Université Victor Segalen-Bordeaux 2 Laboratoire d’Anatomie Faculté Paul Broca

Mémoire en vue de l'obtention du

Diplôme Inter-Universitaire de Médecine Manuelle Orthopédique-Ostéopathie.

Directeur : Dr B.Lavignolle

Apport de la médecine manuelle orthopédique-ostéopathie dans le traitement des cicatrices actives

Thomas Rulleau

Jean Baptiste Figué Promotion 2010

Remerciements Nous tenons à remercier toute l’équipe éducative du diplôme inter-universitaire de

médecine manuelle orthopédique – ostéopathie.

Le Docteur Lavignolle pour sa pédagogie dans la transmission de ses connaissances et

pour avoir accepté de transmettre ce savoir à des publics variés, en espérant avoir été dignes

de ses attentes.

Les moniteurs du DIU, du GETM et de l’ASETHEMA pour leur diversité, leur grande

disponibilité et leurs compétences respectives et complémentaires nous permettant une

progression rapide et nous offrant une formation de qualité.

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Sommaire:

Introduction

1.Descriptiondelapeau

2.Lapeau:les4unitésdecompétence

I.Partiemédicale

1. Lapeau:témoindelasouffrance2. Mésothérapie

II.Masso‐kinésithérapie

1. Examendelapeauetdescicatrices2. Techniquesdetraitement

III.Posturologie

1. Physiopathologieposturaledelacicatrice2. Examencliniqueenposturologie

IV.Médecinemanuelle‐ostéopathie

1. Examenclinique2. Techniquesdetraitement

Bibliographie

ANNEXES

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Introduction

Lapeaufaitpartiedel'appareiltégumentaireetreprésente5à6%dupoidsducorps.Elleestaussilourdequel’ensembledusquelette.

Lapeaucontientdixfoisplusdesangquecequiestnécessaireàsonpropreentretien.

Lederme/hypodermefaitenviron1,25cmd’épaisseurauniveaudubrasetprésenteenvironsixcouchesdecirculation.

Lesnerfscutanéssontsensitifsetmoteurs,maisleursfibresmotricessonttoutesautonomes.

Uneestimationdonneunelongueurde72kmsdenerfsdanslecorpshumain.

SelonBerthoz,lesrécepteurscutanésparticipentau"sensdumouvement".Ilspermettentuneanticipationdecelui‐ciparlaproductiond’unedérivéedelapressionoudelavitesse.

Ilexisteunerépartitioninégaledesrécepteurssurl’ensembledelapeau,maisaussiauniveaudelareprésentationcorticale.Onobserveenoutreuneplasticitécérébralesuiteàuneamputation.Ilestdoncraisonnabledepenserqu’unecicatricemodifielareprésentationcorticale,d’oùl’intérêtd’untravailmanueldeneuromodulation.

1.Descriptiondelapeau

Lapeauatroistuniques(épiderme,dermeethypoderme).Elleestépaisseauniveaudelapaumedesmains,laplantedespiedsetauniveaududos.Lapeauestplusfineauniveaudel'épidermedanslesautresrégions.

L'épidermeestavasculaireetcomporteenmajoritédescellulesépithélialesdetypekératinocytes.

Ledermeestuntissuconjonctifrichementvascularisé,de2à3mmd'épaisseuretrichementinnervéavecdesannexes(glandessébacées,corpusculesdeMeissnerdelasensibilitétactile).

L'hypodermeconjonctivo‐adipeuxestlacouchederéserveavecdescellulesadipeuses,desfibresconjonctivesorganiséesencônesfibreux,lesglandessudoripares,lecorpusculedePacini(sensibleauxvibrations).Ellepermetlamobilitédelapeausurlesorganessous‐jacents(muscles,os...).C'estlacouchederéserveénergétique.

