Asthme aigu grave et ventilation mécanique Norbert Mayaud, interne CHU Saint étienne DESC de...
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Asthme aigu grave et ventilation mécanique
Norbert Mayaud, interne CHU Saint étienne
DESC de réanimation médicale, montpellier 2005
• Indications
• Pratique de l’intubation trachéale
• Objectifs
• Réglages initiaux
• Monitorage respiratoire
• complications
• TERRAIN : - tabac - corticothérapie < 3 mois - ATCD d’hospitalisation, IOT
• FAITS RÉCENTS : - fréquence et sévérité des crises et moindre sensibilité aux thérapeutiques
• CRISE : -ressentie par le malade comme inhabituelle-Difficulté à parler ou tousser, orthopnée, agitation,
sueurs, cyanose-Contraction permanente des muscles SCM-Fr> 30/min-FC> 120/min-Dep<150L/min- normocapnie
Signes de gravite extrême
Apnée
Coma
Instabilité hémodynamique
Hypercapnie persistante
Hypoxie réfractaire
• Indications
• Pratique de l’intubation trachéale
• Objectifs
• Réglages initiaux
• Monitorage respiratoire
• complications
• Voie orale
• Sous laryngoscopie directe
• Sonde de gros diamètre 8-8,5
• Induction par kétamine 1 à 2 mg/kg IV
(propriétés vasodilatatrices)
• Curarisation peut être nécessaire
• Indications
• Pratique de l’intubation trachéale
• Objectifs
• Réglages initiaux
• Monitorage respiratoire
• complications
Objectif principal
• Ne pas aggraver l’hyperinflation pulmonaire dynamique
Risque : - hypotension
- barotraumatisme
3 stratégies
Diminuer les résistances pulmonaires
Stratégie d’hypoventilation controlée
- diminuer le VC
- diminuer la FR
Augmenter le temps expiratoire
Et … attendre récupération
OBJECTIFS
• Ph à maintenir au dessus de 7,1-7,2
• Hypercapnie bien tolérée si PCO2 < 90mmhg
• Pression plateau < 30cmH2O
• Volume pulmonaire téléinspiratoire à maintenir < 20ml/kg
• Indications
• Pratique de l’intubation trachéale
• Objectifs
• Réglages initiaux
• Monitorage respiratoire
• complications
• Mode : volume controlé• Débit d’insufflation : constant• Volume courant: 6 à 8ml/kg• Fréquence respiratoire basse 6-10/min• Temps expiratoire : long• Rapport Ti/Te > 1/3• Débit inspiratoire instantané élevé 100l/min• FIO2 élevée >60% pour maintenir
SaO2>90%• PEPe 0cmH2O• Espace mort instrumental réduit
• Indications
• Pratique de l’intubation trachéale
• Objectifs
• Réglages initiaux
• Monitorage respiratoire
• complications
• P plateau monitorée et maintenue < 30cmH2O
• Alarme de Pmax basse
• PEPi à mesurer et garder < 10 cmH2O
• Volume téléinspiratoire mesuré avec objectif< 20ml/kg
Pour estimer le niveau d’hyperinflation dynamique
• P plateau (elle se mesure en fin inspiration, en stoppant le débit)
Elle doit être < 30cmH2O
• PEPi (pression expiratoire positive intrinsèque en fin d’expiration)
.Respir Care. 2005
• Indications
• Pratique de l’intubation trachéale
• Objectifs
• Réglages initiaux
• Monitorage respiratoire
• complications
• Hypotension artérielle
• Pneumothorax
• neuromyopathies
bibliographie
• Actualisation conférence de consensus 2002. Réanimation 2002
• Papiris S, et al, Crit Care. 2002
• Blanch L, et al, Respir Care. 2005
• Leatherman JW, et al, Crit Care Med. 1996