Cardiologie interventionnelle:implications pour l’équipe

d’anesthésie

Dr JeanDr Jean--Pol DEPOIXPol DEPOIX

Notre site dNotre site d’’actionaction

•• 2 salles de cardiologie interventionnelle + 1 salle de pr2 salles de cardiologie interventionnelle + 1 salle de prééparationparation--rrééveil de technologie rveil de technologie réécente (2007) , 1 salle de rythmologie, 1 cente (2007) , 1 salle de rythmologie, 1 salle pour implantation de PM et dsalle pour implantation de PM et dééfibrillateurfibrillateur

•• SituSituéées au sein de les au sein de l’’USI Cardiologique, de la radio, du blocUSI Cardiologique, de la radio, du bloc……•• Salles Salles ééquipquipéées pour les pour l’’anesthanesthéésie: ventilateurs avec halogsie: ventilateurs avec halogéénnéés s

chariots dchariots d’’anesthanesthéésie, monitorage autonome (P.invasives, PNI, BIS) sie, monitorage autonome (P.invasives, PNI, BIS) en sus du monitorage ren sus du monitorage rééglementaire, rglementaire, rééchauffeur air pulschauffeur air pulséé, , protocoles, documentsprotocoles, documents……

•• Sur le site, une rSur le site, une rééserve de matserve de matéériel driel déédidiéée au service de au service d’’anesthanesthéésiesie•• Laveur de globules, ECMOLaveur de globules, ECMO•• Le personnel: pour chaque procLe personnel: pour chaque procéédure, 1 MAR cardiodure, 1 MAR cardio--anesthanesthéésiste + siste +

1 IADE (+ 1 perfusionniste si valve aortique)1 IADE (+ 1 perfusionniste si valve aortique)

Salle hybrideSalle hybride Salle hybrideSalle hybride

F. Ovale Perméable & CIA

Depuis 2003- FOP: 380- CIA: 150

Indications de fermetureAIT récidivant sans autre étiologie malgré

anticoagulant/antithrombotiquemaladie thrombo-embolique veineuse refus ou contre indication des anticoagulants

Fermeture de PFO et CIA

AMPLATZER® STAR-FLEX® INTRASEPT®

Fermeture de PFO parradio fréquence Nos impératifs

• Anesthésie générale avec intubationpatient immobileETO nécessaire

• Prophylaxie oslérienne et héparinothérapie• Le patient: ASA I, ATCD d’accident neuro• Complications sérieuses:1.5%, mineures: 7.9%• L’avenir: échographie endovasculaire, l’AG ne

sera plus nécessaire

Échographe endo cardiaque

Dilatation mitrale percutanée

Hopital Bichat

2773 cas de 1986 to 2001918 cas depuis 2003

(Iung, 2004 )

Dilatation mitrale

Valvuloplastie percutanéeCommissurotomie chirurgicale

K. Inoue,1984D.Harken, 1948

Recommandations

RM<1.5cm², anatomie favorable, équipe entraînée et

-risque thrombo embolique accruATCD emboliecontraste spontané OGACFA récente

-risque décompensation hémodynamiqueHTAP: >50 au repos, >60 après effortdésir de grossesseavant chirurgie extra cardiaque majeure

Bons résultats (surface ≥ 1.5 cm² sans IM > 2/4): 2454 patients (88.5%)

Dilatation mitrale percutanée: Resultats immédiats

18 patients (0.6%) sont opérés dans les 24 heures

Dilatation mitrale percutanée Complications graves

immédiates(%)

Décés 0.4

Tamponnade 0.2

Embolie avec sequelles

0.4

IM sévère (≥≥≥≥ 3/4) 4.1

Nos impératifs:l’AG est exceptionnelle

• réservée à quelques patients: Grossesse ou refus d’ETO

• Anesthésie avec intubation• Les problèmes:

-IOT et grossesse (reflux,position…)-rare risque de tamponnade (transseptal)

