bouffées de chaleur Cognition

Sexualité

Troubles lipidiques

Cœur et vaisseaux

Bouffées de chaleur

Thromboses veineuses

Cancer de l’endometre

Troubles génito-urinaires

Arthralgies & myalgies

Ostéoporose

?

IRS : cytochrome P450 2D6

Non adhérence = Augmentation de la mortalité

Non adhérence : • IA = 50% à 5 ans • Tamoxifène = 40% à 5 ans FdR : comorbidités, âge

Observance?

• Importance relation médecin-malade

• Gestion des effets secondaires = Soins de support

– Amélioration avec le temps

– Perte de poids/activité physique/kinésithérapie

– Suivi psychologique

– Acuponcture/auriculothérapie

– Antalgiques

– Vitamine D/ Omega3

– Geste local

– Abufène, Serelys, homéopathie

• Changement de molécule, classe

Comment améliorer observance ?

Chimiothérapie

Référentiel Curie/Gustave Roussy

Physiological variations x PK & PD

Mechanism Consequences

Absorption Gastric dumping and

secretions

Absorption of proteins, vitamins

and drugs

Metabolism

Hepatocytes, blood flow,

CYP P450 activity

Interactions (CYP P450)

Protein synthesis, (de-)

activation of drugs and

carcinogens

Distribution H2O, albumin, Hb Vd hydrosolubles drugs

Vd liposolubles drugs

Excretion GFR, tubular filtration

Biliary excretion

Renal elimination of drugs

excreted by kidney

Biliary elimination

Balducci. Oncologist 2000; Wildiers. Clin Pharmacokinet 2003; http://www.ema.europa.eu

Attention toxicité majorée chez patients âgés!

• Augmentation toxicité hématologique

• Augmentation toxicité cardiaque des anthracyclines

• Augmentation des toxicités sévères

58

• Anthracyclines (adriamycine, épirubicine, schémas FEC 100 ou AC)

– Myélotoxicité

– Cardiotoxicité

• Alkylants (cyclophosphamide/Endoxan®, schéma FEC 100 ou AC)

– Myélotoxicité

– Attention à la fonction rénale

• Taxanes (docetaxel/Taxotère®, paclitaxel/Taxol®)

– Myélotoxicité

– Neuropathie

– Onycholyse

– Rétention hydrique

• Antimétabolites (5-flurorouracile, forme orale = capecitabine/Xeloda®)

– Syndrome mains pieds

– Diarrhée 59

Principales chimiothérapies

DFS

OS

• CALGB (1975-1999)

• 4 randomized trials

• 6487 pts

> 65 yo 542 (8%)

> 70 yo 159 (2%)

• Results

– Benefit identical

– Toxicity careful!!

• Toxic deaths 1.5%

Adjuvant chemo for breast cancer All

All

≤50

≤50

≥65

≥65 51-64

51-64

Muss, JAMA 2005

Le schéma séquentiel adjuvant utilisé chez l’adulte

Anthracyclines Taxanes (3 (F)EC 100 puis 3 Taxotère ou 4 AC puis Taxol)

n’est pas standard dans la population âgée !!!

Certes il est supérieur quel que soit l’âge dans la méta-analyse d’Oxford, mais c’est surtout vrai < 70 ans car au dela, la population âgée étudiée y

est très peu représentée !!!

Meta-analysis 2012

EBCTCG Lancet 2012

• Decrease of BC mortality ~ 33% – 4 anthra + 4 taxanes > 4 anthra

• RR 0·86, SE 0·04, 2p=0·0005 – 4 anthra + 4 taxanes ~ 8 anthra

• RR 0·94, SE 0·06, 2p=0·33 – 4 AC = 6 CMF

• RR 0·98, SE 0·05, 2p=0·67 – FAC ou FEC > CMF

• RR 0·78, SE 0·06, 2p=0·0004 – 4 FAC > 4 AC ou CMF (vs no CT)

• RR 0·64, SE 0·09, 2p<0·0001 • RR 0·78, SE 0·09, 2p=0·01 • RR 0·76, SE 0·05, 2p<0·0001

• No influence

– Age (but mostly < 70 yo) – pT, pN – Differentiation, ER – TAM

• Impact varies according to risk

– Low risk reduced absolute benefit

70+ 314/22,128 pts

All

RH-

RH+

DFS OS

Muss, NEJM 2009

CALGB / CTSU 49907 (AC or CMF vs X)

La chimiothérapie de référence (AC ou CMF)

est meilleure que la chimiothérapie orale

par capecitabine (Xeloda)…

… mais c’est surtout vrai pour les tumeurs sans récepteurs

aux oestrogènes (ER-)

Pas de « demi schémas » !!! (capecitabine orale, docetaxel hebdomadaire, etc.)

Copyright © American Society of Clinical Oncology

Jones, S. et al. J Clin Oncol; 27:1177-1183 2009

Fig 1. Disease-free survival (DFS) and overall survival (OS) (A) DFS by treatment; (B) DFS by treatment and age; (C) OS by treatment: 1 day; (D) OS by treatment and age

66

Anthracyclines+Taxanes > Anthra

Taxanes > Anthracyclines

Anthracyclines > Rien

Que retenir?

