Anesthésie en ORL, OPH et endoscopie pédiatrique

Karine Nouette-GaulainCHU Bordeaux

DIU pédiatrie 2014

Amygdalectomie

• Anatomie

• Contraintes liées au terrain

• Analgésie systémique

Amygdale rappel anatomique

• L’AMYGDALE PALATINE

- Formations lymphoïdes

- Éléments le plus volumineux de l’anneau lymphatique de Waldeyer

- 1ère barrière anatomique immunitaire vis-à-vis des agressions externes

- Plaquées contre la paroi latérale de l’oropharynx

La face latérale de la loge tonsillaireprésente un espace décollable permettant un clivage facile chez l’enfant

C’est le lieu d’effusion des suppuration péri amygdalienne (phlegmon péri amygdalien)

Rapports capsulo -pariétaux

Vascularisation riche

Innervation

• Les branches amygdaliennes du nerf glosso-pharyngé(IX)

• Les branches palatines du nerf maxillaire (V2)

• La branche tympanique du IX

De l’anatomie à la clinique

• L’amygdalectomie est une intervention à risque

– Hémorragique• Richement vascularisée et pas de couverture ou

de fermeture de plaie pharyngée possible

– Douloureux• Risque de lésions musculaires lors de la dissection• Analgésie régionale difficile

Analgésie pour amygdalectomie

• Anatomie

• Contraintes liées au terrain

• Analgésie systémique

Les indications

• Infections– Amydalite aiguë récidivante ayant résisté à un

traitement médical– Amygdalite chronique ne répondant pas à un

traitement médical

• Hypertrophie– SOAS secondaire à une hypertrophie

• Autres– Tuméfaction unilatérale, malignité

Principales indicationsInfections récurrentes

Obstruction des voies aériennes (SAHOS)

Anesthésie ORL pédiatrie et SROS enfants-adolescent

• Les établissements de proximité– Enfants de plus de 3 ans, pour de l’ORL courante– Enfant de 1 à 3 ans: Le chirurgien ORL doit participer au réseau

de chirurgie pédiatrie– Pratique hebdomadaire régulière de l’anesthésie pédiatrique

• Les établissements spécialisés à vocation régional ou interrégionale

• Circulaire 28 oct 2004: développement de l’ambulatoire : amygdalectomie

AMBULATOIRE

• La réalis ation de l’ amygd alectomie en ambulatoire est possi ble si [Accord fort ] :

• l’enf ant est âgé de plus de trois ans ;• il n’existe p as de comor bidité m ajor ant not amment le risque

respir atoire ;• il n’existe p as d’ anom alie de l’hémost ase ;• il n’existe p as de syndrome d’ apnée du sommeil gr ave ;• les critères h abituels de proximité et d’entour age famili al sont

satisf aits ;• et sous réserve d’un consensus entre le chirurgien ,

l’anesthésiste et les p arents

SpO2 < 90% - 24 heures – 7,2%

Hypertrophie amygdalienne responsables de troubles respiratoires du sommeil

Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2012 Oct;129(5):264-7

Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2008) 138, 315-320

25 enfants1985-2007

Décès Complications neurologiques

sévères

Airwayperopératoire

2 2

Airwaypostopératoire

10 1

Saignement postopératoire

7 1

Anesthésie (non Airway)

1 1

Le risque hémorragique

• Hémorragie immédiate– Immédiatement ou après un délai de 6 à 12h, le plus

souvent avant la 8ème heures PO

• Hémorragie tardive– Entre le 6ème et le 10ème jours– Chute d’escarres– Plus fréquente que l’hémorragie immédiate

Importance de l’anamnèse et examen clinique

Anesthésie et ORLquand CI une anesthésie?