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2.Lapeau:lesquatreunitésdecompétence

Lapeauestlesiège,surquelquesmillimètresd’épaisseur,desprincipauxsystèmesfonctionnelsdel’organisme,regroupésenunitésdecompétences[18,19]:

‐ unitédecompétencecirculatoire,aveclescapillairesveineuxetartériels,lesveinulesetlesartérioles,lesveinesetlesartèresdepetitcalibre,leréseaulymphatique;

‐ unitédecompétencenerveuse,avecdetrèsnombreuxrécepteurssensitifs(terminaisonslibresdeladouleur,tactépicritique,tactgrossier,sensibilitéthermique,sensibilitéàlapression,sensibilitéàl’étirement,sensibilitéproprioceptive)dispersésdanslescouchessuperficiellesdelapeau;

‐ unitédecompétenceimmunitaire,avecàlafoisl’immunitécellulaireethumorale;

‐ unitédecompétencefondamentale,aveclasubstancefondamentaleoumatriceextracellulaire,quibaignel’ensembledesélémentsdesunitésdecompétenceetassurelatransmissiond’informations,d’élémentsnutritifsethumoraux.

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IPARTIEMEDICALE

1. Lapeau,témoindelasouffrance

Lasouffranced’untissu,d’unorgane,provoqueuneréactiondelapeauappeléecellulopathieoudermoneurodystrophie.Cetermes’appliqueàtoutemodificationdelapeau.

Lesmodificationsdelapeaupeuventêtre:

‐ unmanquedesouplesse,unerétractionsurlesplansprofonds,unetension;

‐ unépaississementavecaspectgaufré,cartonné,ouunamincissementavecaspectterne,transparent;

‐ unefroideuravecpâleur,voirecyanose,ouunechaleuravecrougeur,augmentationdelavascularisationlocale;

‐ unehyperalgieouanesthésie,ouanesthésiedouloureuseaufrottement,àlapression,auxchangementsdetempérature.

Unorganeensouffrance(tension,inflammation,infection,traumatisme)s’exprimeparuneouplusieurszonescellulopathiquesetdespointsdouloureuxplusprofonds.Ilestdecefaitletémoindecettesouffrance,repérableparl’examenclinique.

Evolution cicatricielle normale et pathologique

La cicatrisation s'initie au niveau du derme qui est une zone vascularisée contrairement à l'épiderme. Le derme se compose de deux sous-couches :

- le derme papillaire, constitué de papilles qui assurent l'engrainement du derme avec l'épiderme.

- et le derme réticulaire, formé d'un enchevêtrement de fibres collagènes et élastiques.

Lorsqu'on incise la peau parallèlement aux lignes de tension (cartographie de "lignes de fente de peau"), la cicatrisation est plus harmonieuse. Lorsqu'on incise perpendiculairement aux lignes de tension, le rapprochement des berges de la plaie est plus difficile, au cours de la cicatrisation. C'est un des facteurs mécaniques qui favorise la cicatrisation pathologique.

Sur le plan macroscopique, la cicatrisation évolue comme suit : la cicatrisation normale débute par la période ingrate (du 0 au 60ème jour). Durant cette période, la cicatrice est rouge, douloureuse et indurée. A partir de J60, on observe une involution cicatricielle avec un retour à un aspect esthétique entre le 8ème et le 12ème mois d'évolution. Chez l'enfant, l'évolution est plus longue (15 à 18 mois).

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La cicatrisation hypertrophique est superposable à une cicatrisation normale, mais avec une amplification de la période ingrate. Le retour à une cicatrice blanche linéaire et indolore se fait spontanément au bout de 24 à 36 mois.

La constitution d'une cicatrice chéloide débute comme la cicatrisation hypertrophique mais elle ne régresse pas spontanément. Elle a deux voies d'évolution : soit elle reste stable dans un processus hypertrophique, soit elle évolue pour son propre compte vers un processus tumoral autonome (= tumeur chéloidienne).

Sur le plan microscopique, la cicatrisation évolue en quatre phases : la réaction inflammatoire immédiate, la phase de détersion, la phase de bourgeonnement et la phase d'épithélialisation.

Dès la phase de bourgeonnement, le processus de cicatrisation physiologique peut dévier vers un processus pathologique. Durant cette phase, qui débute au 4ème jour après l'incision cutanée, on assiste à la synthèse du collagène et à la multiplication des capillaires sanguins. La cicatrisation pathologique se caractérise par la constitution d'une fibrose, c'est à dire une synthèse anarchique de collagène et une raréfaction des capillaires sanguins.

Chez des patients ayant un risque de cicatrice pathologique, on pourra instaurer un traitement préventif par médecine manuelle, mésothérapie....