-troubles du rythme grave-souffrance fœtale aigue

Surveillance en SSPI + contrôle obstétrical

Plastie mitrale percutanée

Plastie mitrale percutanée“edge to edge technique”

T. Feldman

Plastie mitrale percutanéele matériel

M. Buchbinder

Le cathéter

Le cathéter

le clip

Mitraclip: cathMitraclip: cathééter et rter et réésultatssultats

MitraclipMitraclip Nos impératifs

•• AnesthAnesthéésie gsie géénnéérale avec IOT (ETO)rale avec IOT (ETO)•• ProcProcéédure dure àà durduréée inde indééterminterminééee•• Pas de problPas de problèèmes hmes héémodynamiquesmodynamiques•• Saignement +++ Saignement +++ (aspiration pour fixer la valve) avec le (aspiration pour fixer la valve) avec le

11°° dispositif dispositif

laveurs de globuleslaveurs de globulesvvéérifier lrifier l’’Hb rHb rééguligulièèrementrementtransfusion de GR possibletransfusion de GR possible

valve mitrale

valve

tricuspide

Sinus

coronaire

Plastie mitrale percutanéeanneau sinus coronaire

Anneau en place

(S. Fariabi)

Stent Stent distaldistal

Stent Stent proximalproximal

Le matériel

+ de 10 modèles……

Mitralife

Nos impératifs

• Le patient:ASA III, IM ischémique• Anesthésie générale avec IOT• abord jugulaire interne D par anesthésiste

(matériel fourni par cardiologues)

• Peu de problèmes pendant l’acte…à ce jour,risque de compression coronaire (circonflexe)

Prévention de l’embolie artérielle ( au cours de l’ACFA)

• En dehors du traitement médical, la cardioversion est utilisée

• L’avenir: exclusion de l’auricule gauche par prothèse

Occlusion de l’auricule gaucheNos impératifs

• Prothèse auricule G

-AG avec intubation-ETO en place-risque lié au cathétérisme transseptal-pas d’autre complication rapportée

Traitement de la CMO par alcoolisation septaleCMO : alcoolisation septale

PRE POSTCMO: alcoolisation septale

Nos impératifs

• Procédure douloureuse: IDM expérimental• Le patient: haut risque pour une AG• Rarement AG, plutôt

analgésie avec morphinique+/- N2OAIVOC rémifentanil en ventilation spontanée

• Surveillance en USIC: BAV III fréquentun EES temporaire est mis en place lors de

l’acte

Valvuloplastie aortique percutanée

Valvuloplastie aortique percutanée

(A. Cribier, 1985)

• Patients à haut risque ou avec contre-indication

pour la chirurgie (euroscore>20%, STS >10%)

• Le résultat est moyen : surface: 0.7-1.1cm²,

transitoire: inférieur à 1 an

• mortalité et morbidité importantes:

– décés: 3.5-13.5%

– 20-25% des patients avec > 1 complication

Valvuloplastie aortique percutanée

Resultats immediats Nos impératifs

• Le patient a un RAC serré, il est contre-indiqué àla chirurgie: risque +++

• TV à 180-200/min nécessaire lors de l’inflation, manœuvre peu agréable

• Ventilation au masque, IOT, réanimation si absence de récupération

• Risques: décès, AVC, FV irréversible

la TV est moins utilisée, moins de recours àl’anesthésiste

Stimulation rapide: 180-200min Remplacements valvulaires percutanés

Indications potentielles

Valve aortique:

-Rao

-Iao ?

-dégénerescence de bioprothése ?

Valve mitrale:

-IM fonctionnelle (ischémique ou cardiomyopathie)

-RM sans déformation valvulaire majeure

-IM modérée (an association avec un RVAo percutané ?)

