Lésions traumatiques du rachis cervical supérieur Anatomie ...
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Lésions traumatiques du rachis cervical supérieur
Anatomie pathologique et traitementPr Bernard Irthum
CHU Clermont FerrandFrance
Les moyens d’union cranio rachidienneCondyles, atlas, axis
Les moyens d’union cranio rachidienne
Système ligamentaire complexe
Les moyens d’union cranio rachidienne
Système ligamentaire complexe
Mobilité de la charnière cranio rachidienne(Mansat-Autissier 1980- étude goniométrique sur cadavre)
18°45°45°Ensemble O-C1-C2
3°25°20°ArticulationC1-C2
15°20°25°ArticulationO-C1
Inclinaison latérale
RotationFlexion-extension
Mécanismes lésionnelshyperflexion , hyper extension, compression,cisaillement
FE
C
Ci
Mécanismes lésionnelsCompression axiale, quelquefois latéralisée
Lésions osseuses, condyles, corps et articulaires de C2
Hyperextension, hyperflexionLésions du disque C2C3, de l’arc postérieur de C1 et C2
Cisaillement axial ou en rotationLésions ligamentaires et de la dent
Analyse des lésions osseuses et discoligamentaires
Lésions stables : traitement orthopédique
Lésions non stables traitementLésions neuro agressives chirurgical
Évolution des lésionsConsolidation normale : 3-6 moisPseudarthrose: absence de consolidation dans les délais normaux, fréquente avec les lésions de la dentInstabilité discale:quelquefois révélée dans les semaines suivant le traumatisme ;si elle est suspectée , les clichés dynamiques doivent être répétés
Lésions ligamentaires pures Luxation occipito-rachidienne
Très rare, souvent mortellerotation et cisaillementClassification de Traynelis(J Neurosurg.1986)
I= antérieure; II= longitudinale; III= postérieure;Latérales, rotatoires, multidirectionnelles
Signes cliniques associés:atteinte de nerfs crâniens, déficit mono- hémi-quadriparétique, troubles respiratoires = apnée,Signes radiologiques évocateurs: épaississement des parties molles rétro pharyngées, hémorragie sous arachnoïdienne, sous durale, contusion
Lésions ligamentaires pures Luxation occipito-rachidienne
>12mm
>(-4mm;+12mm)
Méthode de Harris
Lésions ligamentaires pures Luxation atloïdo-axoïdienneClassification de Fielding
et Hawkins(JBJS 1977)I = atlas pivotant autour de la dentII = atlas pivotant autour de la masse latérale controlatéraleIII = luxation antérieure bilatérale avec incompétence du ligament transverseIV = luxation postérieure sur hypoplasie ou absence de la dent
Mécanisme de rotation +/- cisaillementPlus fréquente chez l ’enfant
Luxation atloïdo-axoïdienneLésion très instableArrachement du ligament transverse de C1Traitement chirurgical
Stabilisateur cervical supérieur C1C2 ou C1C3Vissage trans articulaire C1C2Laçage et greffe sur les arcs postérieurs de C1C2
Cas B.JFemme victime d’un poly traumatisme ;
Découverte secondaire d’une luxation C1C2 avec lésion d’arrachement du ligament transverse à l’IRM
Cas B.J.Fixation postérieure par un stabilisateur cervical supérieur
Bonne évolution clinique et radiologique
Post op 1 an post op
Lésions osseuses Fractures des condyles occipitaux
Asymétriques,par compression très souvent unilatérales
1 à 3% des trauma crânio cervicaux ( contexte évocateur=Glasgow diminué, atteinte derniers nerfs crâniens, douleur occipito vertébrale,limitation en rotation,œdème des parties molles rétro pharyngées)Associée aux lésions de C1 et C2
Lésions osseuses Fractures des condyles occipitaux
Classification de Anderson et Montesano (Spine 1988)
I = fracture écrasement, comminutive du condyleII= fracture basilaire étendue au condyleIII= avulsion du condyle
+
Lésions osseusesFractures de l’atlas
Connue sous le nom de fracture de Jefferson, qui est en fait une burst fracture par compressionClassification de Landells (Spine 1988)
I = fracture isolée d’un arc antérieur ou postérieurII = fracture des deux arcs ( burst fracture)III = fracture d’une masse latérale
Instabilité C1/C2 si intervalle dent–arc antérieur de C1 >3mm; accentué sur clichés dynamiques
Lésions osseusesFractures de l’atlas
Rupture du ligament transverse si le déplacement des deux masses latérales de l’atlas est supérieur à 8mm (règle de Spence)Classification de Dickman, Neurosurgery 1996
Lésions des condyles et de l’atlasAvant tout un traitement orthopédique par minerve ou halo Fixation occipito cervicale si instabilité ligamentaire sévère occipito vertébraleFixation par vissage postérieur articulaire C1C2 si lésion du ligament transverse
Lésions osseusesFractures de la dent de C2
Mécanisme de cisaillement Classification de Anderson
et D’Alonzo (JBJS 1974)I = extrémité- trait oblique(ant.ou post) II = base IIA = base et comminutive de la dent- très instableIII = dent étendue au corps de C2
Fréquente chez le sujet âgé - pseudarthrose
Fractures de la dent
Prendre en compte Type de trait de fracture:
apex,base ou col,
horizontal ou oblique