Facteursfavorisantlagénèsed'unecicatricepathologique

Parmilesfacteursquifavorisentlacicatrisationpathologique,ilya:despatientsàrisque(ceuxavecuneanomaliedesynthèseducollagèneetceuxquiontundéficitauniveaudelanéo‐vascularisation),deszonescutanéesàrisque(lobedel'oreille,menton,thoraxantérieur....)etl'apparitiond'anomaliesimprévisiblesàl'intérieurmêmedelacicatrice(constitutiond'unnévrome,sécrétiondemédiateursdel'inflammation,apparitiond'uneréponseréflexeavecdouleursoudysfonctionnementss'exprimantàdistancedelacicatrice).

Leretentissementd'unecicatricepathologiqueseravariableenfonctiondelaprofondeurdelafibrosecicatricielle.Suivantquelafibroseselimiteàl'épidermeouqu'elleatteigneledermevoirel'hypoderme,unnombreplusoumoinsimportantd'extérocepteursseralésé.Lafonctiondesextérocepteursestégalementdifférenteenfonctiondescouchesconcernées.

Ainsi,lescicatricespathologiquesvontentrainerdesvariationslocalesetàdistancedanslanociception,lesmécanismeshumoro‐hormonaux,laproprioceptionetl'adhérencedesdifférentsplansdeglissementsmusculo‐aponévrotiques.

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Traitementdescicatricespathologiques

Plusieurstechniquessontutiliséesdansletraitementcuratifdescicatricespathologiques.Lesbutssontdedissocierlafibrose,permettrelarepénétrationdelacicatriceparlesnéo‐vaisseaux,libérerlesextérocepteursetfairedisparaitrelasécrétiondesmédiateursalgogènes[3].

‐lesmassages,pétrissages,étirements,glaçages,réalisésparlepatientlui‐mêmeoubeaucoupmieux(observancemeilleure)parlekinésithérapeuteoul'ostéopathe.

‐lelaser(infrarougesurtout).

‐lesinfiltrationsdecorticoides,quipeuventinduiredesnécroses.

‐lacompressiontraitel'aspectinesthétiquedescicatriceshypertrophiquesoucheloides,maisnetraitepaslesconséquencesfonctionnelles.

‐lamésothérapieestunebonnetechnique.

‐letraitementparaiguillesurlescicatricesactivesestaussiproposéenremplacementdeceluieninfiltrationdécritcommen’étantpasplusefficace[21].

2. Mésothérapie

Lamésothérapieestunetechniquemédicalevisantàinjecterdanslapeau(épiderme,derme,hypoderme)unmélange,unequantitéetsurunendroitchoisi,desmédicamentsinjectablesdansunbutthérapeutique.

Lamésothérapiepeutêtreutiliséecommetestthérapeutiquededébrouillagepourtenterdesimplifierdescascliniquescomplexes.Unemêmezonedesouffrancecutanéepeutavoirplusieursorigines.

Parlesdifférentsrôlesdesunitésdecompétence,lesinfirmationsdonnéesàlapeauparletraitementmésothérapiquesonttrèsrapidementdiffuséeslocalementetlocorégionalement,àl'endroitoùsesituentlestroubles,avecdesdosesinjectéesrelativementfaibles.Lamésothérapiepeutagirsurplusieursparamètresdelacicatrisation:l'aspectinesthétiqued'unecicatrice,maiségalementl'aspectdouloureuxet/oudysfonctionnel.

Descicatricesd'aspectesthétiquepeuvent,eneffet,avoirdesconséquencespathologiquesdouloureuses(localementouàdistance),etdesconséquencesposturales(basculedubassin,attitudescoliotique,etc...),liéesàl'actiondelafibrosesurlesrécepteursdel'innervationcutanée(extérocepteurs).Cesconséquencespourrontêtretraitéesenmésothérapie.

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II.Masso‐kinésithérapie

1. Examendelapeauetdescicatrices:

Enplusd’unexamensurlesmodificationsdelapeau,lemasseur‐kinésithérapeutedoitrechercher[1](ANNEXE1):

1. L’interrogatoireprécisantd’éventuelsantécédentspersonnelsoufamiliaux.2. L’examendelalésion:aspect,consistance,coloration,expansion.3. Lesdimensionsdelalésion.4. Lestestsd’étirementetdeplissement‐décollementcutané.5. Letestàlavitropression.6. L’échelledeVancouver.7. Laphotographie.8. Lebilanarticulaire.9. Lebilandeprurit.10. L’avisdupatientexprimantsonvécudelalésion.

