Post on 15-Sep-2018
Atteintes ostéo-articulaires micro-traumatiques identifiables
à un stade précoce en scintigraphie osseuse
Fractures de fatiguePériostitesAlgodystrophiesOstéonécrosesArthropathies mécaniquesEnthésopathiesRhabdomyolyses
Rappel historique
Briethaupt en 1833 et Pauzat en 1887 décrivent la fracture de fatigue du métatarsien (fracture de marche)Röntgen découvre les rayons X en 1895Béclère crée le premier service de Radiologie en 1897
Définition de la fracture de Définition de la fracture de fatiguefatigue
L’atteinte est une fracture partielle ou complète d’un os sain devenu incapable de résister à une contrainte d’amplitude modérée, infra-liminaire, qui lui est appliquée de manière répétitive.
(Mac Bryde 1976, Matin 1984, Anderson & Greenspan 1996)
Définition(s) de la périostiteDéfinition(s) de la périostite
2 conceptions physio-pathologiquesdifférentes s’affrontent:La périostite appartient à la famille des enthésopathies
(Resnick & Niwayama, 1983)La périostite est une fracture de fatigue de bas grade
(Matin, 1984)
Identification du site fracturaire:Classification pronostique
1) Localisations critiques:Col fémoral, tibia: 1/3 supérieur, trait
longitudinal
2) Localisations intermédiaires:Diaphyse fémorale, diaphyse tibiale,
scaphoïde
3) Localisations bénignes:Péroné, métatarsiens, calcaneum, pelvis
Fractures de fatigue à haut risque du sportif
Murray SR, High-risk stress fractures, Comp Ther
Les 4 piliers du diagnosticde la fracture de fatigue
Anamnèse du sportifDouleur d’effort isoléeRadiographies normalesScintigraphie osseuse positive
SEMIOLOGIE SCINTIGRAPHIQUE (1/2): Critères dynamiques
Fracture de fatigue: Phase précoce + /Phase tardive +
Périostite: Phase précoce - /Phase tardive +
(Roub 1979, Rupani & Holder 1985)
SEMIOLOGIE SCINTIGRAPHIQUE (2/2): Critères morphologiques (os
longs)Fracture de fatigue : Hypefixation focale ou fusiforme du périoste empiétant sur l’endoste de la diaphyse tibiale (ou péronière)
Périostite : Hyperfixation linéaire hétérogène postérieure limitée au périoste de la diaphyse tibiale (ou péronière) de hauteur > 1/3 diaphyse, au niveau de l’insertion du soléaire
(M ti 1987)
SPECIFICITE → DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (1/3)
En scintigraphie osseuse, toute lésion ostéo-articulaire, traumatique ou non, primitive ou secondaire, peut en imposer pour une fracture de fatigue ou une périostite…et vice-versa !
Sémiologie scintigraphique:
en halo+ & -+ & -ostéonécros
diffuse
(diffuse)+++(-)
+++(-)
algodystrophie
« chaude » (« froide »)
fusiforme-/+++tendinopathie
linéaire ou fusiforme
++-/+périostite
en foyerou fusiforme
+++++fracture defatigue
formephase osseuse
phase vasculo-tissulaire
Périostites & fractures de fatigue:
Classification(s) scintigraphique(s)
• Milgrom (1984)• Zwas (1987)• Matin (1987)
Assez voisinesFondées sur
épaisseur de l’hyperfixation
Zwas = meilleur compromis entre précision et pratique
Classification de Zwas
SPECIFICITE → DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (2/3)
Sp = 76 % (pièces osseuses diverses)
(Prather & Nusynowitz 1977)Sp > 95 % (col fémoral)
(Holder 1990)Sp = 76 % (dôme talien)
(Urman 1991)
SPECIFICITE → DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (3/3)
Précautions d’interprétation des indices informationnels (sensibilité, spécificité)
de la scintigraphie osseuse :
Biais technologique lié à la génération de la caméraBiais de protocole d’acquisition des imagesChoix du gold standard (pas de biopsie osseuse !)Signification d’une hyperfixation indolore ?
Intérêts d’une imagerie corps entier
o Douleur projetée ≠ site de l’atteinte micro-traumatique
o Fractures de fatigue (symptomatiques) et périostites (indolores) fréquemment associées(35 % : Nagle 1985; 40 %: Zwas 1987; 15%: Bachmann-Nielsen 1991)
o Lésions chroniques ou subaiguës favorisant la fracture de fatigue: gonarthrose (Sy 1995; Templeton 1995), causes classiques (rares): matériel orthopédique, tumeurs osseuses
o Complications de la fracture de fatigue: l d t hi té é th
Contexte clinique:
Rugbyman prof. 22 ans
Douleurs mécaniques
1/3 inf. tibia G (1 mois)
Radiographies:
RAS
Scintigraphie osseuse:
Fracture de fatigue de ladiaphyse tibiale G
Grade II classification de Zwas
Contexte clinique:Footballeur NL
18 ansDouleurs tibiales
bil.depuis 1 mois
Radiographies: RAS
Scintigraphie osseuse:
Périostite tibiale bil.
