Anesthésie en Orthopédie

1- Principe généraux2- Les techniques3- Les différents types d’intervention

Anesthésie en Orthopédie1-Principes généraux

Luc EyrolleCochin Paris

Définitions

• Orthopédiste ne s’occupe pas des chaussures ou que des pieds

• Etymologie grec: remettre « enfant Droit »

• Os et articulations

Les interventions

Les interventions

• Rachis degénératif Hernie disc Scoliose• Prothese Hanche Genou Epaule• Tumeurs Os Primitives ou secondaires• Ligamentoplastie articulaire (Genou, Epaule)

(Arthroscopie)• Main Pied• Traumatologie (Rachis Bassin,Membre)• Etc..

Les patients

Anesthésie en Orthopédie

• 1 Anesthésie sur 4 en France• Mortalité non négligeable = moitié des

décès imputables à l’anesthésie• Evolution du terrain: Sujet âgé mais pas

toujours• Problèmes pas tous résolus

Enquête SFAR INSERM 1999Les Leçons

• Fracture du Col fémoral = 50% des décès

• Hémorragie et hypovolémie cause racine des décès en Ortho -->Anémie Aigue --> IDM

• Retard Diagnostic --> Tx Hb --> transfusion

Types d’actes

Orthopédie + rachisDigestive

VasculaireUrologique

ORL

ObstétriqueAutres

Imputabilité totale ou partielle

(419)Décès

Arbre des mécanismesde l’événement dont l’absence de récupération aboutit au décès

Décès totalement ou partiellement liés à l’anesthésie

métabolique

emboliepulmonaire

ciment

choccardiogénique

anémiehypoxierythme

infarctus

obstructifcentrale

voiesaériennes

poumons

obstructif accèsimpossible

VAS bronche trachée

médicament.

infection inhalation

cardiaque neurologique

hypovolémievraie

sepsis allergie sympath.

hémorragie

hypovolémierelative

AG ALR

vasculairerespiratoire

rythme

Lienhart et al 2003

419

hypovolémievraie

hémorragie

vasculaire

4939

anémie

infarctus

cardiaque

choccardiogénique

Types d’actes

Imputabilité totale ou partielle

Orthopédie + rachis

Digestive

VasculaireUrologique

ORL

ObstétriqueAutres

Anesthésies + technique transfusionnelle

« 3J »

Digestive

OrthopédiqueCardiaque

Urologique

Gynéco.Intracrân.

Vasculaire

RachisPlastiqueAutres

(419)Décès

Chirurgie

• Fonctionnelle: « le Mouvement c’est la vie »

• Douloureuse• Risque thrombose et infection• Hémorragique• Hospitalisation courte

Anesthésie

• Analgésie : ALR• Epargne sanguine• Prévention Thrombo-embolique• Infection• Prévention des risques liés au patient• Sujet agé

Epargne Sanguine en Orthopédie

• 40% des patients transfusés le sont en Ortho (Enquête 3 jours SFAR 1998)

• La mauvaise gestion de la transfusion est la cause principale de Décès liés àl’anesthésie

• En balance: risque transfusionnel viral et pénurie de sang

• Véritable Stratégie

Seuil TransfusionnelAFSSAPS 2002

• 7g/dl (Ht 21%) Pas d’Atcd• 8-9g/dl (Ht 24-27%) Atcd CV• 10g/dl (Ht 32%) Insuff coronaire ou

cardiaque

Besoins transfusionnels se calculent à l’avance

Fonction:

• Volume erythrocytaire du patient (70-75ml/kg)• Seuil transfusionnel

• Estimation de la perte sanguine chirurgicale• Besoin transfusionnel= PS estimée pour cette

chirurgie - PS Autorisée pour le patient

• Faire une réserve avant• Stimuler la production• Diminuer le saignement• Récupération Per et Post op