2. Techniquesdetraitement:

LestechniquesdécritesicisontproposéesparMarchi‐LipskietDuviau[2]

1. Drainagelymphatiquemanuel

Ilauneactionessentiellementcirculatoireaccélérantlacicatrisation.

2. Massagemanuel

a. Vibration‐Action: .viséesédativeetcirculatoire;

‐Modalités: .successiondepressionsrelâchementsaveclamaintoujoursen

contactaveclestéguments; .enpointée(pulpaire)ouplane(palmaire); .ellespeuventêtreeffectuéesdemanièremécanique(rapide,régulière);

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b. Pression‐Action: .défibrosante‐Modalités: .d’intensitévariablemaistoujoursprogressiveetlégère; .aveclapulpeoulaphalange; .onpeutajouterdesfrictionsauniveaudesadhérencestissulaires;

c. Etirementorthodermique«RenéMorices»‐Action: .luttecontrelarétractiondesfibresdecollagènes‐Modalités: .onposelapulpedesdoigts,enfaisantunepressionsoutenuepuisonfaitunétirementdestéguments

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d. Pétrissagesfrictions

‐Action: .assouplir,modifierl’épaisseurdestissus,améliorerlafibroseetsupprimerlesadhérences; .antalgiqueendécomprimantlesterminaisonsnerveusesdescalsvicieux;‐Modalités: .premiertemps:lespulpesdesdoigtsseplacentsurtoutelapartietraitéeetlepouceécarté; .secondtemps:elleseffectuentunelégèrepressionverslepouceopposant; .troisièmetemps:lepraticienconserveleplietfaitbougerlespulpesverslepouceopposant.

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e. MassageplastiquedeJacquetLeroy‐Action: .défibrosanteetassouplissementetdécollement;‐Modalités: .pincer,pétrir,malaxerlestégumentsavecuneaugmentationprogressivedeladuréeetdelaforcedutravail; .ilexisteunevariante,le«pincer‐tourner»derythmerapideavecuneactionsurledermeetl’épiderme.

f. lepalper‐rouler

‐Action: .luttecontrelesadhérencesetlesfibroses;‐Modalités: .lepraticiencréeunplidepeauavecunroulementprogressifduplansuperficielsurleplanprofond.

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3. Techniquesassociées

a. Massageinstrumental‐Action: .diminutiondel’œdème,stimulationdel’angiogénèseetstimulationdestissusdegranulationpouraccélérerlacicatrisation.‐Modalité: .ilconsisteenl’utilisationindolored’unepressionnégative(vacuothérapie).

b. Douchefiliforme‐Action: .assouplitlestissus‐Modalité: .utilisationd’eauchaudeàhautepression(8à18bars) .techniquedouloureuse

c. Pressothérapie‐Action: .anti‐œdémateuxetanti‐inflammatoire‐Modalité: .vêtementsoubandagescompressifs,gelsiliconecompressifenplaque.

Ilexistedoncdesdifférencesmajeuresentreletravaildel’ostéopatheetceluidumasseur‐kinésithérapeute(MK)surlescicatrices.CeluiduMKestessentiellementprécoce,prescritetsouventlemotifdeconsultationestlacicatriceenelle‐même.

Lemasseur‐kinésithérapeutes’intéresseauxcicatricespourlimiterlescontraintes,contrôlerlesphénomènesinflammatoiresethypertrophiques,favoriserlacicatrisationetassouplirlacicatrice.

Cettepriseenchargeviseàéviterlesretards,lesdésunionscicatriciellesainsiquelesépaississements,lesrétractionsetlesadhérencescutanées.

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III.Posturologie

Laposturologieestuneméthoded’examenpluridisciplinaired’étudedesentréessensorielles[15].Cettesciencepermetd’obtenirunexamencommundupatientparles

diverspraticiensintervenantsdanslecadredestroublesfonctionnelsdel’appareillocomoteur.Elleprenddonctoutesaplacedansl’examendupraticienostéopathe.Silepiedetl’œildominentcesentréessensorielles,lapeaureprésentecependantunfacteurnonnégligeabledesperturbationsdelaposturedanslecasprécisdescicatrices.

