Post on 23-Jan-2021
Antibiothérapie alternée :indications et pratique
Ralph EpaudCentre de Référence desCentre de Référence des
Maladies Respiratoires RaresMaladies Respiratoires RaresTrousseauTrousseau
Antibiothérapie alternéeUne problématique récente ?
Facteur déclenchant
Inflammation Voies nerveusesAch Médiateurs
inflammatoiresAugmentation
Sécrétions mucusHyperplasie cellules muqueuses
Lésions bronchiques
Colonisation bactérienne
Antibiothérapie alternéejustification
Revue Cochrane de 2003 actualisée en 2007Léger bénéfice de l’antibiothérapie prolongée (continue)
Evans DJ, cochrane database, 2007
Réponse Clinique
*#
# Clamoxyl
* Tobramycine nébulisée
Antibiothérapie alternéejustification
Pas d’effet sur :
Les exacerbations
La quantification des sécrétions
La qualité de vie
Les effets secondaires
La mortalité
Evans DJ, cochrane database, 2007
extrême hétérogénéité des études sélectionnées
molécules utilisées : Amoxicilline (n=1) , Tetracycline (n=1), macrolides (n=4), aminosides (n=3)
mode d’utilisation : orale (n=6) ou inhalée (n=3)
Aucune étude avec utilisation alternée de plusieurs antibiotiques.
Antibiothérapie alternéejustification
Evans DJ, cochrane database, 2007
Antibiothérapie alternéeRésistance
Deux études ont montré une diminution des germes pour Pseudomonas aeruginosa et Haemophilus influenzae avec apparition de résistance pour ces deux germes
Barker 2000 (Nebcine)Currie 1990 (Amoxicilline)
Une étude n’a pas montré d’apparition de résistanceOrriols 1999 (Nebcine)
Pas d’étude des résistances pour les autres études
ModalitésAntibiothérapie orale
Germes les plus fréquemment retrouvés au niveau de lamuqueuse bronchique
O’Donnell, 2008(bronchectasie)
ModalitésAntibiothérapie orale
Antibiotiques actifs sur les germes les plus fréquemmentretrouvés au niveau de la muqueuse bronchique
Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeStaphylococcus aureus
Le plus souvent : amoxicilline, céphalosporine de 2éme génération, le sulfamide-triméthoprime ou les macrolides. Trois antibiotiques prescrits à tour de rôle sur une période de 10 jours.Durée de traitement variable en fonction
persistance de la symptomatologieexistence ou non d’une pathologie sous jacente
(maladie ciliaire, déficit immunitaires).
Utilisée dans la mucoviscidose.Utilisée dans la bronchite chronique chez l’adulte mais également chez l’enfantTemps traitement > antibiothérapie oraleIntérêt pour
Enfant lassé des thérapeutiques oralesalimentation difficileTrachéotomie
Nebcine et la Colymicine dont le spectre inclus le Pseudomonas aeruginosaLes aérosols sont donnés par période de 28 jours, 1 mois sur 2 ou alternance Nebcine et Colimycine.
ModalitésAntibiothérapie inhalée
ModalitésAntibiothérapie inhalée
Drobnic, 2005
Nombre de colonies à l’ECBC
IndicationDyskinésie ciliaire
Largement utilisée chez l’enfant, bien qu’aucune étude n’ait montré la supériorité de l’antibiothérapie alternée continue sur l’antibiothérapie « à la demande »,Intéressante chez l’enfant de moins de 5 ans
plus exposé aux infections virales.surveillance bactériologique plus souple
Durée est adaptée à la symptomatologieinterruptions pendant l’étéAntibiothérapie orale mais parfois inhalée (Pseudomonas aeruginosa)
Escudier, 2006
Unique indication de l’antibiothérapie alternée dans la mucoviscidose.
Permet une diminution de la taille des polypes
Permet de retarder voire d’éviter une intervention souvent difficile dans ce contexte (récurrence++).
voie orale est la règle mais forme inhalée parfois utilisée.
IndicationPolypose
cause fréquente de toux chronique
bronchite bactérienne persistante : toux grasse avec présence de ronchis à l’auscultation > 3 semaines.
encombrement bronchique persistant qui fait suite à un épisode viral prescription répétée d’antibiotiques sans stratégie définie qui favorise l’émergence de souches bactériennes résistantes
Fréquence du symptôme ≠ faible nombre d’études.
Donnelly, 2007
IndicationBronchite Chronique
PBB : Bronchite bactérienne persistante
IndicationBronchite Chronique
Antibiothérapie alternée e sur des périodes allant de 2 à 3 mois
Permet de limiter les surinfections bronchiques, de diminuer les sécrétions et d’éviter dans certains cas l’apparition de bronchectasie
permet également dans un grand nombre de cas d’aboutir à la guérison et d’éviter des explorations diagnostiques parfois invasives.
IndicationBronchite Chronique
problème thérapeutique chez l’enfant.La chirurgie efficace lorsque les dilatations des bronches (DDB) sont isolées à un lobe ou un segment pulmonaire mais est insuffisante en cas de DDB diffuses.Traitement des « pré-bronchectasies »Limite la destruction bronchique secondaire à l’inflammation muqueuse chroniqueDiminue la suppuration bronchique avant un geste chirurgical toujours délicat dans un climat d’infection chronique.Voie orale préférée mais utilisation des formes inhalées possible.
IndicationBronchectasies
Responsable d’une fermeture excessive de la trachée en expirationLimite la remontée des sécrétions par « l’escalator muco- ciliaire ».Amélioration avec l’âge (croissance de la trachée, toux plus Fréquemment responsable d’un encombrement et d’une inflammation bronchique dans les 2-3 premières années).Symptomatologie encore accentuée si associée à un reflux comme dans les atrésies de l’œsophage ou des troubles de la déglutition comme dans certaines pathologies du tronc cérébral.
IndicationTrachéomalacie
Fréquemment associée à un encombrement haut mais perturbe également la clairance muco-ciliaire
Encombrement bronchique est fréquent, majoré par la pathologie sous jacente (dysplasie broncho-pulmonaire)
Les germes retrouvés sont classiques + colonisation à Pseudomonas aeruginosa
Intérêt utilisation antibiothérapie alternée inhalée par colimycine et/ou nebcine.
IndicationTrachéomalacie
Conclusion
Mauvais exemple « d’evidence base medecine »
Rend de gros services
Stratégie thérapeutique meilleure efficacité, moins d’effets secondaires
Il est urgent de développer de nouvelles études !!!
Evans DJ, cochrane database, 2007
Merci de votre attention
Coordonnées :ralph.epaud@trs.aphp.fr
01 44 73 66 68