Les Moyens d’épargne sanguine

Les Moyens d’épargne sanguine

• Transfusion Autologue Différée– Bénéfice : réduction maladies

transmissibles, allo immunisation– Risques: Tolérance du donneur au

prélèvement, anémie préop, Hémolyse et infections, erreur de distribution, destruction de autologue non utilisé

– Moins pratiquée

• Erythropoiétine Humaine Recombinante• Efficacité reconnue si Chiffre Hb entre

10 et 13,5g/dl en préop et associée au traitement par du FER

• EPO 600U/Kg/sem• Délai 3 sem 1 mois• Effet 2: Th Embolie Att !! si HTA sévère,

stenose carotide,Angor instable, AVC

Les Moyens d’épargne sanguine

• Structure secondairede la molécule d’EPO

EPREX: ERYTHROPOÏETINE HUMAINE RECOMBINANTE

• Une action similaire sur l’érythropoïèse

rHuEPOrHuEPO

-- EPREX peut être utilisEPREX peut être utilis éé pour rpour r ééduire lduire l ’’exposition aux exposition aux transfusions de sang homologue chez les patients ad ultes, transfusions de sang homologue chez les patients ad ultes, sans carence martiale devant bsans carence martiale devant b éénnééficier dficier d ’’uneune intervention intervention chirurgicale orthopchirurgicale orthop éédique majeure programmdique majeure programm ééee, , ayant un ayant un risque prrisque pr éésumsum éé important de complications transfusionnellesimportant de complications transfusionnelles ..

-- LL’’utilisation devra être rutilisation devra être r ééservserv éée aux patients ayante aux patients ayant une une ananéémie modmie mod éérréée (par exemple e (par exemple HbHb 1010--13g/dl)13g/dl) qui nqui n ’’ont pas ont pas accacc èès s àà un programme de prun programme de pr ééllèèvement autologue diffvement autologue diff éérréé et et chez lesquels on schez lesquels on s ’’attends attends àà des pertes de sang moddes pertes de sang mod éérréées es (900 (900 àà 1800 ml).1800 ml).

-- Les bonnes pratiques de gestion du sang doivent tou jours Les bonnes pratiques de gestion du sang doivent tou jours être appliquêtre appliqu éées dans le contexte chirurgicales dans le contexte chirurgical ..

EPREX : INDICATION

Lors du bilan biologique préopératoire, si le taux d’hémoglobine atteint 15

g/dl ou plus, l’administration d’époétine alfa doit être arrêtée et les doses

ultérieures initialement prévues ne doivent pas être administrées

SCHEMA POSOLOGIQUE

• Diminuer les Pertes sanguine• Acide Tranexamique (Exacyl®)• Efficace PTG PTH Rachis• Inconvénient

– Doses et durée mal définies

– Risque thrombotique

Les Moyens d’épargne sanguine

• Récupération per et post opératoire• CI: Chir septique Cancer Produit de

scellement• Complications rares: coagulopathie

(dilution) Lésion pulmonaire (SDRA) embolie graisseuses

Les Moyens d’épargne sanguine

Stratégie Transfusionnelle PTH PTG Rachis

Pré op

Per opet Post op

Anesthésie

• Analgésie : ALR• Epargne sanguine• Prévention Thrombo-embolique• Infection• Prévention des risques liés au patient• Sujet agé

Prévention Th E

• Risque = 50% en l’absence de prophylaxie

• Triade De Vichow: Stase veineuse lésion endothéliale, Hypercoagulabilité

Facteurs de risques

AcquiseSyndrome inflammatoire Post op

Activation de la coagulation

Grossesse CancerThrombophilie

Hypercoagulabilité

Plicature TractionLésion Chirurgicale directe

Lésion vasculaire

Impotence Fonctionnelle Post et parfois préopératoireImmobilisation Plarée

Stase per op du fait du Garrot ou de la plicature veineuse

Compression extrinseque par hématome postop

Stase veineuse

Incidence des Différentes TVP après 12 Jours d’HBPM selon le type de Chirurgie

Risque Thrombotique après HBPM Prolongée

0,04%0,25%1,34%4,3%19%Fracture Col du fémur

0,1 à 0,6%0,2 à 1%2%10 à 27%PTG

0,003%0,1 à0,3%

0,1 à 0,5%2 à 3,5%3,7 à6,7%

PTH

Mortalité à 3 mois apres EP

Incidence EPIncidenceTVP symptomatiques

Incidence TVP Proximales

Incidence TVP Totales

Recommandations

• La Thromboprophylaxie est reconnue efficace en chirurgie Orthopédique

• Les Heparines de Bas Poids moléculaires restent recommandées àdoses prophylactiques