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1. Physiopathologieposturaledelacicatriceactive:

SelonBricot[3],lescicatricespeuventdéréglerl’organismededifférentesfaçons(posturale,énergétique,métabolique,ouencoreparactionsurlescorrectionsposturales).Letravaildel’ostéopatheétantuniquementmécanique,nousneverronsquel’actionsurlaposture.

Unecicatricehypertrophique,rétractéepourraalerterdesextérocepteurscutanésetprovoquerdesinformationsaberrantesauniveaudesentréespolysynaptiquesdelabouclegamma,entrainantunvéritableemballementdecettedernièreainsiqu’unajustementerronédumusclecorrespondant.

2. Examencliniqueenposturologie

Laméthodeclassiqued’examenposturologiqueconsisteàfaireunexamentest,manipulerl’entréesensorielleconcernéeetrefaireletestensuitepourévalueruneéventuellemodificationdelaréponse[15].Onpourrautiliserpourneutraliserlacicatricele

froid(glaçonoucryoflurane)oulechaud(lazer)[3];lefroidtoujours(gazfroidetsec)[4],lamésothérapieoul’infiltrationd’analgésiquefaisantaussiofficedetraitementenl’absencederécidive[5].

Ilexistedenombreuxexamenspourtesterletonuspostural,ilseraprésentéiciunteststatiqueetuntestdynamique,fiables,facilesàmettreenœuvreetrapidesàproduireetanalyser.

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1. VerticaledeBARRE:

Chantepieetal[6]préconisentunexamendelaverticaledeBarré.C’estunexamenstatiquedutonuspostural,présentantenplusunintérêtdanslaprisedephotographiepermettantdetenterd’objectiveretdemontrerlesprogrèsaupatient.Lepatientestdeboutdosaupraticien,lespiedsouvertsà30°.Lepraticienestpostérieur,observelepatientavecunfilàplombpassantentrelestalonsdupatient.

Dansuncadrenormal,touslesrepèressontalignés(vertex–C7–D7–L3–pliinter‐fessieretlemilieudespiedsécartésà30°).Onpeutobserverdanslecadred’unecicatriceabdominaleuneverticaleaveclesrepèresalignés.MaiscetalignementestassociéàuneattitudescoliotiqueéquilibréeTYPED.

Busquet[7]conseilledanslecadredecicatriceabdominalel’observationdunombril.Celui‐ciétantattiréparlescontraintestissulairesdelacicatrice,ilprendrauneformenousorientantverslarétractiontissulaire.Cetteremarques’étendàtouslesrepèrescutanés.

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2. Examenposturo‐dynamique:

C’estunexamendynamiquedutonusdelamusculaturedel’axecorporel.Ilconsisteenunemanœuvredelatéroflexiondurachisenpositionneutreregroupéeavecunemanœuvredetranslationdubassin[15].

Lepatientseplacedebout,ledosfaceauthérapeute.Lepraticienposelesmainspourpalperlesréactionssuccessivesderotationsassociéesàlalatéroflexionauxniveauxcervical(unedoubleprisesymétriqueoccipitale),dorsal(unemainsurchaquescapula),lombaire(mainssurlescrêtesiliaquesetpoucessurlesépinesiliaquespostéro‐supérieures).Pourlequadrilatèrepelvipédieuxlepraticienadoptelamêmepositiondemainquepourleslombairesmaisimprimeunmouvementdetranslationdubassin.

Dansuncadrenormal,dufaitdelaphysiologievertébrale,lalatéroflexionetlatranslationengendrentunerotationcontrolatérale,saufauniveaucervicaloùilexisteunecompensationdeparlecadransousoccipital.Dansuncadrepathologique,onreferaletestaprèsmanipulationdesentréessensoriellespourdéterminercelle(s)quiengendre(nt)laréponseinadéquate.(Avecunecouchedemoussepourunproblèmepodal,lesyeuxferméspourunproblèmeoculaire,etdonceninactivantlacicatriceavecunglaçonouaulaserparexemple)

CetestestdécritparGageyetWeber[4]etWeberetAl[8]commeleseul

testvalidépourrechercherd’éventuellesinterférencesd’entréesposturales.Ilpermetenoutredeproduireunexamenreproductiblemettantenjeulesinfluencesdutroncetdesmembresinférieurs.Lescicatricesdesmembressupérieursn’ayantpasoupeud’influenceposturale,ilfaudrautiliserd’autrestests(commeletestdumyofascialreleaseen10points).

