ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE:Actualités

Bejaia 25/05/2012

Pr. A. LARABAChef de service de pédiatrie

CHU. Bab El Oued

Allergie aux protéines du lait de vache Introduction: - Affection fréquente chez le nourrisson et

chez l’enfant. - polymorphisme clinique. l’expression clinique a varié au cours de ces

20 dernières années. - l’incidence entre 0,3 et 7,5 %. - en Algérie

Allergie aux protéines du lait de vache HISTORIQUE - connue depuis l’antiquité. - début du vingtième siècle sont

publiés des symptômes diarrhées retards de croissance chez des enfants nourris aux protéines lactées bovines.

- à partir des années 1960 à été établi le rôle primordial des immunoglobuline IgA et des lymphocytes suppresseurs de la muqueuse digestive, des IgE spécifiques ,des plaques de Peyer ainsi que concept de GALT

Allergie aux protéines du lait de vache Définition et terminologie - pendant longtemps L’APLV et L’IPLV

ont été considérées comme deux entités distinctes.

- on tend depuis une dizaine d’années,à substituer le terme « d’allergie » à celui « d’intolérance » aux protéines du lait de vache (PLV).

Allergie aux protéines du lait de vache

Définition et terminologie - l’APLV réaction adverse, reproductible

par hypersensibilité immunologique vis-à-vis d’une ou de plusieurs protéines lactées bovines.

* On distingue: -L’APLV à IgE- médiée - L’APLV non IgE-médiée.

Allergie aux protéines du lait de vache Les allergènes du lait de vache - L’APLV est due dans 60% au beta-

lactoglobuline . - La caséine impliqué dans allergies

persistantes aux PLV. - Toutes les protéines sont allergisantes.

Allergie aux protéines du lait de vache

La sensibilisation * les types d’hypersensibilité - type I (hypersensibilité immédiate) - fixation de l’antigène sur un IgE

spécifique. - lors d’un deuxième contact libération

des médiateurs de l’inflammation. - symptômes apparaissent moins de 4

heurs après l’ingestion de l’aliment.

Allergie aux protéines du lait de vache Sensibilisation * les types d’hypersensibilité * type III (hypersensibilité semi-retardée): - après stimulation répétée production

d’anticorps de type IgG, IgM et de complexes immuns.

- responsables de formes semi-retardées 4 à 24 heures après prise alimentaire.

Allergie aux protéines du lait de vache Sensibilisation * les types d’hypersensibilité - type IV (hypersensibilité retardée) - à médiation lymphocytaire T survient

après 24 heures

Allergie aux protéines du lait de vache

les conditions de la sensibilisation - Terrain atopique . - Hyperperméabilité intestinale.

Allergie aux protéines du lait de vache

Moment de la sensibilisation * sensibilisation prénatale . * sensibilisation par le lait maternel * le supplément du lait de vache

Allergie aux protéines du lait de vache

*les critères du diagnostique. *manifestations cliniques - les manifestations cutanées -formes immédiates:

urticaire, oedeme de Quincke. -dermatite atopique

Allergie aux protéines du lait de vache Les manifestations digestives. * Entéropathie chronique. - diarrhée chronique. - malabsorption. - cassure de la courbe pondérale.Ces réactions sont à médiation cellulaire, non

IgE médiées

Allergie aux protéines du lait de vache

Les manifestations digestives. *Réactions d’ypersensibilité immédiates. - nausées. - douleurs abdominales. - vomissements 1 à 2 h après l’ingestion

de l’aliment . - suivies ou non d’une débâcle

diarrhéique 2 à 6 h après le repas. Ces réactions sont médièes par les IgE.

Allergie aux protéines du lait de vache

Les manifestations digestives. *Autres formes d’hypersensibilité - Reflux gastro-oesophagien associé à une

œsophagite. - Colites. -Constipation . -Coliques du nourrisson

Allergie aux protéines du lait de vache

Manifestations respiratoires: - un asthme du

nourrisson ,sévère ,réfractaire. - associé à des antécédents de

dermatite atopique,ou de reflux gastro-oesophagien.