67

• Patientes sans ou avec peu de comorbidités

• Patientes avec une espérance de vie prolongée

hors cancer

• Tumeurs RH- et N+

• Chimiothérapie « adaptée » +/- G CSF

En pratique qui traiter après 70ans…?

Baseline

Fin de

chimiothérapie

12 mois

Chimiothérapie adjuvante et résilience

Traitements anti-HER2

Activation by amplification

Oncogene HER2, chr 17q21

Protein overexpression

FISH Dr J Couturier

HER2 : facteur de mauvais pronostic (1,2,3,4)

• Survie réduite

• Croissance tumorale accélérée

• Fréquence plus élevée de récidive et d’évolution vers des

métastases viscérales

Surexpression de l’oncorécepteur HER2

(1) Slamon et al. Science 1987

(2) Slamon et al. Science 1989

(3) Hynes et al. Biochem Biophys 1994

(4) Gusterson et al. JCO 1992

HER2 HER3 HER1 HER4 Dimérisation et activation constitutive du domaine tyrosine kinase

1990 : HERCEPTIN Anticorps humanisé

anti-HER2

• Cibles de l’oncoprotéine HER2

• Haute affinité et spécificité

• Composition : 95 % humaine,

5 % murine

• Posologie : toutes les 3 semaines : - Dose de charge unique 8mg/kg - Dose d’entretien 6mg/kg - Herceptin sc: 600mg

• Surveillance : FEVG tous les 3 mois

• Effets secondaires :

- Réaction allergique - Toxicité cardiaque

Trastuzumab - Herceptin® = 1 an de traitement en adjuvant

74

1 analyse poolée de patientes de plus de 60 ans4 :

• QUE 7 % des patientes (1084 sur 14866)

• diminution du risque de rechute de 47 %

Des résultats qui semble persister dans les cohortes

de population5

Mais une faible utilisation en adjuvant6…

4 : Brollo, Cancer treat Rev 13 5 : Dall, JGO 15 6 : Reeder-Hayes, JCO 16

Trastuzumab en adjuvant chez les personnes âgées?

75

• Quelle incidence?

Très variable… (<5% à 40%)

• Quels facteurs de risque?

Les anthracyclines

Les comorbidités notamment cardio-

vasculaires

L’âge…

Et la toxicité cardiaque du trastuzumab?

76

Chimiothérapies moins cardiotoxiques sans anthracycline ?

- Taxotère + Endoxan

- Taxotère + Carboplatine

- Taxol hebdomadaire

Pas de chimiothérapie (essai RESPECT)?

Quelle chimiothérapie associer au trastuzumab?

- 2 gr 3 LVSD (0.5%) (95% CI, 0.1%-1.8%)

- 13 significant asymptomatic LVEF decline

(3.2%) (95% CI, 1.9%-5.4%)

Tolaney NEJM 2015

NEOSPHERE 417 EBC HER2+, randomized phase II 1:1:1:1

1. Docetaxel + trastuzumab

2. Docetaxel + trastuzumab + pertuzumab

3. Trastuzumab + pertuzumab

4. Docetaxel + pertuzumab

Gianni, Lancet Oncol 2012

pCR increased if double HER2

blockade

79

Biphosphonates :

• Ostéoporose et IA

• Bénéfice SG patientes ménauposée1

HR 0,82 (0,73-0,93) ; p=0,002

What else?

1 Méta-analyse, Lancet 2015

82

Traitements du cancer du sein :

métastatique

Prognosis in MBC by HER-2 Statusand by Therapy with Trastuzumab

n = 2,091(median f/u = 16.9 mo)

Patients(%)

1 y survival(95% CI)

HR

HER2-pos 118(5.6%)

70.2%(60.3%, 78.1%)

--

HER2-neg 1,782(85.3%)

75.1%(72.9%, 77.2%) 0.56

(0.45-0.69, p = 0.0001)HER2-pos treated

with trastuzumab191

(9.1%)

86.6%(80.8%, 90.8%)

Dawood et al, ASCO abstract 1018, 2008Courtesy A Wolff

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

≥2 yrs ≥3 yrs ≥5 yrs

<1997

≥1997

ER and/or PR positive tumours The median survival was 22 months & has not increase over time

since the 90’s (introduction of AIs)

Trends in survival in metastatic breast cancer. Sundquist et al . EBCC 2010, abst # 453

Trends in survival in metastatic breast cancer. Sundquist et al . EBCC 2010, abst # 453 Dawood et al, ASCO abstract 1018, 2008

Différences entre phénotypes ?

• HER2+ les plus grands progrès

• Triple négatif les progrès les plus décevants

• RO+ des progrès jusqu’en 1990, puis…

Cancers RH+ Her2-

• Hormonothérapie

– Option préférée même en présence d’une atteinte viscérale, à moins d’une inquiétude, d’une présomption d’hormonorésistance ou d’un besoin de réponse rapide

– (Option également si HER2+)

86

• IA > Tamoxifène

• Faslodex > IA (chez patientes hormono naïves)

Quelle hormonothérapie de 1ère ligne?