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IV.Médecinemanuelleostéopathie

1.Examenclinique:

Contrairementauxconsultationsmédicalesoumasso‐kinésithérapiques,laconsultationenostéopathieserararementamenéeparuneplaintedirectedûeàunecicatrice.

Pourtant,cettecicatricepeutamenerdesrétractionsmyo‐faciales,desrépercussionsneurologiquesdetypeexacerbationdelaboucleGamma,ouencoredesdouleursréféréesouprojetées,etdoncdesrépercussionsd’ordreposturaldirectesouindirectes.

Ilseradoncnécessaireauthérapeutedemettreenévidencel’aspectnéfastedecettecicatricedanssonexamenclinique.

1. Recherchedesdouleurs:Ladouleurn’étantpastoujourslocale,laprojectionàdistanceest

généralementdanslemêmemétamère.Lacicatriceestdouloureusesionlafrotteentrepouceetindexouaveclapulpedel’index[5].Maigneconseilleuntesteneffectuantuneinfiltrationantalgiquepourdifférencierlescicatricesétantresponsablesounondedouleursspontanéespourlepatient.Cetestestpositifsiunsoulagementseproduit,etuntraitementsicesoulagementpersiste.Lewitconseillel’utilisationsimpled’uneaiguille.

2. Letestmyo‐fascialen10points:

LeMFRestuneapprochemanipulativesurlefonctionnementetle

dysfonctionnementtridimensionneldesélémentsactivo‐passifsdusystèmemusculo‐squelettique.Actifdansleneuroréflexegammadusystèmeneuromusculaire,passifdeparlavisco‐élasticitémécaniquedutissuconjonctif. EvaluationcomparativeBILATERALE:

Oncomparel’étatd’équilibretissulaireàlarecherchedezonesenrégulationspathologiques.Cetterechercheseferad’abordparuneapproched’écoutetissulairesimple,puiseninduisantunmouvementetencomparantlaréponsetissulaireàcetteinduction.

(AnnexeII)

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2.Traitement:

1. Fibrolysediacutanée:Cettetechniqueesthistoriquementinitiéeparunphysiothérapeutesuédois,

KurtEkman(collaborateurduDocteurCyriaxenAngleterre),puisapportéesurlecontinentparDuby(kinésithérapeute‐ostéopathebelge).Ilmitaupointunetechniqueavecdescrochetsaugmentantlaprécisiondel’actionparrapportàlapulpedesdoigts.Cescrochets,dedifférentescourbures,permettentdes‘adapteraureliefanatomique.Ilspossèdentauboutdelacourbureunesurfaceplane[9‐20].

Letravaildelacicatriceparlecrochetagesefaittoujourstardivementquandlacicatriceablanchi.L’indicationmajeureestledéfautdemobilité,iln’estpasdécritd’actionsurleschéloïdes.Ilestparcontredécrituneffetréflexeetcirculatoire(augmentationdelacirculationsanguine,lymphatiqueetréactionhistaminique).Lescontre‐indicationssontlesproblèmesvasculairesetlesdéfautsdesensibilité.

Modalités:‐letravailesttoujoursdisto‐proximalvis‐à‐visdel’adhérencemaximale,‐lecrochetageesttoujoursnondouloureux.Ilexistedeuxtechniquesdecrochetagedelacicatrice:‐soituneactionsurlesdeuxbordsaveclecrochetretournévisantàlisser

doucementlesberges,

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‐soituneactionaveclasurfaceplanedanslesensdirect,visantàsouleverdoucementlesberges.Danscecas,unemainmobilisatricetientlecrochetcommeuncrayon,etunemainpalpatriceplacéedemanièreàcequelapulpedudoigtmobilisateurdecettemainsoitàlafoissurlasurfaceplaneducrochetetsurlasurfaceàtraiter.Lemouvementrythmique,liéàlaventilationdupatient,viendrad’uneinclinaisonradialeavecunpivotsurlepisiformedelamainpalpatrice.

2. Mobilisationneuraleetdermo‐neuro‐modulation:Bricot[3]metenévidencedespossiblesactionsdirectessurles

extérocepteursetHoppenhofeld[10]surlesnerfspériphériquessouscutanés.Ildevientdoncévidentqu’untravaildesnerfspériphériquesdevraêtreeffectué.Letraitements’adresseauxdysfonctionnementsdestissusmous(tensionsdansletissuet/ousensibilitésanormales).

