Prescription raisonnée des antibiotiquesCas cliniques

CHSA 2006 Dr T.Levent référent en antibiothérapie Dr F.Lambiotte référent en antibiothérapie Dr M.Vasseur Laboratoire

06/10/2006 Version 2

Cas cliniques

Cas n° 1 Tu tousses sec dis donc…

► Homme de 19 ans , sans ATCDS particuliers, développe sur quelques jours une fièvre, un malaise général, une toux sèche non productive, des céphalées

► Examen clinique: T° à 39°C, râles bronchiques et crêpitants des 2 bases, érythème polymorphe

► RX: syndrome interstitiel bilatéral► NFS sans particularité, serodiagnostic VIH négatif, recherche

d’agglutinines froides positives.

1. Quel est le diagnostic et sur quels éléments ?

Pneumopathie interstitielle à Mycoplasma pneumoniae

Argumentaire

Le terrain: homme jeune

Le début insidieux de la pneumopathieLa fièvre, le malaise, les céphalées et la toux sèche non productiveLa normalité de la NFS

La présence d’agglutinines froides

L’ASP

2. Comment confirmer le diagnostic ?

La sérologie Mycoplasma pneumoniae

séroconversion ou augmentation significative du taux des Ac (2 dilutions) à 2 semaines d’intervalle

et\ou

présence d’Ig M

L’isolement de Mycoplasma pneumoniae (ECBC)

3. Quel traitement antibiotique instaurer ?

Substitution ou association:quinolone à visée antipneumococcique per os ou Amoxicilline 1 g/8 h

Macrolide (sauf azithromycine) ou

télithromycine

40 ans et PAC d’allure atypique

Substitution ou association:Macrolide ou quinolone à visée antipneumococcique per os

Amoxicilline 1 g/8 h≥ 40 ans

Absence d ’amélioration à 48 H

Antibiothérapie de 1° intention

SPILF 2000, AFSSAPS 1999, 2001, 2003

Le traitement proposé:

Ketek® cp 400 mg: 800 mg/j en 1 prise pendant 15 jours

Ou

Rulid® cp 150 mg: 300 mg/j pendant 15 jours

4. Qu’elles sont les manifestations extra-respiratoires classiques avec ce pathogène ?

Cutanées: érythème polymorphe, érythème noueux

Cardiaques: myocardite, péricardite, endocardite

articulaires: arthralgies, arthrite

neurologiques: méningite, encéphalite, polyradiculonévrite

hépatiques: hépatite

hématologiques: thrombopénie, anémie hémolytiques auto-immune

4. Quels autres pathogènes peut-on évoquer en l’absence d’agglutines froides ?

Chlamydia pneumoniae

Coxiella burnetii (fièvre Q)

Chlamydia psittaci

Legionella pneumophila

certains virus (grippe, VRS, adénovirus…)

Rappels: aspects classiques des PAC

Infiltrats alvéolo-interstitiel mal systématisé

Opacité alvéolaire systématisée

RX thorax

15 000 GB/mm3≥ 15 000 GB/mm3hémogramme

stérilesSouvent positivesHémocultures

Signes discretsSigne de condensationAuscultation

Absente ou muqueusepurulenteExpectoration

Sèche, quinteuseproductiveToux

Moyenne: 38-39°CÉlevée: 39-40°CT°

raresclassiquesfrissons

progressifbrusqueDébut

PAC « Atypiques »PFLA

Penser pneumocoque

Pneumocoque

2- Réseau de surveillance des résistances :

ORP ; Observatoires régionaux du Pneumocoque

1- Antigène urinaire : test immunochromatographique

Sensibilité : 85 à 90% ( Faux négatifs )

Spécificité : 70 à 94 % ( Faux positifs )

26

17,119,3

50

44

55,4

29,4

18,1

30,2

0

10

20

30

40

50

60

Peni G Amoxi Cefotaxime

1999

2001

2003

% de Pneumocoques I ou R ( tous prélèvements confondus )

71

40

26

62,4

36,2

23,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Peni G Amoxi Cefotaxime

2001

2003

% de Pneumocoques I ou R chez l’enfant ( tous prélèvements confondus )

