Post on 07-Jan-2020
Antibioprophylaxieen Chirurgie Pédiatrique
Dr I. Gaudet-FerrandCHU Montpellier
Développement immunitaire
Système immunitaire immature à la naissance Colonisation de l’intestin par les bactéries est
un stimulus essentiel du développement immunitaire
Ecologie bactérienneFœtus dans milieu stérile. Rupture membranes
Colonisation cutanée et digestive par flore vaginale
Différences qualitatives et quantitatives fonction mode d’accouchement
Puis colonisation cutanée et digestive rapideAlimentationEnvironnement, soinsAntibiothérapie, antiseptiques
Ecologie bactérienneNN prématuré:
Environnement protégé mais soins ++Flore plus homogènePrédominance staphylocoques coagulase
négatif80 % de la flore microbienneOmbilic-plis cutanés-fesses-plante des pieds
S. aureus, bacille gram négatif, candida, entérocoque
Ecologie bactérienneColonisation digestive
Varie +++ selon alimentation0 à 3 mois:
Entérobactéries (E Coli +++), lactobacilles et bifidobacilles
Diversification:Augmente diversité population bactérienneBacteroides, clostridiesEvolution vers flore adulte
Ecologie bactérienne0 à 3 mois:
Strepto B, Listeria, E Coli1 à 3 mois:
Émergence H. influenzae et S. pneumoniae> 3 mois
H. influenzae et S. pneumoniae
Système immunitaire NNDéficit immunité cellulaire:
Déficit de la fonction T Déficit immunité humorale
Déficit concentration sérique Ig:Passage transplacentaire a partir de 6 mois
Déficit +++ chez prématuréChute entre le 3 ième et le 6 ième mois des IgG
d’origine maternelle sensibilité aux infections.Ig A et Ig M apportés par lait maternel
Défaut quantitatif et qualitatif de cellules phagocytaires
Faible taux de complément
Système immunitaire NN
Susceptibilité aux infections bactériennes NN et nourrisson
Diminution et retard de la réponse immunitaire rapidité d’ évolution de l’infection.localisations secondaires plus fréquentesrésolution plus lente processus infectieuxTableau clinique et biologique « moins franc »
(leucopénie)
Chez le NN et NourrissonÉcologie bactérienne variableProblème antibioprophylaxie complexe ++Si prématurité ou hospitalisation prolongée:
Bactériologie antérieure / dépistagesPrécautions d’asepsie +++Détection précoce infection
Antibiotiques et enfant
Utilisation des ATB chez l’enfant
Adaptation posologique (mg/kg)Prescriptions antibiotiques fréquentes chez
enfant +++ Amoxicilline-acide clavulaniqueCeftriaxone (C3G)
• concentration d’albumine et d’alpha un-glycoprotéine acide diminués ATB à forte fixation protéique majore risque d’hyper bilirubinémie libre et augmentent le risque d’ictère nucléaire clindamycine, cefazoline, cefamandole, ceftriaxone
• diminution de la filtration glomérulaire.•Β lactamines, C2G +++•NN et jeune nourrisson: espacer les prises
• Aminosides: •Augmentation Vd•Augmentation demi vie élimination•Majoration posologie /espacement des doses
Métabolisme antibiotiques NN
ISO en chirurgie pédiatrique
EpidémiologieIncidence infections nosocomiales décroit
avec l’âge:NN: 22 %Nourrisson: 8 à 12 %
En chirurgie générale pédiatrique:Pic entre un mois et un an
Septicémies NN > Nss > enfantInfections pariétales post-opératoires:
2,5 à 5,4 % NN : 13, 7 %
FR et BactériologieInfections pariétales post-opératoires:
Staphylocoque +++Durée intervention Terrain:
IMC (taux ISO plus élevé que dans un groupe contrôle, étude rétrospective)
Les bonnes pratiques en antibioprophylaxie
Introduction
•Situations cliniques très diverses:
•Âge
•Chirurgies variées
•Terrain ( polyhandicapés, oncologie)
• Pas de recommandations spécifiques
Classification D’Altemeier ( 1955)Classification D’Altemeier ( 1955)
Classe 1: Chirurgie propreClasse 1: Chirurgie propreSans ouverture de viscères creuxSans ouverture de viscères creuxPas de notion de traumatisme ou d'inflammation probable.Pas de notion de traumatisme ou d'inflammation probable.