• La dose pré opératoire et La durée reste discutées

Une remarque intéressante actuelle

0,03%0,1%PTH

EP fatalesHémorragie

fatale

0,04%0,2%Fracture Col

Les Problèmes spécifiques

• Positions en Orthopédie• Garrot pneumatique• Embolies Ciment Gaz Graisse• Saignement

Position

• Hanche et Coude = Décubitus latéral• Rachis = Décubitus Ventral• Chirurgie Epaule = Semi Assise• Traumato des M Inf = table Orthopédique

Décubitus Dorsal

• Position naturelle du corps au repos• Induction anesthésie dans cette position• Installation patient éveillé --<Intérêt• Complications sous AG

– Atelectasies

– Lombalgies– Atteinte nerveuses : ulnaire , n fibulaire

Décubitus Latéral

• Retentissement respiratoire surtout en cas de billot comprimant le thorax

• Position du bras inférieur (Plexus brachial)

• Complications OPH (Cornée occlusion incomplète et Yeux mal protégés)

• Intérêt du collier cervical (Axe Tete Cou Rachis

Décubitus Ventral

• Le retournement et positionnement sur les appuis+++

• Eviter compression abdominale• Axe tete-cou Rachis cervical• Complications Oculaires (Cécité)

Position semi assise• Tete fixée sur appui -Tete : yeux ,axe

tete cou• Meilleure cinétique respiratoire• Attention aux HypoTa associées• Patients à réserve cardiaque limitée:

Risque Collapsus et AVC

Les Problèmes spécifiques

• Positions en Orthopédie• Garrot pneumatique• Embolies Ciment Gaz Graisse• Saignement

Garrot Pneumatique

• Obtention d’un champ opératoire exsangue

• Pas de bénéfice en terme de saignement global

• Pas de diminution du temps opératoire

• Inconvénients• Tolérance douleur limitée à 20-30mn• Facteur d’hyperalgésie Post opératoire• Augmentation du risque Th Embolique• Attention à la levée de Garrot• Complications pulmonaires HTAP SDRA • Lésions nerveuses et souffrance musculaire

sous GP• Durée mal précisée lésions à partir de 60-

90mn

Garrot Pneumatique

Ischémie reperfusion• Vasodilatation• Activation des polynucléaires (Agent

cytotoxiques--> trbles de perméabilitécapillaires)

• Augmentation de volume du membre (att si Plâtre)

• Durée non précisée

Garrot Pneumatique

Les Problèmes spécifiques

• Positions en Orthopédie• Garrot pneumatique• Embolies Ciment Gaz Graisse• Saignement

Embolie

• Embolie gazeuses• Embolies Graisseuses• « Embol au Ciment » réunit tous les

mécanismes

Embolies graisseuses

• Signes plutot retardés en post op(intervalle libre)

• Detresse respiratoire altération des fonctions cérébrales Perturbation hématologique: Thrombopénie

• Fractures multiples Os Longs sujet jeune

Embolie gazeuse

• Pas spécifique de Chir Orthopédique• Chirurgie de hanche et rachis • CI nettoyage eau oxygénée des plaies

profondes• Chirurgie en position assise

(Arthroscopie)• Surveillance Capnogramme

Les « embolies au ciment »

Définition = Accident du scellement des Prothèses

• HYPOXIE,

• HYPO TA • HYPOCapnie (AG)

ou Perte de conscience (ALR)

• SURVENANT:– Lors du scellement– Insertion de la

Prothèse– Ou Réduction

FrFrééquence DCquence DC: : HemiarthroplastieHemiarthroplastieFrFr Col 0,4%Col 0,4%FrFr PathPath 4,3%4,3%FrFr Col Simple 0,2%Col Simple 0,2%ParvizziParvizzi et al 1999et al 1999

2 facteurs nécessaires

• Scellement • Terrain

Le ciment orthopédique• Permet une fixation stable des prothèses dans l’os.