68,7

77

63,6

60

4445

45,848

41,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1999 2001 2003

OMA

LCR

Hémocultures

Evolution du % de R+I chez les enfants par site

0

10

20

30

40

50

60

Peni G Amoxi Cefotaxime

1995

1997

1999

2001

2003

Nord Pas de Calais : % de Pneumocoques I ou R

( tous prélèvements confondus )

46

25

15

43,3

26,9

14,9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Peni G Amoxi Cefotaxime

2001

2003

% de Pneumocoques I ou R chez l’adulte ( tous prélèvements confondus )

Répartition des PSDP selon les régionsRépartition des PSDP selon les régions

2001 40%2003 45%

2001 63%2003 58%

2001 41%2003 39%

2001 64%2003 61%

2001 56%2003 52%

2001 60%2003 61%

2001 57%2003 50%

2001 54%2003 43%

2001 44%2003 40%

2001 49%2003 43%

2001 62%2003 47%

2001 57%2003 52%

2001 65%2003 66%

2001 58%2003 44%

2001 62%2003 51%

2001 56%2003 55%

2001 57%2003 54%

2001 53%2003 49%

2001 70%2003 54%

2001 58%2003 53%

2001 41%2003 42%

2001 59%2003 48%

► Pas d’émergence de souches à haut niveau de résistance

► Pourcentage de couverture des vaccins antipneumococciques en fonction de l’évolution de la répartition des sérotypes :

►Chez l’enfant : Prévenar

►60% en 2001►54% en 2003

►Chez l’adulte Prévenar

►42% en 2001►46% en 2003

Pneumovax ►87%

Cas n° 2 Le cœur n’y était pas…

► Femme de 62 ans , AEG fébrile depuis 4 mois, perte de poids de 10 kg avec anoréxie

► Purpura pétéchial des 2 membres inférieurs, paresthésies du pieds droit

► Souffle systolique aortique► TA 170/115, CRP 250 mg/l, 12 5000 GB/mm3 (80%

neutrophiles, 10 % d’éosinophiles) ► Transaminases et phosphatases alcalines normales,

natrémie 142 meq/l, kaliémie 4,3 meq/l, protidémie 72 mg/l, créatininémie 16 mg/l, urée 0,45 mg/l

► Echographie abdominale normale

1. Quels sont les arguments en faveur d’une endocardite ?

L’altération fébrile de l’état général

Le souffle systolique aortique

Syndrome inflammatoire: polynucléose neutrophile, CRP augmentée

tableau d’atteinte systémique (vascularite(purpura), atteinte rénale et articulaire)

2. Quels examens complémentaires demandez-vous ?

Hémocultures

Echographie cardiaque trans-oesophagiènne

Echographie abdominale

NFS et bilan de coagulation

FO

Électrophorèse des protéines Recherche du facteur rhumatoïde, dosage du complément Recherche d’immuns complexes circulants BU

Recherche de signes biologiques de maladie systémique

Les hémocultures: examen clé du diagnostic

► à J1 : 3 séries de deux flacons ( aérobie et anaérobie ) avec > 1h entre 2 prélèvements

► Avant antibiothérapie► Pour améliorer la sensibilité des hémocultures : Respectez le

volume recommandé : 10 ml par flacon► Respect du protocole d’antisepsie : risque de faux +

préjudiciable au patient (diagnostic étiologique érroné)

► à J2 : : 3 séries de deux flacons ( aérobie et anaérobie ) avec > 1h entre 2 prélèvements

► Jamais de prélèvements au travers d’un cathéter : risque de contamination accru

►T ransmettre rapidement les flacons( ne pas grouper les séries )

► Signaler au laboratoire la suspicion d’endocardite:

Pourquoi informer le laboratoire de la suspicion d’endocardite ?

■ Temps d’incubation porté à 30 jours

■ Repiquage sur milieux riches à j7 et j 30(strie de staph)

But : Détection de germes à pousse lente (HACCEK, streptocoques déficients, levures)

Endocardites à hémocultures faussement

négatives

■ Antibiothérapie avant prélèvement

■ Endocardite non signalée :

Flacon incubé 5 jours : germes de culture lente non détectés

► ► HACCEK : 3% des EI (cultivant parfois en 3 à 4 s)

► Levures , Aspergillus : 0.5 à 1% des EI ► Gonocoque , Nocardia , Clostridium

Repiquages systématiques non réalisés

►► Abiotrophia, Gemella ( Adjacens ou defectiva ): strepto déficients nécessitant la présence de métabolites produits par d’autres bactéries