Allergie aux protéines du lait de vache

• Investigations para cliniques : * Tests cutanés - Prick-tests -Patch-tests ou atopy patch tests

(APT)

Allergie aux protéines du lait de vache Investigations para cliniques : * Biologie -IgE spécifiques

Allergie aux protéines du lait de vache

Investigations para cliniques : -comparaison entre patch-

tests,prick-tests et IgE sériques - la supériorité des APT dans les

formes retardées.

Allergie aux protéines du lait de vache

Investigations para cliniques : *Test de provocation orale: permet : - D’authentifier l’allergie. - De déterminer la quantité d’aliment qui

déclenche les symptômes.

Allergie aux protéines du lait de vache

Investigations para cliniques : *Test de provocation orale est utile : - Histoire clinique imprécise+ prick-

tests et/ou IgE spécifique positif . - Test cutanés et IgE spécifiques

négatif .

Allergie aux protéines du lait de vache

Investigations para cliniques : *Test de provocation orale est dangereux - choc anaphylactique - Histoire clinique d’anaphylaxie avec

des prick testes ou IgE spécifique (+). - œdème de Quincke. - IgE spécifiques 15KUL/L (CAP syst,

Pharmacia) - Asthme instable.

Allergie aux protéines du lait de vache

*Diagnostic de L’APLV IgE-médiée - souvent facile. - réaction allergique immédiate

après la prise de lait. - prick-tests et/ou les IgE spécifiques

au lait positifs - inutile voire dangereux de faire un

TPO.

Allergie aux protéines du lait de vache

Diagnostic de L’APLV non IgE-médiée - les troubles digestifs chroniques. - l’eczéma. - les prick-tests ont une mauvaise sensibilité . - IgE spécifiques sont négatives . - le patch-test. - le diagnostic d’ALPV confirmé par la disparition

des symptômes lors d’un régime d’exclusion et la récidive de ceux-ci lors de la réintroduction du lait de vache.

Allergie aux protéines du lait de vache Prise en charge -traitement des manifestations aigues * Rhinite ou conjonctive. - Antihistaminiques anti-H1 et

corticoïdes oraux de 1 à 2mg/kg de prednisone ou prednisolone(maximum60mg)par voie orale.

Allergie aux protéines du lait de vache Prise en charge -traitement des manifestations aigues * Anaphylaxie modérée * Urticaire,œdème oculaire,Prurit. - Anti-H1 corticoïde injectable .

Allergie aux protéines du lait de vache Prise en charge -traitement des manifestations aigues Anaphylaxie sévère - choc anaphylactique, angioedème ,

malaise. - l’adrénaline par voie intramusculaire 0,01

mg/kg (maximum 0,5 mg par injection )l’injection peut être répétée toutes les 5 à 10 minutes.

- surveillance en milieu hospitalier.

Allergie aux protéines du lait de vache

Prise en charge -traitement des manifestations aigues Anaphylaxie sévère * les corticoïdes. - le délai d’action quatre à six heures. - 1 à 2 mg/kg de methyl-prednisolone par

voie intraveineuse . - utiles chez le patient aux antécédents

d’asthme.

Allergie aux protéines du lait de vache

Prise en charge -traitement des manifestations aigues

Anaphylaxie sévère - les beta 2-mimétiques par voie inhalée en

cas de crise d’asthme ou de bronchospasme. - 1 à 2 bouffées/kg maximum à renouveler

toutes les 10 à 20 minutes. - ou par nébulisation .

Allergie aux protéines du lait de vache

Prise en charge *Le régime *Eviction des protéines lactées

bovines - la durée variable avec un

élargissement progressif du régime en fonction de la dose tolérée.

Allergie aux protéines du lait de vache

Prise en charge *Le régime -Pour une APLV IgE-Médiée, la dose de

lait déclenchant une réaction sera déterminée par le TPO en milieu hospitalier.

- si très faible, le régime ne pourra pas être élargi.

- si TPO positif dose réactive élevée le régime élargi sans risque .

Allergie aux protéines du lait de vache Prise en chargeLes produits de substitution - l’allaitement maternel.