• Lors du scellement, dans 90% des cas, une véritable « pluie embolique »est visible à l’ETO au niveau du cœur droit. I

• Nature variée des embols: graisse +++, parfois matériel fibrinocruorique, fragments osseux, bulles d'air, thrombus, ciment...

• Mécanisme:Hyperpression intra médullaire=> embols =>hypoxémie => activation de l'agrégation des plaquettes

et la libération de substances vasodilatatrices, responsables de la chute tensionnelle

Terrains pré-disposants

»Primo-implantation»Grand âge»Ostéoporose»Fragilité cardiaque»Hypovolémie

La Fracture du col fémoral réunit souvent tous ces facteurs.

Physiopathologie

Orsini EC et al JBJS 1987

Physiopathologie= hyperpression

Physiopathologie

Donaldson et al BJA 2009

MMéécc emboliqueemboliqueHistamine releaseHistamine releaseActivation complActivation compléémentmentAction multimodaleAction multimodale

Cas Clinique

• 68 ans 58 KgBPCO 25PAIDM 2 ans stent CD

Fracture cervicale Garden IVHemi-arthroplastie scellée

Cas clinique

• Bilan pré op urgence = «souffle» cardiaque.

• Echocardio RAC Modéré (> 1cm2)

• Trt = Kardegic 75 mg, Triatec 2,5mg atenolol25mg

• ECG: RS à 55/mn BIG

• PM Hydroxyzine• ALR: Bloc fémoral Ropi

0,375% 30 ml• AG Diprivan 40mg

Hypnomidate 20mg Sufenta 10µg Atracurium 40mg

• Entretien SévofluraneAir O2 FiO2 0,5

Cas cliniqueAvant scellement:• PA syst entre 90/ et 110/• Remplissage RL 1000ml

+ plasmion 500ml directement avant de sceller

• Pertes sang= 250ml• ETO Ok

2 mn après scellement:• Collapsus à 40/30 mmHg et FC

45/mn• ET CO2 31 à 17 mmHg• Pas de modif ST ni

augmentation Paw• Pas de récupération du

collapsus après Ephédrine, A/D, MCE 30mn

• DCD en SSPI

1 patient sur 3

Symptomatologie

La symptomatologie per opératoire peut réaliser brutalement ++++:

� Désaturation� Hypotension� Perte de conscience, agitation (ALR)ou dans de rares cas, mais toujours graves:� Hypoxémie sévère� Collapsus� Insuffisance circulatoire aiguë

arrêt cardiaque

Retentissement

Variable et fonction de:

• l’embol (taille, nature)• de la qualité de l’os (osteoporotique ou non)• des capacités d'adaptation cardio-pulmonaires (présence

d’un FOP, HTAP,…)

Cet accident aigu per opératoire peut être responsable d’une mortalité immédiate au bloc opératoire ou d’une morbi-mortalité retardée jusqu’à 3 mois.

Détection, Préventionet Conduite à tenir = Rôle de L’IADE

» Conditionnement spécifique du malade

» Mesures préventives chirurgicales

» Mesures préventives médicalesFiO2 100%?

Remplissage?Vasopresseur?