Laneurodynamiquenousapprendplusieurspointsessentielspourcomprendreladermoneuromodulation[11].

Lesystèmenerveuxestuncontinuum,touteslesfonctionssontinterdépendantes.

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Saconnexitéélectrique,mécaniqueetchimiqueestunique;touslesparamètressontaffectésparlamodificationd’unseuldesautres.Leseffetsd’unemodification,mêmeminime,destructureoufonctiondusystèmepeuvent‐êtreconsidérablesàdistance.

Lesystèmenerveuxestconstruitpourbougeretlesneuronesdemandentunfluxsanguinimportant(pourlanutritionetpourl’éliminationdesdéchetstoxiques).Lavascularisationdesstructuresneuraleselle‐mêmetireprofitdesmouvements.

Lesystèmenerveuxinclutlecerveau,quiabesoindestimulioriginaux.

a. letravaildedésenzitisation:

Aprèsladégénérescencewallérienneduboutdistal,larégénérationdesfibresnerveusessetrouvebloquéeparlacicatricelésionnelle,entraînantlaformationd'unnévromeintranerveux.Lapercussiondusitelésionneldonnedesparesthésiesdansleterritoiresous‐jacent,maisiln'yapasprogressionverslapartiedistale[12].Suiteàunerepousseinachevéedunerfaprèsla

rupturecutanée,ilpeutseformerunnévrome.IlfaudrautiliserunetechniquedetapotagesurlepointdeTinel.

b. Ladermoneuromodulation:LetraitementenDNMconsisteendesstretchslentsaveclapaumedelamain,danslesensdirectdelarestrictiondemobilitétissulaireàdistancedelacicatrice,etcecidansleszonesréféréesouprojetéesdesymptômesprovoquésparlacicatrice.L’actiondécriteparJacobs[11]estunemodulationdelaperception

sensorielledansleszonescérébralesdédiéesetuneactionréflexesurlacicatriceellemême.Lesnerfscutanéssontfacilementaccessibles,sensibles,etimmédiatementréactifsàlamanipulation.Ilsenvoientimmédiatementparl'intermédiairedesfibresmyéliniséesrapides,desinformationsàlarégionreprésentativeS1ducortex;ainsilepatientpeutnousaideretnousguiderenfonctiondecequ’ilressent.LesinformationsatteignentégalementlespartiesnonconscientesduSystèmeNerveuxCentraloùlesréponsessemettentenplaceégalementimmédiatement.

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c. Letravailneural: Untravaildemobilisationdesnerfspériphériquesestdécritdanslalittérature[13].

Danslecadrespécifiquedescicatrices,lamobilisationseferasurlesnerfssouscutanésenrapportdirect(afférentouefférent)aveclacicatrice.[14;9]

Ilconsisteraàpalperavecdouceurlenerf,lemobiliserdanslesenslibredelarestrictiondemobilitétissulaire,parinduction,puisparétirementdistal.Dufaitdelaviscoélasticité,onvarelâchergraduellementlacompressionpouravoiruneffetsurlesélémentsintraneuraux.IlestselonBarral[13]utilede

stimulerpréalablementlesbranchesnerveusesdistalespouroptimiserl’effetsurlesmécanorécepteursdesnerfs(nervinervorum).

3. Lemyo‐fascialrelease:

1. Modalités:Letraitementestsoitdirectparétirementetpompageendirectiondelarestrictiontissulaire,soitindirectoudirectpardémêlagetissulaire.

L'approchemanipulativepeutsebasersurdifférentestechniques:

‐unétirementdirectlelongdesplanscurvilignesdetensionmyofasciale(interventiond'unecomposantedetorsion)

‐destechniquesdepompage,associant:unengagementrelâchéendirectiondelabarrièreetunpompagelégerducôtérestreintavecuneforcedecompressionrythmiquelente.

‐destechniquesdedémêlage(accompagnementdumouvementtissulairespontané)aprèsuneapprochedirecte(endirectiondelarestrictiontissulaire)ouuneapprocheindirecte.Cedémêlageestsuivijusqu'àunpointderepos.

2. Réévaluationdefindetraitement:Onévaluelenouvelétatd’équilibrefonctionnelaprèslamodificationinduiteparlethérapeute,localementetàdistance,avecuneaméliorationattenduedelasymétrietridimensionnelleetunedisparitiondetriggerpoints.