Classe 2: Chirurgie propre contaminéeClasse 2: Chirurgie propre contaminéeOuverture de viscères creux avec contamination minimeOuverture de viscères creux avec contamination minimeRupture d'asepsie minimeRupture d'asepsie minime
Classe 3: Chirurgie contaminéeClasse 3: Chirurgie contaminéeContamination importante par le contenu intestinalContamination importante par le contenu intestinalRupture d'asepsie francheRupture d'asepsie franchePlaie traumatique récente datant de moins de 4 heuresPlaie traumatique récente datant de moins de 4 heuresAppareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée.Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée. Classe 4: Chirurgie saleClasse 4: Chirurgie salePlaie traumatique datant de plus de 4 heures et / ou avec tissus Plaie traumatique datant de plus de 4 heures et / ou avec tissus
dévitalisésdévitalisésContamination fécaleContamination fécaleCorps étrangerCorps étrangerViscère perforéViscère perforéInflammation aiguë bactérienne sans pusInflammation aiguë bactérienne sans pusPrésence de pus.Présence de pus.
ObjectifsDiminution des ISO (~ 50%)But:
maintien d’une concentration tissulaire efficace jusqu’à la fermeture pour éviter la prolifération bactérienne.
Mais chercher a couvrir toutes les situations => escalade thérapeutique …
Règles généralesProtocoles validés par le CLIN et diffusés au
bloc opératoire.Prescription « à la carte » doit rester
l’exceptionMesures associées:
Désinfection cutanéeChlorhexidine avant 30 mois
Prévention hypothermieDurée chirurgie
Règles généralesMolécules prophylaxie :
≠ thérapeutiqueActif sur bactéries ciblesAvec le plus faible risque émergence bactérienne
C1G C2G à concentration efficaceToxicité la plus faible possible
Dose initiale = 2 x dose standardRéinjection toutes les 2 demi-vies d’éliminationAdministration avant garrot, 30 à 60 minutes avant
incisionDurée < 48 hPrescription en phase pré interventionnelle:
MoléculePosologie Durée
Application a l’enfantDose max = Dose adulteAdministration dès que VVP en placeAdaptation des protocoles adulte de
l’établissement si possibleCrainte de l’infection amène souvent à des
prolongations injustifiées:La présence de drains ou de cathéters ne justifie
pas une antibioprophylaxie
Principales « erreurs »Erreurs de dosageErreurs de timingPrescription prolongée >48h….. Comment améliorer adhésion ????
Protocoles disponiblesKits d’atb?Prescription informatique ?Sensibilisation des différents acteurs +++++Répéter… (épuisement de l’effet d’action
correctrice)
Proposition de protocole d’antibioprophylaxie en chirurgie
pédiatrique
Dépistages bactéries multi-résistantes
Dépistage BMR (SARM/EBLSE) nez et rectum si:• Patient hospitalisé en réanimation, structure de long
ou moyen séjour dans l’année qui précède l’hospitalisation
• Patient avec lésions cutanées chroniques (SARM)• Patient ayant présenté antérieurement une infection
ou colonisation à BMR• Patient présentant une maladie chronique avec
hospitalisation ou antibiothérapie itérative (ex: mucoviscidose)
• Patient au passé médical mal connu (ex: intervention pour une association humanitaire)
• Chirurgie orthopédique lourde chez enfant polyhandicapé
ATB en Orthopédie Pédiatrique
Adaptation protocoles adultes. Population rencontrée:
Peu de nouveau-né et de nourrisson (sauf PBVE )
IMC.
Chirurgie orthopédiqueINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALEPER OPERATOIRE POST OPERATOIRE
•Arthroscopie•Ténotomies•AMO
•Mise en place de matériel•Greffe osseuse•Chirurgie osseuse/articulaire
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h
•Prothèses articulaires•Rachis sans fixation sacrée
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 24h
•Rachis avec fixation sacrée (Luque Galveston)
Céfamandole
+
Métronidazole
25 mg/kg
10 mg/kg
12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 24 h
10mg/kg/8hDurée: 24 h
Allergie β-lactamines: En fonction de l’âge
< 3 ans Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jourDurée: 24 h
Adaptation posologique en période néonatale
≥ 3ans Clindamycine+
Gentamycine
15 mg/kg
5 mg/kg
± 10 mg/kg/6h Durée: 24 h ± 5 mg/kg/jDurée: 24 h
•SARM +•Reprise chirurgicale précoce sur matériel
Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jourDurée: 24 h
Adaptation posologique en période néonatale
TraumatologieINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALEPER OPERATOIRE
POST OPERATOIRE
•Fracture fermée avec ostéosynthèse
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h
si allergie β-lactamines Cf. « chirurgie orthopédique »
•Fracture ouverteGrade 1
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 24 h
si allergie β-lactamines ≥ 3ans
Clindamycine 15 mg/kg ± 10 mg/kg/6h Durée: 24 h
•Fracture ouverteGrade 2 et 3
(Amoxicilline +Ac. Clavulanique)
+Gentamycine
50 mg/kg
5 mg/kg/j monodose
25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6hDurée : 48 h
si allergie β-lactamines ≥ 3ans
Clindamycine+
Gentamycine
15 mg/kg
5 mg/kg/j monodose
± 10 mg/kg/6h Durée: 48 h
ATB en chirurgie abdominaleChirurgie néonatale: malformations
congénitales(omphalocèle, laparoschisis, MAR, Hirschsprung), invaginations intestinales compliquées…
Si contexte IMF: Antibiothérapie en cours ciblant: E coli, Listeria ,
strepto B et D C3G + amoxicilline+ aminoside.