» Détection précoce: « les petits signes… »

» Evaluation de la gravité» Traitement et réanimation

» Complications retardées

Surveillance++ des scellementsTerrain à risque(s)

En cas de terrains à risques multiples, un monitoring plus poussé peut être envisagéd’emblée:

- Cardio Q- Cathéter artériel- Segment ST

+/- BIS+/- Cathéter central+/- Noradrénaline au PSE

Prévention de l’accident de scellement

Lutter contre l'hyperpression intra médullaire

Actions chirurgicales:

• Aspiration/Lavage de la cavité médullaire avant mise en place du ciment +++

• Mise en place d'un drain de redon dans la cavité avant mise en place du ciment +++

Prévention de l’accident de scellement

Lutte contre l’hypoxémie

Mettre systématiquement une FiO2 100% avant le scellement?

� Anticipation sur un éventuel accident embolique ?

� Permet de chasser le N20: oui !Il conviendrait soit d’arrêter l’administration de N2O 10 mn avant le

scellement, soit de renoncer définitivement au N2O lors de la chirurgie avec ciment, et de ventiler les patients en air/oxygène, avec une FIO2 adaptée à leurs besoins.

La ventilation en oxygène pur n’est justifiée qu’en cas d’accident clinique. IV

Prévention de l’accident de scellement

Lutter contre l’hypovolémie

• Au moment où il va introduire le ciment, le Chirurgien en informe l’Anesthésiste.

(Dialogue Anesthesiste - chirurgien)

• L’Anesthésiste contrôle la volémie et le débit cardiaqueafin de diminuer le risque d’embolie graisseuse et d’adapter le remplissage.

EtCO2, TASyst, DeltaPP, DC

� Allègement du niveau d’AG (Cible, Halogénés)� Vasoconstricteurs

Complications immédiatesDans les minutes après scellement

Détection des « premiers signes »:

• Bradycardie, troubles du rythme• Hypocapnie ( Bas DC sous AG )

• Désaturation (Bas DC et/ou insuffisance respiratoire)

• Hypotension (Chute du débit cardiaque )

• Collapsus• Perte de Conscience, Agitation (ALR)

• 3 Grades– Grade I = Hypoxie (SPO2 <94%) et

HypoTA (Chute> 20%)– Grade II = Hypoxie (<88%) et HypoTA

(>40%) avec perte de conscience

– Grade III= Collapsus, TV, CPR

• 1 Réponse --> Avertir et AGIR

Evaluation de la gravité

Donaldson et al BJA 2009

AVERTIR et AGIREn cas d’arrêt cardiaque ou de collapsus GII et

GIII• Appeler le MAR et de l’aide (QS)• Massage cardiaque externe (QS)• Amélioration des conditions de l’oxygénation: FIO2

100% et arrêt des halogénés• Catécholamines (QS)

Pas de traitement étiologique reconnu, demander au niveau chirurgical:

• De limiter le volume de l’embol: Aspiration médullaire• De terminer au plus vite l’intervention++ • Voir dans les cas d’asystolie et de collapsus, de tout

arrêter pour participer à la réanimation

Traitement et réanimationStratégie de réanimation coordonnée par le MAR: OPTIMISATION

• Paramètres de ventilation• Hémodynamique par remplissage et vasoconstricteurs• Monitoring par mise en place d’un KTA d’un KTC +/- d’un doppler

oesophagien.

En SSPI, des examens complémentaires en urgence peuvent être envisagés:

• Bilan Bio: GDS lactates, troponine� Radio Pulmonaire (KTC, OAP)� Echocardiographie� voire Angio TDM

Puis transfert en Réanimation après stabilisation pour explorations diagnostiques supplémentaires et/ou traitements (embolectomiechirurgical ou par cathéter)

Complications post-opératoires retardées

Détection secondaire en SSPIEn post-opératoire des troubles respiratoires ou cognitifs peuvent révéler un

épisode embolique ayant pu passer inaperçu en per-opératoire

Un retentissement peut se révéler au réveil du patient ou jusqu’à 1 mois après l’intervention.

• IDM (Douleur thoracique, Troponine+++)

• Détresse respiratoire en SSPI, OAP lésionnel secondaire

• Confusion mentale, agitation, voire Déficit neurologique sur FOP (lenteur de réveil)