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Bibliographie:

[1]PierreRuelle,Bilan‐évaluationd’unecicatriceenkinésithérapie.Kinésithérapie,larevueVol4,N°32‐33‐septembre2004pp.37‐42

[2]Marchi‐LipskietDuviau.Possibilitédelakinésithérapiedanslescicatrices.EncyclMéd

Chir(Elsevier,Paris),Kinésithérapie‐Médecinephysique‐Réadaptation,26‐275‐A‐10,1998,6p.

[3]Bricot.Lareprogrammationposturaleglobale.p51-54, p186‐189.Saurampsmédical.

2000.

[4]GageyetWeber.Posturologie,régulationetdérèglementsdelastationdebout.Masson.3èmeéd.2004.

[5]Maigne.Douleursd’originevertébraleettraitementparmanipulation.p172.Elsevier‐

Masson.2006

[6]Chantepie,PérotetToussirot.Conceptostéopathiquedelaposture.Maloine.2èmeéd.2006.

[7]SéminairesetpolycopiésdeformationChainesmusculaires,méthodeBusquet.2005

[8]Weber,VilleneuveetVilleneuve‐ParpayinContrôlepostural,pathologiesettraitements,innovationetrééducation,p21‐27,MichelLacouréd,solaléditeur,Marseille2002

[9]Séminairesetsyllabusdeformationàlafibrolysediacutanée‐crochetageEkman,

méthodeDuby.2005

[10]Hoppenfeld,Examencliniquedurachisetdesmembres.Masson.2èmeéd.2009

[11]Jacobs,Dermoneuromodulation,manueldetraitement(versionfrançaise).Siteinternet

somasimple.com.2007

[12]DurandeauetFabre,Lésionstraumatiquesdesnerfspériphériques.EncyclMédChir(Elsevier,Paris),Appareillocomoteur,15‐003‐A‐10,2000,12p.

[13]BarraletCroibier,Manipulationdesnerfscrâniens.Elsevier.2006.

[14]SéminairesetpolycopiésdeformationChainesneuroméningés,JanDeLaere,2005

[15]SéminairesduDIUdePosturologieclinique2007‐2008

[16]George F : Les cicatrices pathologiques : physiopathologie et propositions de traitement par mésothérapie. La revue de Mésothérapie. N°128, 2007;

22

[17]Pradier P : Proposition pour une étude physio pathogénique du rôle pathogène des cicatrices sur le plan postural, avec approche des conséquences biomécaniques, et sur le plan nociceptif. Thèse de Médecine, Marseille. 1987.

[18]GuidepratiquedemésothérapieChristianBonnet,DenisLaurens,Jean‐JacquesPerrin.

EditionsMasson.Aout2008.

[19]PolycopiésdescoursduDiplômeInterUniversitairedeMésothérapie.UniversitéVictor

Segalen‐BORDEAUX2.Laboratoired'Anatomie,FacultéPaulBroca.2007‐2008.Directeur:DrBenoitLavignolle.

[20]Aiguadéetal,Techniquesdecrochetageinstrumentalemyofasciale.KinésithérapieLa

Revue2008;(75):17‐21.

[21]LewitK.etOlsanskaS.,Clinicalimportanceofactivescars:abnormalscarsasacauseofmyofacialpain.JManipulativePhysiolTher,July/August2004,399‐402.

23

ANNEXES

Annexe1

Fiche Bilan Cicatrice

Mme/ Mr

Historique/ATCD Cicatrice

Né(e) le Examinateur

1: lnf .à2mm

:lnf .à5mm

3:Supà5mm

2 : Peau souple mais début

3: Peau solide, peu extensible

mobile. resiste à la tension

4 : Bride avec blanchiement de

la peau à l'étirement de la

5 : Rétraction perriianente !t

VECU/AVIS DU PATIENT

esthétique EVA 0 â10

24

ANNEXE2:LeMyo‐Fascial‐Release

1.TestdetractiondesMI 6.Pronationdel’avantbras

2.Testd’inversiondelacheville 7.Tractionabductiondel’épaule

3.Basculedupelvis 8.Basculeduthorax

4.Translationthoracique 9.Compressioncervicalelatérale

5.Compressionthoracique 10.Tractionoccipitale

el)'