Cancer Cancer de l’œsophagede l’œsophage

Service de Chirurgie Thoracique CHU ToursService de Chirurgie Thoracique CHU Tours

Pascal DUMONTPascal DUMONT

DESC CTCV - La Baule - mars 2012DESC CTCV - La Baule - mars 2012

Qui opère les cancers de l’œsophageQui opère les cancers de l’œsophagesur la région ouest ?sur la région ouest ?

cancers de l’œsophage et chirurgienscancers de l’œsophage et chirurgiensthoraciques en Francethoraciques en France

base Epithor = activité de chirurgie thoracique

existe depuis 2002

actuellement 92 centres (82% des centres autorisés)

104 562 patients - 133 724 interventions

cancers de l’œsophage et chirurgienscancers de l’œsophage et chirurgiensthoraciques en Francethoraciques en France

chirurgie de l’œsophageœsophage

sur 10 ans 2002 / 2012

57 centres - 1915 interventions

tumeurs malignes - bénignes - traumatismes - Boerhaave - caustiquestroubles fonctionnels - autres - complications

cancers de l’œsophage et chirurgienscancers de l’œsophage et chirurgiensthoraciques en Francethoraciques en France

œsophagectomies pour cancerœsophagectomies pour cancer

39 centres (42%) - 702 interventions (0,5%)

33 centres font moins de 5 / an3 centres entre 5 et 10 par an3 centres font plus de 10 par an

épidémiologieépidémiologiedu cancer le du cancer le l’œsophagel’œsophage

cancer de l’œsophage

1) éthylotabagisme +++++ (90% en 2007)mécanisme et contexte social

2) irritations locales répétéesreflux GO et endobrachyœsophage (20%) traumatismes répétés (brûlures, abrasifs)

3) cancérigènes : phenols du thé, poissons fumés

4) états pré-cancéreux & diverssténoses caustiques et peptiquesmégaœsophage etccarences, aflatoxines, radiothérapie

facteurs de risque

2 tableaux les plus fréquents

femme60-70 ansreflux GO

méconnu ou négligé

adénocarcinome1/3 inférieur

homme célibataire50-70 ans

éthylotabagiqueNord -est ou Ouest

carcinome épidermoïde1/3 sup. - 1/3 moyen

80% > 55 ans - 4250 cas / an (2010)en baisse depuis 1985

signes cliniques bilan

dysphagie +++++caractéristiquesniveau d ’intensité date d ’apparition

conséquences :amaigrissement ++++

brûlures et douleurs signes d ’évolutionet d ’extension(hémorragies, fistule …)

fibroscopie oesogastriqueplace du TO ?

scanner thoraco-abdom.

bilan d’extensionTEP etc

le reste….terrain, état nutritionnel

pôle supérieur (/ arcades dentaires) franchissable ou nonpôle inférieuraspect lésions multiples (colorations vitales) biopsiesétat de l’estomac

fibroscopieoesogastrique

devenu facultatifhauteur de la lésion rétrodilatationaspectlésions multiplesrapport / voisinageétat de l’estomacinformations aussidonnées par le scanner

transitoesogastrique

bilan pré-opératoire du cancer de bilan pré-opératoire du cancer de l ’oesophagel ’oesophage

Bilan local fibroscopie oesogastriquescanner thoraciquetransit oesoph. et gastriqueéchoendoscopiecolorations vitales

Bilan régionalscanner thoracique fibroscopie bronchiqueexamen ORL (cv?)

Métastases ??scanner thoraciqueécho abdominalescanner abdo et cérébralTEP - scinti osgg sus clav ?

Cancer associé ?

fibroscopie bronchiqueexamen ORL (cv?)

1 1 bilanbilan

carcinologiquecarcinologique

bilan pré-opératoire du cancer de bilan pré-opératoire du cancer de l ’oesophagel ’oesophage

Bilan fonctionnel

fonction cardiaque fonction respiratoire fonction rénale fonction hépatique état vasculaire

2 2 bilanbilan

pré-thérapeutiquepré-thérapeutique

carcinome épidermoide 1/3 sup - 1/3 moy. adénocarcinome 1/3 inf. les autres : carcinome petites cellules, sarcomes,

naevocarcinome, adénoacanthomes etc

anatomie-pathologique

T1a T1b

T2 T3

ms m

musc

T-N-M

N1

cN2 a m

éléments éléments pronostiques et pronostiques et thérapeutiquesthérapeutiques

cancer de l’œsophage

Survie globale

Survie à 5 ans : 5% en 1980 - 10 à 20% en 2011

petites lésions : T1-2 N0-1 M0 traitement chirurgical

lésions plus importantes : T3 N0-1 M0 radio + chimio puis chirurgie

lésions évoluées T4 N2 M1 radio +/- chimio ou palliatif

quel traitement ?

principes du principes du traitement traitement chirurgicalchirurgical

– chirurgie lourde- terrain souvent fragile- grosse morbidité- dépendant expérience des équipes- résultats oncologiques décevants – interventions rapides- opérateurs confirmés- limiter ++ la réa

chirurgie de confort - vite et bien !

cancer de l’œsophage principes

– ablation œsophage tumoral (thoracotomie ou stripping)

– rétablissement de la continuité (estomac ou colon)

