Asthme aigu grave et ventilation mécanique

Norbert Mayaud, interne CHU Saint étienne

DESC de réanimation médicale, montpellier 2005

• Indications

• Pratique de l’intubation trachéale

• Objectifs

• Réglages initiaux

• Monitorage respiratoire

• complications

• TERRAIN : - tabac - corticothérapie < 3 mois - ATCD d’hospitalisation, IOT

• FAITS RÉCENTS : - fréquence et sévérité des crises et moindre sensibilité aux thérapeutiques

• CRISE : -ressentie par le malade comme inhabituelle-Difficulté à parler ou tousser, orthopnée, agitation,

sueurs, cyanose-Contraction permanente des muscles SCM-Fr> 30/min-FC> 120/min-Dep<150L/min- normocapnie

Signes de gravite extrême

Apnée

Coma

Instabilité hémodynamique

Hypercapnie persistante

Hypoxie réfractaire

• Indications

• Pratique de l’intubation trachéale

• Objectifs

• Réglages initiaux

• Monitorage respiratoire

• complications

• Voie orale

• Sous laryngoscopie directe

• Sonde de gros diamètre 8-8,5

• Induction par kétamine 1 à 2 mg/kg IV

(propriétés vasodilatatrices)

• Curarisation peut être nécessaire

• Indications

• Pratique de l’intubation trachéale

• Objectifs

• Réglages initiaux

• Monitorage respiratoire

• complications

Objectif principal

• Ne pas aggraver l’hyperinflation pulmonaire dynamique

Risque : - hypotension

- barotraumatisme

3 stratégies

Diminuer les résistances pulmonaires

Stratégie d’hypoventilation controlée

- diminuer le VC

- diminuer la FR

Augmenter le temps expiratoire

Et … attendre récupération

OBJECTIFS

• Ph à maintenir au dessus de 7,1-7,2

• Hypercapnie bien tolérée si PCO2 < 90mmhg

• Pression plateau < 30cmH2O

• Volume pulmonaire téléinspiratoire à maintenir < 20ml/kg

• Indications

• Pratique de l’intubation trachéale

• Objectifs

• Réglages initiaux

• Monitorage respiratoire

• complications

• Mode : volume controlé• Débit d’insufflation : constant• Volume courant: 6 à 8ml/kg• Fréquence respiratoire basse 6-10/min• Temps expiratoire : long• Rapport Ti/Te > 1/3• Débit inspiratoire instantané élevé 100l/min• FIO2 élevée >60% pour maintenir

SaO2>90%• PEPe 0cmH2O• Espace mort instrumental réduit

• Indications

• Pratique de l’intubation trachéale

• Objectifs

• Réglages initiaux

• Monitorage respiratoire

• complications

• P plateau monitorée et maintenue < 30cmH2O

• Alarme de Pmax basse

• PEPi à mesurer et garder < 10 cmH2O

• Volume téléinspiratoire mesuré avec objectif< 20ml/kg

Pour estimer le niveau d’hyperinflation dynamique

• P plateau (elle se mesure en fin inspiration, en stoppant le débit)

Elle doit être < 30cmH2O

• PEPi (pression expiratoire positive intrinsèque en fin d’expiration)

.Respir Care. 2005

• Indications

• Pratique de l’intubation trachéale

• Objectifs

• Réglages initiaux

• Monitorage respiratoire

• complications

• Hypotension artérielle

• Pneumothorax

• neuromyopathies

bibliographie

• Actualisation conférence de consensus 2002. Réanimation 2002

• Papiris S, et al, Crit Care. 2002

• Blanch L, et al, Respir Care. 2005

• Leatherman JW, et al, Crit Care Med. 1996