Remplacement percutané

de valve aortique

Valves percutanValves percutanééeses

Nos impératifs aujourd’hui•• PrPrééfféérence pour blocs iliorence pour blocs ilio--inguinal et ilioinguinal et ilio--

hypogastriquehypogastrique•• SSéédation AIVOC rdation AIVOC réémifentanil +/mifentanil +/-- bolus de 5mg bolus de 5mg

propofolpropofol•• ETO par mini sonde (diamETO par mini sonde (diaméétre 5mm)tre 5mm)•• CathCathééter radial ?ter radial ?, cordis V.f, cordis V.féémorale (remplissage morale (remplissage

et stimulation ventriculaire)et stimulation ventriculaire)•• Maintenir PA systolique sup. Maintenir PA systolique sup. àà 120 avant 120 avant

ll’’inflation: adrinflation: adréénaline ou noradrnaline ou noradréénaline(bolus de naline(bolus de 55µµg)g)

•• RRééparation vasculaire plus facile (systparation vasculaire plus facile (systèème de me de suture percutansuture percutanéée):maintien de la PA e):maintien de la PA àà 110110

5ml+5ml5ml+5ml

20 mléventail

Ropivacaïne 2mg/ml

20 ml zone ponction

Introduction du Prostar XL

Locoregional anesthesia

Optimal Projection: Optimal Projection: 11stst projectionprojection

11stst Projection: Projection: LAO 30 CRAN 20LAO 30 CRAN 20

Optimal Projection: 2Optimal Projection: 2ndnd projection projection mapmap

22ndnd projection projection selected: selected:

LAO 19 LAO 19 –– CAUD 39CAUD 39

PlanningPlanningTAVI parameters:TAVI parameters:

��TFTF�� Sapien XTSapien XT�� 23mm23mm�� Partition: 40Partition: 40--60 60

(Ao(Ao--LV)LV)

RealReal--Time PositioningTime PositioningThe valve is The valve is

too hightoo high

Outcome: Perp. View and final Outcome: Perp. View and final positioningpositioning

No commentNo comment……

Post Deployment AnalysisPost Deployment Analysis

Prostar XLProstar XL Fermeture par ProstarFermeture par Prostar

Les plus rares, pour nousLes plus rares, pour nous

•• Occlusion de fuites paraOcclusion de fuites para--prothprothéétiques (3)tiques (3)•• Fermeture de canal artFermeture de canal artéériel adulte (1)riel adulte (1)•• «« valve in valvevalve in valve »» pour dpour dééggéénnéérescence de rescence de

bioprothbioprothéése (6)se (6)

àà part, valve pulmonaire dans les part, valve pulmonaire dans les cardiopathies congcardiopathies congéénitales: pas nitales: pas dd’’expexpéérience rience àà ce jource jour

Valve in valveValve in valve

Le futur ?Le futur ?

““Percutaneous valve replacement Percutaneous valve replacement and repair is not fiction and repair is not fiction –– it is realityit is reality””

Palacios. J Am Coll Cardiol 2004; Palacios. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 165344: 1653

Plastie mitrale par suture percutanée

Annuloplastie par electrocoagulation

R HeuserRéduction surface:21%Reduction périmétre:12%

Section de cordages (IM restrictive)

(Messas 2001)

Remplacement percutané de valves

atrioventriculaires

(Boudjemline 2005) (Boudjemline 2005)

Remplacement percutané de valves mitrale ou tricuspide

Remodelage trans-pericardique du ventriculeA-P2 Dim.

A-P1 Dim.

Dim. L1

A-P2 Dim.

Dim. L2

A-P1 Dim.

Without Coapsys With CoapsysA-P2 Dim < A-P 1 Dim

L2 Dim < L 1 Dim

ConclusionConclusion

•• En 2009 En 2009 àà ll’’hôpital Bichathôpital Bichat•• --1050 CEC1050 CEC

--360 remplacements valve Ao360 remplacements valve Ao--60 TAVI (total r60 TAVI (total rééalisaliséé: 250 depuis : 250 depuis

2006: 170 F.TAVI, 70 A.TAVI, 10 ss clav. )2006: 170 F.TAVI, 70 A.TAVI, 10 ss clav. )•• En 2010En 2010

--11°° trimestre: 50% des RAo ont trimestre: 50% des RAo ont ééttéétraittraitéé par TAVIpar TAVI