Hémocultures négatives (7 à 10%/25 à 31%)

Germes de culture délicate ►► Bartonella ( Quintana et Henselae ) : 3 % des EI

► Coxiella Burnetti ( Fiévre Q ): 2 à 5% des EI ( Absence de végétations détectables dans 50% des cas )

► Tropheryma whippelei

► Coxackie B

► Chlamydiae Pneumoniae ou Psittaci

► Lyme

► Mycoplasma Pneumoniae

► Brucella

► Legionella

Kit endocardite

3 séries d’hémocultures ( > 1 H entre les prélèvements )

à J1 et J2

Culture cellulaire : 2 tubes hépariné

Sérologies : 2 tubes secs Coxiella Burnetti , Coxackie B , Bartonella ( Quintana et Henselae ),

Chlamydiae Pneumoniae ou Psittaci , Lyme , Brucella , Legionella , ,

Mycoplasma pneumoniae , Candida , Aspergillus ,

ARN 16 S

Bon de Prescription largement renseigné

Résultats des examens

ETO: pas de végétations

Echographie abdominale normale

Hémocultures négatives

Anémie inflammatoire

FO normal

Pas d’anomalie de la coagulation

bandelette urinaire: protéines ++, hématies +++, nitrites –

FR négatif

Quels autres diagnostics évoquer ?

Ischémie Embolie de cristaux de cholestérol

des extrémités, livédo, atteinte rénale et hypertension, mais

souvent geste déclenchant ( artériographie, angioplastie, pontage)

Périartérite noueuse 4 critères diagnostics

Amaigrissement ≥ 4 kg

atteinte multinévritique (paresthésies de membres inférieurs)

HTA avec diastolique > 90 mm Hg

Atteinte rénale organique

PAN: Vascularite nécrosante des artères de moyen et petit calibre sans glomérulonéphrite ni vascularite des artériolles, capillaires et veinules.

Ag Hbs ou Ac anti Hbs dans le sérumVirus de l’hépatite B

Granulocytes et cellules mononuclées dans la paroi vasculaire

Biopsies d’une artère de petit ou moyen calibre

HTA (TAD 90 mmHg)Anévrysmes, occlusions des artères viscérales

20-30%

Atteinte cardiaque et artérielle

30-40%

Atteinte digestive

Urée ( 0,40 g\l), créatinine ( 15 mg\l),

30-40%

Atteinte rénale

livedo50%Signes cutanés

40%Atteinte articulaire

Myalgies diffuses (sauf ceintures scapulaires et pelvienne)

50%Atteinte musculaire

Multi ou polynévrite60-70%

Neuropathie périphérique

Au moins 4 kg60-70%

Fièvre , amaigrissement

Critères d’aide au diagnostic de PAN (ACR 1990): Diagnostic retenu si au moins 3 des critères sont présents (Sen 82%, Spé 87%)

Cas n° 3 Le genou marabouté…

► Homme de 32 ans , sans antécédents particuliers► Arrive aux urgences pour impotence fonctionnelle du genou

droit survenue 12 heures plus tôt.► A l’examen: tuméfaction inflammatoire du genou mobilisation active limitée et douloureuse choc rotulien net T° à 39° C sans signe de sepsis grave cicatrice récente à la face interne du genou

► A l’interrogatoire: s’est coupé avec une canette de bière en regardant le match (nul et funeste) France –sénégal de la dernière coupe du monde à la télévision 6 jours plus tôt.

1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments

Epanchement intra-articulaire (choc rotulien)

Aspect inflammatoire du genou

T°

Porte d’entrée cutanée

Arthrite aigue septique

Argumentaire

Germes en cause probables à évoquer

Staphylocoque doré

streptocoque

2. Quel est le principal diagnostic différentiel ?

Bursite (ou hygroma infecté)

Arthrite aigue microcristalline

En l’absence de choc rotulien et de limitation de la mobilisation du genou, quel aurait été le principal diagnostic différentiel ?