• Signes bronchiques: toux et sibilants• Laryngite en cours• Température supérieure à 38°• Ecoulement purulent verdâtre

• Report minimum de 3 semaines

Contrôle des VAS lors de l’amygdalectomie

• Anesthésie chirurgicale– Eviter les mémorisations

• Chirurgie douloureuse, risque de saignement– Eviter inhalation– Sang à proximité des CV et douleur: risque de

laryngospasme

• Pas d’antibioprophylaxie

Dispositifs de protection des VAS

• Intubation sonde armée avec tube trachéal à ballonnet

• Intubation orotrachéale– Pas d’intubation nasotrachéale

• Risque de saignement• Hypertrophie adénoïdienne• Contamination infectieuse trachéobronchique par la flore

nasopharyngée

– MLA: une alternative, usage unique• Moindre protectection des VAS• Diminution de la qualité de l’exposition chirurgicale: tissu

réséqué↓• Non recommandé AFAR 2008 e14-16

Amygdalectomie et extubation

• Vérifier absence de saignement• Tête surélevée à 30°• Risque

– Complications respiratoires : 25%• Présence de sang sur le larynx• Non récupération des réflexes de protection des

VAS

• Au mieux:– Réapparition des signes de réveil

• Ouverture des yeux spontanée ou à la demandeAFAR 2008 e14-16

Analgésie pour amygdalectomie

• Anatomie

• Contraintes liées au terrain

• Analgésie systémique

• DOULEUR

• VOMISSEMENT

• SAIGNEMENT

Douleurs Postopératoires• Considérée comme sévère

avec composante inflammatoire

• Maximum des douleurs dans les 3 premiers jours

• Evaluation et • traitement systématique

• Voie orale dès que possible

RPC Prise en charge de la douleur dans le cadre de l’amygdalectomie de l’adulte et de l’enfant

• Organisé par la Société Française d’Oto-Rhino-

Laryngologie et de chirurgie de la face et du cou

Les antalgiques

• Palier I– paracétamol 15 mg/kg AMM dès la naissance– AINS???

• Palier II– Tramadol 1 à 2 mg/kg AMM dès 3 ans– Nalbuphine 0,3 mg/kg 1MM 18 mois

• Palier III– Morphine IV dès la naissance

AttentionFDA 2013 Codéine

• Safety Announcement

• [2-20-2013] The U.S. Food and Drug Administration (FDA) is updating the public about new actions being taken to address a known safety concernwith codeine use in certain children after tonsillectom y and/or adenoidectomy (surgery to remove the tonsils and/or adenoids). Deaths have occurred post-operatively in children with obstructive sleep apnea who receivedcodeine for pain relief following a tonsillectomy and/or adenoidectomy. Codeine isconverted to morphine by the liver. These children had evidence of being ultra-rapidmetabolizers of codeine , which is an inherited (genetic) ability that causes the liverto convert codeine into life-threatening or fatal amounts of morphine in the body.

• A new Boxed Warning, FDA’s strongest warning, will be added to the drug label of codeine-containing products about the risk of codeine in post-operative pain management in children following tonsillectomy and/or adenoidectomy. A Contraindication, which is a formal means for FDA to make a strong recommendationagainst use of a drug in certain patients, will be added to restrict codeine from beingused in this setting. The Warnings/Precautions, Pediatric Use, and Patient Counseling Information sections of the drug label will also be updated.

�Métaboliseurs lents (10 – 47%) = codéine inefficace

� Métaboliseursrapides ou ultra-rapides (1 – 7% à 29%) = surdosage

� Phénotypage non réalisable en routine

• Sans attendre la décision finale des mesures de minimalisation de risque annoncée, l’ANSM recommande d’ores et déjà

– de n’utiliser la codéine chez l’enfant de plus de 12 ans qu’après échec du paracétamol et/ou des AINS.

– de ne plus utiliser ce produit chez les enfants de moins de 12 ans ;

– de ne plus utiliser ce produit après amygdalectomie ou adénoïdectomie ;

– de ne plus utiliser ce produit chez la femme qui allaite

Conférence d’experts amygdalectomieAFFSAPS

2015 : vers la réhabilitation des AINS ….