(shin splints)Zwas I à D
Zwas III à G
Contexte clinique:Adolescente 18 ans
Cross country intensif hors club
Douleurs mécaniquesdes tibias G > D
Radiographies: RASScintigraphie osseuse:
Fractures de fatigue desdiaphyses tibiales D + GGrade I classification de
Zwas
Contexte clinique:25 ans
Footballeur licencié Douleurs
mécaniquestibiales D + G (4
mois)Radiographies:
RASScintigraphie
osseuse:périostite tibiale
D+G+
Micro-arrachements osseux
malléole tibiale G
Intérêts de la SPECT/TDM
La SPECT pourrait être efficace dans 3 sous-groupes de patients: a) Pseudarthrose, b) Dorsalgie adulte jeune,
c) Dorsalgie avec ATCD de cancer
Contexte clinique:22 ans
Footballeurde niveau nationalDorsalgies basses G mécaniques (1
mois)sans traumatisme
Radiographies: RASScintigraphie
osseuse:Isthmolyse G de L5
+périostite tibiale
bilatérale+
Rhabdomyolyseceinture scapulaire
Contexte clinique:Adolescente 12 ans
Lombalgies mécaniqueà irradiation D (3 mois)
Radiographies: aspect de trait de
fracture de l’isthme G dL4
Scintigraphie osseuse:Isthmolyse de L4 D (récente ++)
+G (ancienne)
Contexte clinique:Judoka, 12 ans
Lombalgie mécanique D(depuis 6 mois)
Radiographies: RASScintigraphie osseuse:
Isthmolyse D (récente+
isthmolyse G (ancienne
Gain de spécificité: SPECT/TDM > images planaires
• Adolescent, 14 ans• Lombalgie G• SPECT/TDM:
Fracture ( )Fragmentaire ( )
•TDM diagnostique:
Informationidentique
E. Even-Sapir, J Nucl Med
Contexte clinique:Femme, 29 ans
Aerobic (step + hi-lo) 6 heures/semaine
Douleurs mécaniques
des tibias depuis 5 mois
Radiographies: RAS
Scintigraphie osseuse:
Périostite tibiale bilatérale
+Fracture de fatigue
de la diaphyse tibiale G
Grade II de Zwas
Contexte clinique:Femme, 41 ans
Jogging (30 min/j)Talalgie mécanique avec œdème pied D
Radiographies: RAS
Scintigraphie osseuseFracture de fatigue du
calcaneum D+
Micro-fractures bilat. plateaux tibiaux interne
+Tendinopathie
Petit trochanter D
Contexte clinique:Femme, 43 ans
Adepte du joggingMétatarsalgiesmécaniques Ddepuis 1 mois
Radiographies: RAS
Scintigraphie osseuse:Fracture de fatigue diaphyse de M II G
+aponévrosite plantaire
bil+
hallux valgus bilatéral
Contexte clinique:Facteur, 27 ansMétatarsalgies
Mécaniques G (1 mois)
Radiographies: RAS
Scintigraphie osseuseFracture de fatigue de
la diaphyse du 3ème
métatarsien G
Contexte clinique:Ingénieur travaux, 54
ansDouleurs mécaniques
du tibia G depuis 1 moisRadiographies:
RASScintigraphie osseuse:
Fracture de fatigue de ladiaphyse tibiale G
Grade III classification de Zwas
+Fracture de fatigue
du pilon tibial G
Contexte clinique:Femme âgée de 65
ansDéplacements
intensifsDouleurs
mécaniqueset œdème jambe D Apparues il y a 2
moisRadiographies:
RASScintigraphie
osseuse:Fracture
longitudinale ou spiroïde de la
diaphyse tibiale D+
SPECT/TDM du pied: Enjeux cliniques et anatomiques
• 26 os et 31 articulations activés par 20 muscles, solidarisés en une architecture 3-D sophistiquée
• Pathologie locale ou manifestation d’une maladie générale
• 20 % des indications cliniques de scintigraphie osseuse
(F Paycha, Sauramps Médical, 200
SPECT/TDM
du pied:
Fracture du calcanéum
Patiente de 51 ans.Examen : Injection de 700 MBq de Tc99m-HMDP. Acquisition sur 1 position de lit (CT 40 mAs).Résultats : Hyperfixation intense et ponctuelle du cunéiforme intermédiaire gauche.Interprétation : Aspect en faveur d’une fracture de fatigue du 2ème
cunéiforme gauche.
SPECT/TDMdu pied:
Femme, 45 ansJogging
Douleur mécaniquejambe D
Radiographies Nles
Balayage corps entier
SPECT/TDM tibias (1): Périostite
SPECT/TDM tibias (2): Périostite