Allergie aux protéines du lait de vache

Les produits de substitution *Laits de chèvre et brebis * Préparations de soja

Allergie aux protéines du lait de vache Prise en charge * produit de substituions Hydrolysats de protéines - la réduction du pouvoir antigénique

repose sur des procédées thermique et d’hydrolyse enzymatique complétés pour certains d’ultrafiltration .

-l’hydrolyse enzymatique a pour but de réduire la taille moléculaire.

-

Allergie aux protéines du lait de vache Prise en charge * produit de substituions Hydrolysats de protéines * deux types d’hydrolysats: - les formules partiellement

hydrolysées. - formules extensivement

hydrolysées.

Allergie aux protéines du lait de vache Prise en charge * produit de substituions Hydrolysats de protéines * les laits hypoallergéniques - hydrolysats partiels du lactosérum(PLS),

ou mixtes (PLS et caséine) . - Induisent des réactions allergiques chez

environ 50% des enfants allergiques au PLV. - Ne doivent en aucun cas être utilisés dans

le cadre du traitement d’une APLV.

Allergie aux protéines du lait de vache Prise en charge * produit de substituions Hydrolysats de protéines *Hydrolysats poussés - à base d’hydrolysats de caséines, de

protéines de lactosérum, collagéne de porc et de soja.

-Peptides de petit poids moléculaire< 1200 daltons .

- efficaces dans 98% des cas mois de 1 % de protéines supérieures à 1500 Da.

- Substituts de choix pour le TRT DE L’APLV .

Allergie aux protéines du lait de vache

Evolution et pronostic * Tolérance - L’APLV évolue dans la majorité des cas vers

la guérison. - tous les APLV non IgE –médiée guérissent

à cinq ans. - les APLV à IgE –médiées guérissent plus

lentement. - 15% des enfants garderont leur APLV .

Allergie aux protéines du lait de vache Evolution et pronostic * facteurs prédictifs de la tolérance - un taux initial d’IgE spécifiques

bas ou diminuant sous régime d’éviction .

- une perte de la réactivité cutanée .

- l’absence d’autre allergie.

Allergie aux protéines du lait de vache Evolution et pronostic *prévention - Reconnaissance des enfants à risque : - l’existence d’une allergie avérée

chez au moins un des parents du 1er degré.

Allergie aux protéines du lait de vache Evolution et pronostic *prévention - Pendant la grossesse

Allergie aux protéines du lait de vache

Evolution et pronostic *prévention *A la naissance . - Allaitement maternel - Rôle du régime maternel au cours de

l’allaitement au sein.

Allergie aux protéines du lait de vache

Evolution et pronostic *prévention - A la naissance * Hydrolysat de protéines - Hydrolysats partiels ou laits HA. - Hydrolysats extensifs de protéines.

Allergie aux protéines du lait de vache *prévention. - a la naissance * Hydrolysat de protéines * Hydrolysats extensifs de protéines: - l’effet préventif d’un aliment lacté totalement et ou

partiellement hydrolysé sur l’AA (APLV). - supériorité des hydrolysats extensifs sur les

hydrolysats partiels. - les hydrolysats extensifs et partiels peuvent être

utilisés comme complément d’un allaitement maternel. - ou dés la naissance pendant au moins 4 mois de

façon exclusif chez le nourrisson à haut risque atopique.

Allergie aux protéines du lait de vache Prévention - a la naissance * Hydrolysat de protéines * Hydrolysats extensifs de protéines: - coût élevé - leur gout amer. - les hydrolysats poussées ne peuvent

être recommandés en 1ére intention pour la prévention de l’allergie.

Allergie aux protéines du lait de vache

*prévention *A la naissance - place des préparations de soja.

Allergie aux protéines du lait de vache *préventionRetard de la diversification - la diversification alimentaire devrait

se faire après l’âge de 6 mois révolus . - l’introduction de certains aliments

chez l’enfant à risque, après 1 an(œuf, poisson, crustacés, kiwi, céleri)

- à 3 ans (les fruits à coque, arachide).

Allergie aux protéines du lait de vache *prévention *Probiotiques et prébiotiques - études peu nombreuses pour

conclure à l’intérêt de l’administration des probiotiques ou des prébiotiques pour la prévention.