Inhibiteurs de CDK4/6: mécanisme d’action

•CDK4/6 : serine

threonine kinase interagissant avec cyclines et régulant le cycle cellulaire (transition G1-S)

•Inhibiteurs CDK4/6 – Activent Rb

– Inhibent cycle cellulaire

Rb régulateur du point R

B CDC2

Déphosphorylation

D CDK4/6

p16INK4a

Inactive Rb et autorise la progression

E CDK2 A CDK2

A CDC2

pRb phosphorylation

Point R Inhibiteurs CDK4/6

BOLERO-2 - Phase III

Everolimus in Advanced BC

Baselga J et al, NEJM 2012 22/02/2019 91 Thierry Petit

22/02/2019 Thierry Petit 92

Etude BOLERO – survie sans progression

Piccart M et al, EBCC 2014

93

BOLERO 2 analyse > 70 ans vs « jeunes »

Population :

≥ 65 ans : 275 ( 195 Exemestane + Everolimus) = 37%

≥ 70 ans : 164 (121 Exemestane + Everolimus) = 23%

• 9% PS2; comorbidités (%) : respiratoire (28 vs 17), CV (65 vs 42) , nutritionnel (46 vs 35)

≥ 75 ans : 93 (71 Exemestane + Everolimus) = 13%

Efficacité :

mSSP 6,8 vs 1,5 mois avec HR 0,45 (IDENTIQUE < 70 ans)

Dose intensité Everolimus (mg/j) :

médiane 7,2 vs 8,9 et moyenne 6,9 vs 7,8

Interruption/réduction dose : 67% avec 40% de réduction de dose (pas de diff ss groupe)

Mais une durée d’exposition moindre Everolimus : 22 vs 34 semaines

Pas de données PK…

94

BOLERO 2 : Toxicités

Plus de décès toxiques chez ≥ 70 ans !!

Tox (Grade ≥ 3) < 70 ans ≥ 70 ans ≥ 75 ans

Mucite 8% 8% 10%

Anémie 7% 10% 10%

Fatigue 3% 10% 14%

Dyspnée 4% 8% 10%

Hyperglycémie 5% 8%

Perte poids moyen 5,4kg 4,8kg

Cancers Her2+

97

AMM :

Pertuzumab ; T-DM1

Lapatinib

Trastuzumab en adjuvant

Trastuzumab en métastatique

2000

2005

2008

2013

Nombreuses avancées dans le cancer du sein HER2+

Historique des résultats avec anti HER 2 Cancer du sein métastatique HER2+

6,1 6,1

9,1

11,7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Slamon et al. Marty et al. Baselga J. et al.

12,4

18,5

Slamon D. et al. NEJM 2001

Marty M. et al. JCO 2005

Baselga J. et al. NEJM 2011

L1 =TAXOTERE + TRASTUZUMAB + PERTUZUMAB

Swain SM, et al. Lancet Oncol 2013

0 5 10 15 20 25 30 35 40

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Time (months)

OS (%)

45 50 55

89%

94%

1 year

2 years

69%

81% 3 years

66%

50%

Ptz+T+D: 113 events; median not reached

Pla+T+D: 154 events; median 37.6 months

Essai CLEOPATRA:

Phase II avec Taxol hebdomadaire + Trastu Pertu

SSP médiane 20 mois

Alternative au TAXOTERE?

SSPmédiane de 12,7 vs 5,6 mois

Alternative au TAXOTERE?

Brain, lancet Oncol 2018

Pas de possibilité de double bloquage SANS chimio. IA + Trastuzumab > IA seul : SSP 4,8 contre 2,4 mois

L2 = T-DM1

• Emtansine couplée au trastuzumab : molécule type « cheval de Troie »

Pro

po

rtio

n s

urv

ivin

g

Time (months)

EMILIA : TDM-1 vs Capé-lapatinib bénéfice en survie globale

Data cut-off July 31, 2012; Unstratified HR = 0.70 (p = 0.0012).

78.4% 64.7%

51.8%

85.2%

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0.0

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 36 30 32 34 0

No. at risk:

Lap + cap 471 453 435 403 368 297 240 204 159 133 110 86 45 17 4 63 27 7 496

T-DM1 485 474 457 439 418 349 293 242 197 164 136 111 62 28 5 86 38 13 495

Verma S, et al. N Engl J Med 2012; 367: 1783–1791 (supplementary material available with the

publication online); Verma S, et al. ESMO 2012 (Abstract LBA12; oral presentation).

L1 : Taxotère + Trastuzumab + Pertuzumab

Augmentation SG : 56 mois +16 mois Autres options de chimiothérapie :

- Taxol hebdomadaire

- Endoxan métronomique

Si pas de chimiothérapie :

IA + Trastuzumab sc seul

L2 : T-DM1

10 mois + 3 mois

L3 : Xeloda + Lapatinib

Trastuzumab + chimio

Trastuzumab + Lapatinib (chez patientes RH-)

Au total, cancer Her2+ métastatique :

Cancers RH- Her2-

(triple négatif)

Chimiothérapie…

Taxol hebdomadaire

Xeloda

Endoxan métronomique

Navelbine

Gemcitabine

…