2006

2008

dans le douteNon recommandé

AINSamygdalectomie et risque hémorragique

AINS – amygdalectomie et risque hémorragique

Méta-analyses

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and perioperativebleeding in paediatric tonsillectomy (Review 2013)

AINS

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and perioperativebleeding in paediatric tonsillectomy (Review2013 )

NVPO

Saignements postopératoires

Saignements postopératoires Ibuprofène

147 enfants, 2 – 8 ans, étude randomisée,double aveugle

BMJ 2012;345:e5389 doi

BMJ 2012;345:e5389 doi

level I, self-reported or parent reported postoperative bleeding;

level II, required inpatient admission for postoperative bleeding;

level III, required reoperation to control postoperative bleeding

Gallagher, JAMA. 2012;308(12):1221-1226

SFAR-SFORL

• L’interaction AINS et dexaméthasonereste non étudiée en termes de majoration du risque hémorragique. Néanmoins on peut légitimement s’interroger sur l’opportunité de cette association, compte tenu des résultats précités concernant d’une part les AINS et d’autre part la dexaméthasone.

SFORL SFAR ADARPEF2014

SFORL SFAR ADARPEF2014

SFORL SFAR ADARPEF2014

SFORL SFAR ADARPEF2014

Tramadol en rescue

Tramadol en rescue

Ibuprofène en rescue

Tramadol en rescue

Si traitement insuffisant, évaluation médicale

� 4 essais randomisés versus placebo

� 264 patients

� Diminution des scores de douleur à J1

� Diminution des consommations antalgiques

� Amélioration de cicatrisation

Miel et amygdalectomie !

Tramadol et ultramétaboliseur

� Orliaguet G et al, Pediatrics 2015; 135: e753-5syndrome d’apnée du sommeilamygdalectomie en ambulatoiretraitement antalgique = tramadoldésaturation profonde à domicilephénotype CYP 2D6 = ultramétabolizeur

• Stamer UM et al, Anesth Analg 2008;107:926-9Tramadol en PCAdépression respiratoire chez un patient adulteInsuffisance respiratoire et duplication gène CYP2D6

Sortie autorisée après H6 : – en l’absence de saignement au niveau des loges

amygdaliennes, confirmée par le chirurgien – en l’absence de DPO et NVPO– après accord signé du chirurgien et de l’anesthésiste

Un suivi téléphonique à domicile à H24 est souhaitable

Conférence d’experts - Q 5 : Quelles sont les conditions requises pour la pratique en

ambulatoire

Les grandes pathologies

• Amygdales, végétations

• Chirurgie laser endoscopique

• Bronchoscopie et corps étrangers

• Chirurgie de l’oreille

ANESTHESIE EN ORL PEDIATRIQUEAdénoïdectomie

• Hyperplasie du tissu lymphoïde du mur postérieur du rhinopharynx

• OMA récidivantes, obstruction• Ablation à la curette + écrasement au doigt• Technique d’anesthésie

– Sans protection : laryngospasme, désaturation, inhalation

– ML armé en RS– IOT

ANESTHESIE EN ORL PEDIATRIQUEAdénoïdectomie

• Hyperplasie du tissu lymphoïde du mur postérieur du rhinopharynx

• OMA récidivantes, obstruction• Ablation à la curette + écrasement au doigt• Technique d’anesthésie

– Sans protection : laryngospasme, désaturation, inhalation

– ML armé en RS– IOT

ANESTHESIE EN ORL PEDIATRIQUEAdénoïdectomie

• Induction inhalatoire en RS, sans morphiniques• Perfusion recommandée• ML armé

– Protection efficace contre l’inhalation– Évite l’intubation en cas d’HRB : rhume, tabac,

asthme– Décubitus latéral dès la fin, aspiration ++– Réveil calme, retrait spontané au réveil complet– Moins de douleur, de toux, de NVPO ?– Inconvénients : AG profonde, mains expérimentées

• ambulatoire

PEA et Aérateurs transtymapnique

• Chirurgie très courte• Non douloureuse

• Sédation de confort

• Sédation par halogéné, avec AI et plus ou moins contrôle des VAS (MLA)

Implants cochléaires

• Grand prématuré– Immaturité pulmonaire

• Syndrome polymalformatif– Intubation?– Trouble de la relation avec le patient

• Chirurgie prolongée >3H, modérément douloureuse– Morphinique de choix: Rémifentanil– Halogénés

ANESTHESIE EN ORL PEDIATRIQUEUrgences ORL

• Urgences infectieuses• Mastoïdite aigüe• Phlegmon péri amygdalien• Abcès retro pharyngé• Ethmoïdite