3. Par quel geste pouvez-vous avoir la confirmation de votre suspicion diagnostic ?

Aspect macroscopique: trouble ou purulent

Bactériologie: examen direct après coloration de Gram, présence de cocci Gram + en amas (staphylocoques) ou en grappes (streptocoques)

Cytologie: cellularité du liquide > 10 000 leucocytes/ mm3

dont > 85% de polynucléaires neutrophiles

Recherche de micro-cristaux négative

Ponction articulaire du genou

Quel sont les résultats attendus?

Résultat au direct: présence de cocci Gram + en amas

! Ne pas oublier les hémocultures

4. Quelle est la probabilité, en 2006, de sensibilité de ce germe communautaire à la Pénicilline G, à l’amoxicilline, à la Pénicilline M ?

10%Pénicilline G

Amoxicilline 10%

Pénicilline M > 90%

Amox-ac clav > 90%

Production d’une pénicillinase

5. Quelle est la probabilité, en 2006, de résistance de ce germe à la Pénicilline M dans le cadre d’une infection nosocomiale ?

30% à 40%

6. Chez notre patient, quelle antibiothérapie empirique instaurez-vous?

Bristopen 150 mg\kg\j + gentalline 4-5 mg\kg\j Réadaptation sur données ATBG, durée moyenne du traitement = 21 jours (relais PO après 48 à 72 heures d’apyréxie)

7 . Pour un patient ayant bénéficié d’une arthroscopie il y à 10 jours, , quelle antibiothérapie empirique instaurez-vous?

Vancomycine (DDC 15 mg\kg puis 30 mg\kg\24 heures en SAP) + gentalline 4-5 mg\kg\j

1° cas : direct positif = cocci Gram + en amas

2° cas : direct négatif ou douteux, liquide purulent

Claforan 25 mg\kg\6h + fosfocine 200 mg\kg\24h en 3 injections de 4 heures

Diagnostic étiologique d’une Arthrite : Eléments Biologiques

► Examen cytobactériologique d’un liquide articulaire

2 flacons hémoculture ( aérobie et anaérobie ) Cytologie et glucose : Un tube hépariné recherche de cristaux : Un tube sec

► Recherche de cristaux :en lumière polarisée

Cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté(Chondrocalcinose articulaire)

Battonets ou parallépipédes non polarisants étroits de la taille d’un globule blancEn cas d’élargissement :Polarisation possible

Urates de sodium(Goutte)

Aiguilles polarisantes monochromes 15 à 25 µ, transperçant les leucocytesPlus longs que les pyrophosphates

Phosphates de calcium. Hydroxyapatite(Témoin d’une destruction des tissus cartilagineux calcifiés ou de tissu

osseux sous-chondral lors de péri ou ostéo-arthrite ou d’arthrite inflammatoire érosive )

Grains noirs très foncés non polarisants se colorant au rouge d’Alizarine

Cholestérol( lors de rhumatismes inflammatoires essentiellement : polyarthrite

rhumatoide ou de ténosynovites chroniques ou de bursites nodulaires )

Plaques fines et très larges polarisantes monochromes

Lipides et graisses neutres

( lors de rhumatismes inflammatoires essentiellement : polyarthrite

rhumatoide ou de ténosynovites chroniques ou de bursites

nodulaires )

Hématoine(Témoin d’hémorragie intra-articulaire)

Corticoides (qui peuvent être à l’origine de poussée inflammatoire dans les

suites d’une injection)

Matériel de prothése( particules exogènes amorphes)

Cristaux de charcot-Leyden

Plus rarement

► Oxalates de calcium : notamment chez les insuffisants rénaux dialysés

► Liposomes : dans les liquides inflammatoires ou hémorragiques

► Substances amyloides

► Cryoproteines

► Cysteine

Cristaux : aussi et surtout dans les urines ► Responsables de maladies lithiasiques

► Analyse du calcul

► Cristallurie programmée : Première urine du matin volume total

Cas n° 4 un ganglion tenace…

► Homme de 52 ans , sans antécédents particuliers qui présente depuis 3 mois une tuméfaction sous mandibulaire droite.

► Pas d’antécédents particuliers, ancien fumeur ( 20 cigarettes \j pendant 15 ans, arrêt du tabac depuis 2 ans), alcool (comme tout le monde…).