- curage ganglionnaire

cancer de l’œsophage

principes

les principalesles principalesinterventionsinterventions

cancer de l’œsophage

- Lewis-SantyLewis-Santy(Ivor Lewis)(Ivor Lewis)

- Akiyama- Akiyama(Akiyama-Gignoux)(Akiyama-Gignoux)

choix en fonction de la situation du cancer

Lewis-Santy Akiyama

2 voies 3 voies

lésions basses > 22-23 cm lésions hautes 18 à 22 cm

carène = 24 cm

cancer de l’œsophage

Lewis-SantyLewis-Santy

Lewis-Santy

– intervention la plus fréquente la plus rapide et la plus complète

- un temps abdominal pourdégagement région hiatalesection pilier droitgastrolyse et ligature vaisseaux courtssection coronaire stomachiquetubulisation gastriquepyloroplastiedécollement duodéno-panc. (manœuvre de Kocher)

- un temps thoracique pouroesophagolyseanastomose oeso-gastrique

Lewis-Santy

temps abdominal

voie d’abord

– bi-sous-costale

- médiane sus-ombilicale

- (coelioscopie)

Lewis-Santy temps abdominaltumeur

estomac

oesophage

dégagement de larégion hiatale et

section du pilier droit

Lewis-Santy temps abdominal

gastrolyse

Lewis-Santy temps abdominal

ligature des vaisseaux courts

Lewis-Santy temps abdominal

ligature de la coronaire stomachique

Lewis-Santy temps abdominal

petitecourbure

estomac

cardia

début de la tubulisation

tumeur

Lewis-Santy temps abdominal

tubegastrique

oesophage

fin de la tubulisation

tumeur

pyloroplastie

décollement duodéno-panc.(manœuvre de Kocher)drainage

Lewis-Santy

voie d’abord

– thoracotomie postérolatérale

- thoracotomie axillaire

temps thoracique

installationinstallation

thoracotomie postéro-latérale

installationinstallationthoracotomie postéro-latérale

appui sacré

Lewis-Santy temps thoracique

œsophagolyseincision de la plèvre médiastinale section de

l’azygos

Lewis-Santy temps thoracique

anastomose oeso-gastrique termino-latérale

Lewis-Santy temps thoracique

fermeture du tube gastrique

pleuralisation anastomosedrain pleural postérieurfermeture

cancer de l’œsophage

AkiyamaAkiyama

Akiyama

– peu fréquente plus longue et plus complexe

- temps thoracique (en premier) pouroesophagolyse seulementce temps est supprimé si stripping

- temps abdominalidem Lewis-Santy mais fermeture différée

- temps cervicalcervicotomie gauchedégagement de l’œsophage cervicalmontée du tube gastriqueanastomose

- fermeture laparo & cervicotomie

voie d’abord

– thoracotomie postérolatérale

- thoracotomie axillaire

- (vidéothoracoscopie)

- pas de temps thoracique - stripping

temps thoracique

Akiyama

temps thoracique

œsophagolyseincision de la plèvre médiastinale section de

l’azygos

Akiyama

Akiyama installation

deuxième temps laparo + cervicotomie

bi-sous-costale

cervicotomiegauche

temps abdominal

dégagement de larégion hiatale et

section du pilier droit

Akiyama

gastrolyse

ligature des vaisseaux courts

1

2

3idem Lewis-Santy

temps abdominalAkiyama

5 tubulisation

pas de pyloroplastie

décollement duodéno-panc.(manœuvre de Kocher)6

ligature de la coronaire stomachique

4idem Lewis-Santy

Akiyama temps cervical

dégagement de l’œsophage cervical

cervicotomie gauche

SCM

thyroïde

Akiyama temps cervical

anastomose oeso-gastrique termino-latérale mécaniquecomme Lewis-Santy ou termino-terminale manuelle

Akiyama fin

- fermeture laparotomie sur drain

-fermeture cervicotomie sur redon

Akiyama variante sans thoracotomie

stripping de l’oesophage

avantage = une seule installationmais seulement si dégagement completde la tumeur par voie cervicale

les autres interventions

- Akiyama avec coloplastie

- lésions très hautes (± atteinte ORL)Akiyama + pharyngolaryngectomie

- lésions bassesSweet (thoraco gauche basse)

cancer de l’œsophage

coloplastie

choix de la portionde colon nécessaire

repérage despédicules

cancer de l’œsophage

coloplastie

vérification de la longueur

cancer de l’œsophage

coloplastie

anastomose bassecolo-gastriquerétrogastrique

cancer de l’œsophage

coloplastie

fin de l’anastomose basse

rétablissement de la continuité

colique

cancer de l’œsophage

coloplastie

anastomose haute

œso-colique termino-terminale

cancer de l’œsophage

Conclusion : pourquoi les chirurgiensConclusion : pourquoi les chirurgiensthoraciques continueraient-ils à opérerthoraciques continueraient-ils à opérer

des cancer de l’des cancer de l’œœsophagesophage

- l’œsophage est un organe thoracique- les complications surviennent le plus souvent dans le thorax- plus proche de l’oncologie thoracique que digestive- même terrain que le cancer pulmonaire

- rare - comment former si 2 ou 3 / ans ?- chirurgie lourde et spécialisée

fin fin

février 2012février 2012