• Urgences obstructives• Corps étrangers des VAS

• Urgences hémorragiques • épistaxis

• Phlegmon péri amygdalien• Dysphagie : déshydratation• Stase salivaire : encombrement pharyngé• Irritation m ptérygoïdiens : trismus• Drainage + amygdalectomie

• Abcès retro pharyngé• Enfant < 4 ans• Œdème margelle : détresse respiratoire• ID possible• Risque inhalation de pus à la laryngoscopie

• Épiglottite• Hemophilus• Intubation au fibroscope en RS +++

• Ethmoïdite• Unique sinusite de l’enfant < 3 ans• Complication de la rhinopharyngite• Ttt médical le plus souvent• Cellulite orbitaire : décompression

• Mastoïdite aigüe• OMA , pneumocoque HIb• C3G + fosfomycine + métronidazole• Drainage retro auriculaire + ATT• TDM : dépistage lésions endocrâniennes +++

Corps étrangers

• Urgences obstructives : CE• De 5 mois à 3 ans• Première cause de décès par accident

domestique avant 1 an• Syndrome de pénétration ou bronchite traînante• Bronchoscopie rigide : technique de référence • fibroscopie diagnostique• Risques : migration du CE, asphyxie,

traumatisme bronchique, fragmentation

La trachéomalacieles kystes sous-glottiques

Les flux inspiratoires

FIO2 basseTIVAJet ventilation chez l’enfant si on détube l’enfant peropératoire

ANESTHESIE EN ORL PEDIATRIQUEPROCEDURES PARTICULIERES

• Chirurgie endoscopique du larynx et de la sous-glotte

• Laser CO2 +++• Précision < 1mm : microchirurgie laryngée• champ opératoire exsangue• Œdème post postopératoire limité• Cicatrisation sans rétraction• Danger +++ feu endotrachéal

Laser CO2 en chirurgie ORL

• Laryngoscopie directe en suspension• Installation lourde

• Spatules laryngées + lumière froide• Système de suspension• Microscope à branchement laser • Protège-dents• Suspension douloureuse : réaction adrénergique

ou vagale (enfant)

Laser CO2 en chirurgie ORL

• Indications :– De la naissance à l’adolescence– Détresse respiratoire, stridor, dyspnée, toux– Papillomatose laryngée– Hémangiome sous-glottique– Sténose sous-glottique– Laryngomalacie

Laser CO2 en chirurgie ORL

• Problèmes liés à l’utilisation du laser– Pollution : inhalation de microparticules– Lésions oculaires– Destruction de tissus sains

• Feu endotrachéal +++– 0,4 à 1,5%– Mélange gazeux– Tube endotrachéal

Laser CO2 en chirurgie ORL

• Feu endotrachéal : plusieurs solutions– FiO2 : 25-30%– Pas d’halogénés ni N20– Protection du tube– Tubes spéciaux

– Métal, Teflon, silicone– Ballonnet gonflé à l’eau– Problème de diamètre chez l’enfant

• Jet ventilation à haute fréquence JVHF

Laser CO2 en chirurgie ORLJVHF

• Principes• Injection haute pression haute fréquence• Cathéter rigide < 2mm en teflon• Effet venturi

• Réglages• Fréquence : 100 à 200 cpm, plutot 200 pour les

petits, sauf si sténose sous trachéale• Pression de travail 0,5 à 1 bar au début• Ti/Ttot < 25%• Volume délivré 2-5 ml/kg, Pmoy basse • Pression télé expiratoire

Laser CO2 en chirurgie ORLJVHF

• Avantages– Ventilation efficace, oxygénation améliorée– Absence de tube : meilleure visibilité– Risque de feu diminué

• Inconvénients – Risque de barotraumatisme/surdistension– Surveillance efficacité clinique +++– Air ni réchauffé ni humidifié

Laser CO2 en chirurgie ORLJVHF

• Contraintes– Matériel coûteux– Anesthésie IV, curarisation profonde

monitorée

Laser CO2 en chirurgie ORLJVHF

• Induction inhalatoire• Entretien IV• Curarisation continue, rémifentanil• KT trans glottique• Arrêt halogénés, FiO2 < 30 %• Réchauffer • Protection visage, yeux, tissus adjacents

par des compresses humides