► Soins dentaires il y à 4 mois► Traité par son médecin traitant à plusieurs reprise par deux

« cures » d’antibiotiques (Augmentin puis Pyostacine pendant 7 jours) sans résultat probant

► A l’examen: tuméfaction sous mandibulaire préparotidienne,

d’évolution progressive, d’aspect ligneux, légèrement inflammatoire, peu douloureuse.

apyréxie Mauvais état bucco-dentaire Le reste de l’examen clinique est sans

particularité

1. Eliminez ce qui n’est pas une adénopathie?

hypertrophie des glandes sous maxillaires

hypertrophie parotidienne

Anévrismes carotidien

Tumeur thyroïdienne

Un lipome

Kyste vestigial du tractus thyréoglosse

2. Quelles hypothèses diagnostiques pouvez-vous émettre?

Tumeur primitive ORL, thyroïdienne…

Vous retenez le diagnostic d’adénopathie chronique isolée

Adénopathie tumorale métastatique

Adénopathie lymphomateuse Lymphome non Hodgkinien

Maladie de Hodgkin

Adénopathie infectieuse Adénite tuberculeuse

Maladie des griffes du chat

Adénite à pyogène

Mycobactéries atypiques

PI toxoplasmique

Actinomycose

3. Quel examen paraclinique programmez-vous?

Une biopsie ganglionnaireIndications Si aucune étiologie n’est retrouvée

Que l’adénopathie persiste voire augmente de volume

en cas de suspicion de LNH ou de MDH

En cas de suspicion de tuberculose

En cas de suspicion de métastases d’un néo non détecté

Précautions

avant tout traitement

Organisation du prélèvement (histologie, cytologie, bactériologie)

4. Quel diagnostic évoquer, quelle est la bactérie en cause?

Pas de cellules de Stenberg ni de cellules lymphoïdes atypiques

BARR négatif à l’examen direct après coloration de Ziehl , cultures négatives sur milieu de Lowenstein

Pus granuleux, avec présence de « grains sulfures »

Présence de bactéries à gram + anaérobies, asporulées, septées et ramifiées

Résultats de la biopsie

Actinomycose cervico-faciale à Actinomyces israeli

Actinomyces = saprophyte de la cavité buccale

Hygiène bucco-dentaire déficiente, soins dentaire

Évolution torpide (rarement aigue)

Fistulisation (peau, cavité buccale) inéluctable: pus épais

osteite mandibulaire redoutable par leur chronicité

Localisation:

cervico-faciale (50-60%)

thoracique (20-25%)

Abdominale (15-20%)

Aspect bactériologique de l’Actinomyces

Bacilles gram positif filamenteux ramifiés ou“branchés” appartenant à la flore commensale , buccale , vaginale et digestive

- - Anaérobies stricts ou facultatifs ( A neui et meyeri )- Asporulés Plusieurs espéces : Actinomyces neuii, Actinomyces radingae/ turicensis Actinomyces israelii, Actinomyces Odontolyticus

Dans un produit pathologique

Qualité du prélèvement primordiale : Bactéries sensibles à la dessication et à l'oxygéne Seules 50 % des cultures sont positives.

Pathogénicité : Sites d’isolement possibles

► Infections chroniques pseudotumorales cervicofaciales ou abdominales

► Actinomycose pulmonaire : ► Pleurésie purulente ► Actinomycose génitale : autour d'un stérilet ► Infection d'une plaie , d'une morsure ► Formes oculaires► Formes neurologiques► Possibilité de formes métastatiques à distance : cerveau , os

Contraintes de culture des Actinomyces ► Temps de développement

► Atmosphère : anaérobiose strict

► Systématique pour les stérilets ► Moins évident pour

prélèvement pulmonaire Pus profonds ( 15 j)

► En cas de suspicion clinique d’Actinomycose Information clinique précise Support adapté

Supports de prélèvements adaptés à la recherche de bactéries anaérobies

Puis

Ponction irréalisable

5. Traitement, durée?

Traitement d’entretien

Relais PO: Amoxicilline ou macrolide pendant 3-4 mois

Traitement d’attaque

Pénicilline G: 10 à 20 millions d’unités IV pendant 15 à 20 jours

Cas n° 5 Pourquoi ça chauffe toujours…?

► Femme de 26 ans, enceinte (37 semaines d’aménorrhée), fébrile depuis 2 semaines et transférée en maternité sous Augmentin.