Chirurgie viscérale programmée
INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIEINITIALE
PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE
•Chirurgie herniaire sans résection•Sténose du pylore•RGO
•Chirurgie sus-méso colique stricte:•œsophagienne (sans plastie colique)•gastroduodénale, •Hépatique•Biliaire (cholecystectomie) •pancréatique (sans anastomose digestive)
Cefazoline 30 mg/kg 15 mg/kg/4h
•Chirurgie sous-méso colique:•colo-rectale•Intestin grêle•Anastomose bilio-digestive•Pancréatique avec anastomose digestive•Plastie colique
Cefazoline
+
Métronidazole
30 mg/kg
10 mg/kg
15 mg/kg/4h 15 mg/kg/6hDurée: 48 h
10mg/kg/8hDurée: 48 h
Si anastomose Si anastomose périnéalepérinéale ou ou sous sous
péritonéalepéritonéale
•Chirurgie proctologique Métronidazole 10 mg/kg
Chirurgie viscérale urgenteINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALEPER OPERATOIRE
POST OPERATOIRE
•Souffrance digestive ou résection intestinale en urgence (Volvulus, ECUN,IIA)•perforation, péritonite
Cefotaxime +
Métronidazole +
Amikacine
60 mg/kg
10 mg/kg
15 mg/kg
30 mg/kg/2h 30 mg/kg/8h Durée : 5 jours10 mg/kg/8hDurée: 5 jours15 mg/kg/jDurée: 48 h
•Réduction IIA chirurgicale « simple »
(Amoxicilline +Ac. Clavulanique)
50 mg/kg 25 mg/kg/4 h
Appendicectomie:
Appendicite aigue simple
(Amoxicilline +Ac. Clavulanique)
50 mg/kg
Appendicite phlegmoneuse
(Amoxicilline +Ac. Clavulanique)
50 mg/kg 25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6hDurée : 48 h
Chirurgie néonatale
INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIEINITIALE
PER OPERATOIRE
POST OPERATOIRE
Chirurgie avec ouverture du tube digestif ou distension digestive importante
Cefotaxime +
Métronidazole +
Amikacine
60 mg/kg
10 mg/kg
15 mg/kg
30 mg/kg/2h 30 mg/kg/8h Durée : 5 jours10 mg/kg/8h
Durée: 5 jours15 mg/kg/j
Durée: 48 h
•Atrésie de l’œsophage•Hernie diaphragmatique•Omphalocèle•laparoschisis,•imperforation anale basse
Cefotaxime +
Métronidazole +
Amikacine
60 mg/kg
10 mg/kg
15 mg/kg
30 mg/kg/2h 30 mg/kg/8h Durée : 48h10 mg/kg/8hDurée: 48h15 mg/kg/j
Durée: 48 h
•Colostomie (Amoxicilline +Ac. Clavulanique)
50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h 25 mg/kg/6hDurée : 48h
•Canal artériel Cefazoline 30 mg/kg 15 mg/kg/4h 12,5 mg/kg/6hDurée : 48 h
Posologies, intervalles entre les doses à ajuster en fonction du terme
ATB en urologieChirurgie infantile très différente de l’adulteECBUUrines stérilesMéga uretère, cure de jonction
pyelo-urétérale, RVU, néphrectomie, hypospade, phimosis, cystoscopie interventionnelle, ectopie testiculaire…
ATB en urologie Cure d’uropathies malformatives:
ATCD d’infection urinaireATB au long cours
ECBU stérileProphylaxie adaptée à germes responsables
infections urinaires si ECBU + ( E Coli, protéus mirabilis, Klebsielles, pseudomonas..)
adapter posologie si insuffisance rénaleChirurgie urologique autre que malformative:
Céphalosporine de première ou deuxième génération
( posologie identique autres chirurgies)
Antibioprophylaxie au long cours uropathies malformatives…
Pas de consensus d’indicationAlfatil (C1G) ou bactrimDiminution nb de cicatrices rénalesAugmente survenue E coli BLSE…
Au cas par cas…
Chirurgie urologiqueEn cas de bactériurie, trois situations peuvent être distinguées:
1. Colonisation simple (= pas de signe d'infection): l'intervention doit être repoussée jusqu'à stérilisation des urines; si la stérilisation des
urines est impossible: antibiothérapie adaptée au microorganisme isolé et couvrant également le spectre de l'antibioprophylaxie
proposée pour l'intervention; traitement à débuter 48h avant l'intervention et à poursuivre 48 h après.