Analyse du déplacement:antérieur ou postérieur en fonction du trait;bascule angulaire en avant ou arrière en fonction de la direction des forces
Age
Lésions osseusesFractures de la dent de C2
Associée à d’autres lésions : fractures arc postérieur de C2, fractures de C1, lésion du ligament transverse de l’atlas avec luxation C1C2
Fractures de la dent
Pas de déplacement: traitement orthopédique , mais possibilité de pseudarthrose conduisant à un traitement orthopédique secondaire; les lésions de type II sont souvent opérées chez le sujet âgé
Fractures avec déplacement:Traction crânienne première pour réduire le déplacement
Stabilisation selon le type de fracture• Oblique antéro –postérieure :vissage de la dent • Oblique postéro-antérieure: fixation postérieure • Horizontale: choix du traitement le plus approprié
Réduction du déplacement
Après traction crânienne
Cas S . E
Homme de 22 ans , accident de circulation
Fracture de la dent déplacée en avant, essai de traitement orthopédique ; pseudarthrose après 6 mois de minerve
Cas S.E
Vissage de la dent
Bonne évolution
clinique
à 3 mois post op
Cas P.VJeune homme de 16 ans, accident de circulation avec trauma crânio cervical
Traitement orthopédique
Cas P.VDéplacement secondaire et pseudarthrose
Cas P.V Traitement chirurgical avec un stabilisateur cervical supérieur- rééducation en extension
Post op 3 mois post-op 1 an post-op
Stabilisateur cervical supérieur
Lésions osseusesFractures de l’arc postérieur de C2
Hangman’s fracture (distraction et hyperextension) ou Accidents de traffic routier, plongeons, chutes (hyperextension, compression, possible rebond en flexion)
Fracture bi isthmique (spondylolisthésis traumatique)avec des traits de fractures asymétriquesAssociation possible avec fracture de C1 ou lésions sous jacentesLésions neurologiques assez rares
( 6% Francis; 26% Mirvis)
Lésions osseusesFractures de l’arc postérieur de C2
Classification de Effendi selon le mécanisme-JBJS 1981
I = (compression axiale et hyperextension) fracture isolée de l’arc postérieur sans déplacement du corps de C2II= (hyperextension et rebond en flexion) fracture associée à une lésion discale et un déplacement du fragment antérieurIII = ( flexion première et rebond en extension) fracture associée à un déplacement en flexion du corps de C2
Type I Type II Type III
Fracture de l’arc postérieur de C2Lésion discale avec bascule antérieure ou postérieure
Effendi IIEffendi III
Fracture de l’arc postérieur de C2
Traitement orthopédique pour les lésions de type Effendi I sans lésion du disque C2C3
Traitement chirurgical si lésion du disque C2C3
Abord antérieur: discectomie et arthrodèse et plaque vissée dans C2 et C3 Abord postérieur : vissage des isthmes ou stabilisateur cervical postérieur de C1 à C3
Cas G. FHomme de33 ans, chute à ski après un saut sur une bosse avec hyperextension du rachis
Cas G.FPas de déplacement sur les clichés dynamiques – Minerve pour 3mois
Contrôle à 1 an: pas de signe clinique et bonne fusion des fractures
Après 1 mois de minerve Contrôle à 1 an
Cas A.DFemme de 26 ans , accident de circulation , cervicalgie , pas de signe neurologique
Effendi III
Cas A.DDiscectomie –arthrodèse C2C3 et plaque vissée dans C2C3
Bonne fusion de l’arthrodèse et de la fracture à 1 an
Voie d’abord antérieure
Cas T.JF
Trauma cervical lors d’une chute en jouant au rugby
Cervicalgie
Vissage postérieur des isthmes
Fusion spontanée antérieure du disque C2C3
Voie d’abord
30°
Lésions osseusesLésions du corps de C2
Plus rares,Essai de classification selon le trait principal: coronal ,sagittal, transverse, burst Lésion du disque C2C3 possible
Lésions complexes de C2
Fractures corporéales associées à des lésions de l’arc postérieurAssociation à des lésions disco ligamentairesLésions non stables Traitement chirurgical
Cas M.M•Polytraumatisme avec hémothorax et hémorragie intra abdominale , trauma orbito frontal
•Fracture complexe de la dent et du corps étendue latéralement aux articulaires
•Déplacement antérieur de la dent
Cas M.M•Fixation C1C3 avec un stabilisateur cervical supérieur
•Clichés dynamiques stables à 3 mois
•Légère limitation en rotation
Lésions osseusesFractures combinées de C1C2
Fractures de C1 associées dans 24 à 53 % à une fracture de la dent
Fractures de l’arc postérieur de C2 associées dans 6 à 26% des cas à une fracture de C1Morbidité neurologique accrue Mortalité accrue( > 80%)
Conclusions 1L’anatomie pathologique des lésions procède d’une analyse osseuse par TDM axial et reconstructions dans les deux plans Les lésions ligamentaires sont analysées par les clichés dynamiques et l’IRM surtout pour le ligament transverse de l’atlasLes lésions associées sont fréquentes
Conclusions 2Le traitement sera décidé en fonction du degré d’instabilité des lésions La fixation antérieure ou postérieure des lésions a des indications spécifiquesLa consolidation normale des lésions osseuses peut prendre 6 moisLa pseudarthrose des fractures de la dent est fréquente