► ATCDS et HDM: traitée pour obésité (pose d’un anneau gastrique il y à 2 ans), anneau « dégonflé » 2 jours avant l’apparition du syndrome infectieux. Pharyngite il y a 3 semaines

► Césarisée 2 jours après son admission

Examen clinique le jour de l’appel► AEG modérée, asthénie, aucun troubles neurologiques, érythème

cutané discret, pas d’arthro-myalgies, abdomen et fosses lombaires souples, quelques ganglions cervicaux, splénomégalie .

► Auscultation pulmonaire et cardiaque sans particularité.► Écoulement séro-hématique de la plaie de laparotomie (aucun

signe d’inflammation locale)► T° à 39°C, frissons sans signes de choc septique, Fc à 100\mn, TA

140/80► Episodes diarrhéiques depuis 6 jours

Données paracliniques► CRP 40 mg/l, 6 500 GB/mm3 (40% neutrophiles, 35 % de

lymphocytes), PS 315 0000/mm3 ► TGO augmentées, pas d’anomalies ioniques, créatininémie 9 mg/l.► L’ECBU datant d’une semaine met en évidence une pyurie ainsi

qu’une bactériurie (P.Stuartii 107 colonies \ml Augmentin-R)► Les sérologies CMV,Toxoplasmose, VIH réalisées à la clinique sont

négatives

Vous êtes le référent en infectiologie de l’établissement et l’obstétricien vous contacte car il commence à s’inquiéter devant la persistance de la fièvre qui oscille entre 38°c et 39°C depuis maintenant une durée totale de 3 semaines.

1. Quand parle t’on de fièvre?

T° Centrale supérieure à 37,5°C le matin

T° Centrale supérieure à 37,8°C le soir

T° Centrale supérieure à 37,5°C le matin

T° Centrale supérieure à 37,8°C le soir

2. Comment classe t’on les fièvres selon leur ancienneté?

T° aigue récente ≤ 20 jours

T° prolongée ou persistante évoluant depuis plus de 20 jours

3. Quelles sont, par ordre de fréquence, les étiologies à évoquer devant une fièvre prolongée?

Infections (40%): bactériennes, virales, parasitaires, fongiquesAffections malignes (20%)

Maladies de système, T° d’origine inflammatoire (15%)

Autres causes (10%): médicamenteuses, maladies, factices…

Vous décidez de tenir compte de l’ECBU et vous traitez l’infection urinairenon sans avoir réalisé des hémocultures, une échographie abdominale, une radiographie de thorax, un prélèvement de l’écoulement séro-hématique de la plaie opératoire par écouvillonnage

Résultat des investigations

Hémocultures négatives

RX thorax normale

Échographie abdominale: splénomégalie sans autres anomalies

Prélèvement cutané: P.stuartii sans leucocytes altérés

Que pensez-vous du résultat de l’écouvillon?

Il s’agit très vraisemblablement d’une colonisation (présence de bactéries en

l’ absence de pus)

Vous remettez en cause le diagnostic initial d’infection urinaire

Vous lancez un bilan étiologique de fièvre prolongée

Décrivez le bilan qui vous semble pertinent d’instaurer

Après 5 jours de traitement antibiotique adapté, la patiente est toujours fébrile.

Que faites-vous?

1° Bilan étiologique infectieux (bactérien)

1° Endocardite: ETO

2° Recherche d’une thrombophlébite suppurée

3° Sérodiagnostics

Infections bactériennes en fonction de contexte: thyphoïde (Widal), Brucellose (Wright), Maladie de lyme, Fièvre Q et rickettsioses

4° Recherche d’un foyer suppuré profond

Scanner abdominal

foyer ORL ou dentaire chronique

5° Tuberculose

1° Bilan étiologique infectieux (viral)

Sérologies à réaliser( une séro-conversion est toujours possible)

VIH

CMV et antigénémie pp65

Hépatites

MNI test (EBV)

En fonction du contexte: Séro diagnostic candida

1° Bilan étiologique infectieux (fungique)

2° Bilan étiologique d’une affection maligne (20%)

Cancer solide

lymphomes, leucémies

La radiographie, l’échographie et l’histologie sont à envisager en fonction du contexte clinique

3° Bilan étiologique d’une maladie de système ou d’une maladie inflammatoire (15%)

vascularites systémiques

LED (Ac antinucléaires, Ac anti-DNA natifs)