2. Infection et absence de relation entre l'infection et la situation pour laquelle la chirurgie est indiquée : l'intervention doit être
repoussée jusqu'à guérison de l'infection et stérilisation des urines.
3. Infection favorisée par obstacle ou matériel qui ne peut être retiré que par la chirurgie: intervention sous antibiothérapie adaptée.
INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIEINITIALE
PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE
•Hypospadias Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 48 h
•RVR, méga uretere, JPU Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h
•Reconstruction vésicale•Génitoplastie
Céfamandole
+
Métronidazole
25 mg/kg
10 mg/kg
12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 48 h
10mg/kg/8hDurée: 48 h
•Cystoscopie,•Ureteroscopie•Prothèse testiculaire
Céfamandole 25 mg/kg
•Néphrectomie
ATB en ORL et CMFORL:
Adénoïdectomie, amygdalectomie,
Antibioprophylaxie non recommandée chez adulte
Chirurgie plastique / CMFINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALEPER OPERATOIRE
POST OPERATOIRE
•Craniosténose Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 48 h
•Chirurgie des parties molles durée > 2h•matériel (ex: prothèse expansion)•chirurgie avec exposition osseuse ou cartilagineuse (ex:otoplastie, rhinoplastie)
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h
•Chirurgie des parties molles durée < 2 h
•ostéotomie bi maxillaireLefort I II III
(Amoxicilline +Ac.
Clavulanique)
50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h 25 mg/kg/6hDurée : 24 h
•FLP, vélopharyngoplastie•Kystes du tractus thyréoglosse •Kystes/fistules arc branchiaux•greffe osseuse alvéolaire/maxillaire
(Amoxicilline +Ac.
Clavulanique)
50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h
ATB en NeurochirurgieInterventions:
DVP, craniotomie ( ex craniosténose) dysmorphies cranio-faciales, tumeurs..), myeloméningocèles
Populations: âge variableATCD hospitalisations répétées.
Gravité des infections post-opératoiresInfection sur DVP
dysfonctionnement et HTIC.Germes
staphylocoques épidermidis et aureus (44%)bacille gram négatif ( 5 à 10 %)
ATB en NeurochirurgieCraniotomie, DVP, myeloméningocèle:
C1G ou C2GMyeloméningocèle ouvert:
+ métronidazoleEn cas d’allergie:
clindamycine + gentamicine Vancomycine
Reprise précoce DVP:vancomycine
ATB en chirurgie cardiaque et thoracique
Cardiopathies congénitalesCathétérismes cardiaquesDrainage thoracique, médiastinoscopiethoracotomie /thoracoscopie
Chirurgie thoraciqueINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALEPER OPERATOIRE
POST OPERATOIRE
•Chirurgie pulmonaire•Chirurgie médiastinale
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h
•Médiastinoscopie•Drainage thoracique
EndoscopiesINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALEPER OPERATOIRE
POST OPERATOIRE
•FOGD / coloscopie +/- biopsies•Fibroscopie bronchique
•GEP•Dilatation œsophagienne +/- prothèse œsophagienne
Cefazoline 30 mg/kg
•Cathéterisme biliaire, wirsungographie, sphinctérotomie•Coloscopie chez patient ascitique•Prothèse colique
Cefazoline
+
Métronidazole
30 mg/kg
10 mg/kg
Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse en pédiatrieNouvelles recommandations publiées par
European Society of cardiology ( 2010)Population à risques:
Cardiopathie congénitale cyanogènenon opérée opérée mais avec des communications anormales
persistantes matériel fuite valvulaire persistante.
Chirurgie cardiaque il y a moins de 6 moisProthèses valvulaireAtcd EI
Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse en pédiatrie
Les procédures à risques: chirurgie dentaire uniquement si intervention gingivale ou de la région péri-apicale de la dent, ou perforation de la muqueuse orale
Pas d’allergie Blactamines: 50 mg/kg IV ou per os d’amoxicilline Allergie : Clindamycine 20mg/kg PO ou IV.
Conclusion
Personnalisation prescription à éviterRespect règles de bonnes pratiques.Pas plus de 48 heures +++Nécessité de protocoles nationaux comme chez l’adulte.
BibliographieAntibioprophylaxie chirurgicale en pédiatrie
( Conférence Actualisation SFAR 2000. Pr C. Lejus)
Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle ( Conférence actualisation SFAR 2010 Pr C. Martin)