PAN (Diagnostic surtout clinique)

Wegener (clinique, Ac anticytoplasme des neutrophiles)

Horton (non envisageable ici)

Maladie de Still (clinique, férritine glyquée et ferritine)

Maladie de Behçet (Diagnostic surtout clinique)

En résumé le bilan est le suivant:

hémogramme, VS, fibrinogène, CRP

Électrophorèse des protéines

Protéinurie des 24 H

Bilan thyroïdien

IDR

RX des sinus et panoramique dentaire

scanner abdomino-pelvien

Ac antinucléaires, Ac anti-DNA natifs, facteur rhumatoïde

Sérodiagnostics

Protéine pp65

Echo-doppler veineux des membres inférieurs

Compte tenu du contexte et de l’age de la patiente qu’elles hypothèses diagnostiques sont à évoquer en priorité?

Neuropathies

Signes rénaux

Atteintes ORL

Tableau clinique

Manifestations cutanées

Atteintes muqueuses

Arthromyalgies

Pharyngite

Adénopathies cervicales

Cytolyse Hépatique

Splénomégalie

Neutropénie

T°

Manifestations présentées par la patiente

Neuropathies

Signes rénaux

Atteintes ORL

+

BKEteTableau clinique

+

Manifestations cutanées

Atteintes muqueuses

Arthromyalgies

Pharyngite

Adénopathies cervicales

Cytolyse Hépatique

Splénomégalie

Neutropénie

T°

Manifestations présentées par la patiente

Neuropathies

Signes rénaux

Atteintes ORL

+

+

+

+

+

Hte

+

+

+

+

+

+

CMV

+

+

+

+

+

+

+

+

VIH

+

BKEteTableau clinique

+

Manifestations cutanées

Atteintes muqueuses

Arthromyalgies

Pharyngite

Adénopathies cervicales

Cytolyse Hépatique

Splénomégalie

Neutropénie

T°

Manifestations présentées par la patientes

+Neuropathies

+++Signes rénaux

+Atteintes ORL

+

+

+

+

Bet

+

+

Wer

+

+

+

+

LED

+

+

+

+

+

+

+

Still

+

+

+

+

+

Hte

+

+

+

+

+

+

CMV

+

+

+

+

+

+

+

+

VIH

+

BK PAN

EteTableau clinique

+

Manifestations cutanées

Atteintes muqueuses

Arthromyalgies

Pharyngite

Adénopathies cervicales

Cytolyse Hépatique

Splénomégalie

Neutropénie

T°

+

+

+

Manifestations présentées par la patientes

Les résultats des investigations

hémogramme, VS, fibrinogène, CRP: phénomène inflammatoire

Pas d’atteinte rénale, Bilan thyroïdien normal, IDR négative

RX des sinus, panoramique dentaire et scanner abdomino-pelvien: RAS

Ac antinucléaires, Ac anti-DNA natifs, facteur rhumatoïde: négatifs

Echo-doppler veineux des membres inférieurs

Sérodiagnostics négatifs sauf pour le CMV

Ig M >7 UI\mlIg G 0,40 UI\ml

Ig M 1,40 UI\mlIg G 0,40 UI\ml

Sérologie du 04\03\2006Sérologie du 25\02\2006

InterprétationIg M: résultat positif fort >7 UI\ml Ig G: résultat positif fort >10 UI\ml

Proteine pp65 positive

L’infection à CMV: physiopathologie

Transmission

mère-enfant, sexuelle, sanguine,

aéropharyngée

Primo-infection

Virémie

multiplication organes cibles

Excrétion virale: Salive, larmes, sperme, urines,

cervicale

LatenceRéactivation ou

réinfection par de nouvelles souches

L’infection à CMV

Souvent inapparente

Fréquence estimée à 0,5-1,2% chez la femme enceinte (risque de transmission hématogène à l’enfant ± 20%

Chez l’immunocompétent: T° isolée (2 à 6 semaines), asthénie, pharyngite, hépatho-splénomégalie, adénopathies cervicales, syndrome mononucléosique (neutropénie et thrombopénie fréquentes), cytolyse hépatique

Chez l’immunodéprimé: transplantation, VIH (rétinite)

► Mr C régis, né le 11\07\1969► Hodgkin en 1989► Radiothérapie Grêle – poumons et uretères radiques► Nutrition parentérale au long cours (Port à cath)► Endoprothèses urétérales► En juillet 2004: 1° bactériémie à S.haemolyticus traitée par

Vancomycine pendant 7 jours au CHRU de LILLE)

Cas N° 6: un dur à cuire…

Patient hospitalisé en septembre 2004 en chirurgie viscérale (CHSA pour pyélostomie droite)

2° Bactériémie à S.haemolyticus fin septembre traitée par TARGOGID

Etat de la résistance de S.haemolyticus (CMI) Vancomycine 2 mg\l Teicoplanine 2

mg\

3° bactériémie à S.saprophyticus méti-R vanco et teico-STraitement instauré: Targocid 400mg\j en une dose puis 200\j

Evolution clinique satisfaisante mais…

Sous Targocid et Triflucan, patient à nouveau fébrile (39°) + frissons évoquant une bactériémie sans signe de choc

Hypothèses diagnostiques ?

Infection respiratoire

bactériémies à point de départ vasculaire (port a cath)

Hypothèses principales

Autre hypothèse complémentaire à envisager

Staphylocoque résistant au Targocid

Candidémie ou bactériémie à point de départ urinaire

hypothèse retenue et Traitement instauré

► bactériémie à point de départ Chambre implantable► Changement du port à cath le 08\11\2004 sur la même voie

(thrombose controlatérale) et mise en culture► Probabilité non négligeable d’un Staphylocoque résistant au

Targocid ► arrêt targocid Zyvoxid 600 mg\ 12 heures IV

Hémocultures positives à S.haemolyticusCMI à la vancomycine à 6 mg\l, teicoplanine à 256 mg\l , linézolide -S

164-16 4teicoplanine

168-16 4vancomycine

RésistantIntermédiaire

SensibleCA-SFM

Glycopeptides: bonnes pratiques de prescription

dose de charge: 15 mg\kg sur 1 heure dose d’entretien : 30 mg\kg\j en SAP, 4 administrations \j si perfusion discontinue, 60 mg\kg\j en cas de méningite

objectif: vancocinémie résiduelle 30 mg\l (pour infection à staph)

1° dosage sérique réalisé à la 24° heure du traitement si une dose de charge a été réalisée 1° dosage sérique réalisé à la 48° heure du traitement si aucune dose de charge n’a été réalisée

Vancomycine

dose de charge: 6-10 mg\kg\12 heures en 5 injections dose d’entretien : 6-10 mg\kg\j

objectif: teicoplaninémie résiduelle 30 mg\l pour les infections à staph

1°dosage sérique à réaliser avant la 5°-6° injectionLa posologie est à adapter en fonction des dosages sériques

Teicoplanine

Utilisation des paramètres pharmacodynamiques

30-40 mg\l 8X CMI

Résiduelle sérique souhaitable si CMI non disponible

Résiduelle sérique souhaitable si CMI disponible

Ser

um

Valv

eca

rdia

que

Sou

s cu

tané

Mus

cle

Os

0

5

10

15

20

25

30

Ser

um

Valv

eca

rdia

que

Sou

s cu

tané

Mus

cle

Os

Concentrations de vancomycine dans les tissus C

once

ntr

atio

n m

oyen

ne

Vancomycine, 15 mg/kg IV

33 patients

*14 patients

Daschner et al,EJCMID,1995;14:S12-7 *Graziani et al,AAC,1988;32:1320-2

0 - 2 h après l’administration

5 - 6 h après l’administration

µg /ml ou /mg

*

Ser

um

Valv

eca

rdia

que

Sou

s cu

tané

Mus

cle Os

0

5

10

15

20

25

30

Ser

um

Valv

eca

rdia

que

Sou

s cu

tané

Mus

cle Os

Concentrations de vancomycine dans les tissus C

once

ntr

atio

n m

oyen

ne

µg /ml ou /mg

*

CMI =8 [ ]S-T = 64

CMI =4 [ ]S-T = 32

CMI =2 [ ]S-T = 16

CMI =1 [ ]S-T = 8

Dosage de VANCOMYCINE

► Respect un temps de 24 H avant le premier prélèvement

► Perfusion continue ou non ?

CMI

Comparaison milieu liquide / Comparaison milieu liquide / technique de référence technique de référence