Allaitement maternel Evidences et pratiques

A-BARKAT, MD,PhDFaculté de médecine et de pharmacie de Rabat, Université Mohammed V

Service de médecine et réanimation néonatales- Chis Ibn Sinabarakatamina@hotmail.fr

• Maintenance of breastfeeding is a primary goal of postnatal care…. The majority (98%) of woman are physiologically capable of breastfeeding ….

Obstetrics Gynecology and reproductive Medecine -January 2009

– L’accord est unanime quant à la supériorité du lait maternel

– Plus les connaissances se développent, plus

Breast is best

– Plus les connaissances se développent, plus le lait de femme apparaît comme le mieux adapté aux besoins du nourrisson

Plan

• Quelques rappels

• Quelques avantages du lait maternel à la lumière des évidences

• Les conseils clés pour réussir l’AM

Quelques rappels Quelques rappels

Pour 100 mLLait de

vache

Préparations pour nourrissons Lait de femme mature

Poudre (g) 12,6–15

Calories (kcal) 65 66–73 67

Protides (g) 3,7 1,5–1,9 1

Caséine (%) 80 60–80 40

Lipides (g) 3,5 2,6–3,8 3,5

Acide linoléique (mg) 90 350–740 350

Acide α-linolénique (mg) Traces 30–100 37

Le lait de femme : un aliment adapté

Acide α-linolénique (mg) Traces 30–100 37

Glucides (g) 4,5 6,7–9,5 7,5

Lactose (%) 100 47–100 85

Dextrine-maltose (g) 0 1,1–2,6 0

Autres sucres Aucun Amidon, glucose, fructose, saccharose Oligosaccharides

Sels minéraux (mg) 900 250–500 210

Sodium (mg) 48 16–28 16

Calcium (mg) 125 43–93 33

Calcium/Phosphore 1,25 1,2–1,9 2

Fer (mg) 0,03 0,7–1 0,05

Archives de pédiatrie 2005

Le lait de femme : un aliment évolutif

• 3 1ers jours de l'allaitement: colostrum– Moins riche en lipides et en lactose, – Densité énergétique moindre: (450–480 VS – Densité énergétique moindre: (450–480 VS

650–700 kcal/L) ; – 10 fois plus de cellules immunocompétentes,

oligosaccharides 22 à 24 g/L VS 12 à 13 g/L, protéines 22 VS 11 g/L.

Le lait de femme : un aliment évolutif

• En cours de tétée, la composition du lait change

• S'enrichit en graisses et en micelles de caséine.

Une réalité à ne pas ommettre:La capacité gastrique du nouveau -né

Adapted from: Pipes PL. Nutrition in Infancy and Childhood, Fourth Edition. St. Louis, Times Mirror/Mosby College Publishing, 1989.

État nutritionnel de la mère et production de lait

Âge de l'enfant (mois)

0-2 3-5 6-8 9-11 12-23

Allaitement exclusif

Production moyenne de lait (g/jour) en fonction de l'âge de l'enfant

Pays industrialisés 710 787 803 900

Pays en voie de développement 714 784 776

Allaitement partiel

Pays industrialisés 640 687 592 436 448

Pays en voie de développement 617 663 660 616 549

World Health Organization, Geneva (1998)

Besoins énergétiques de la mère au cours de l'allaitement

• Pour 750 ml de lait par jour, la valeur énergétique du lait produit est de l'ordre de 500 kcal (750 mL × 67 kcal/100 mL).

• Augmentation des besoins d'environ 630 kcal/jour.

Quelques bien faits du lait maternel

Effets sur le développement cognitifEffets sur le développement cognitif

• Bénéfice de 3,2 points de quotient intellectuel (QI) après ajustement pour les facteurs de confusion (âge, niveaux intellectuel, culturel et éducatif des parents, statut socioéconomique, rang de naissance, tabagisme maternel, taille de la fratrie, naissance, tabagisme maternel, taille de la fratrie, etc.).

• Performances visuelles et motrices.

• Persiste à l’âge adulte.Am. J. Clin. Nutr. 1999

Acta Paediatr. 2003

J. Nutr. 2005

Pediatrics, 2006

Am. J. Clin. Nutr. 1999

13 889 enfants

Kramer, M. S. et al. Arch Gen Psychiatry 2008

Résultats des tests de performance intellectuelle

Kramer, M. S. et al. Arch Gen Psychiatry 2008

Résultats des tests de performance intellectuelle

Kramer, M. S. et al. Arch Gen Psychiatry 2008

La durrée de l’AM est associée à un meilleurQI à l’âge adulte

102,3

106

101,7

104

102

104

106

108

< 1 months2-3 months4-6 months

99,4

96

98

100

102

Duration of breastfeeding in months

4-6 months7-9 months> 9 months

Adapted from: Mortensen EL, Michaelsen KF, Sanders SA, Reinisch JM. The association between duration of breastfeeding and adult intelligence. JAMA, 2002, 287: 2365-2371.

Protection contre les infectionsComment?Comment?

• Retarde l'involution de la glande thymique

• Action immunomodulatrice (ACTH, cortisol, TRH)

• Médiateurs de l'activité immunitaire non • Médiateurs de l'activité immunitaire non spécifique

• IgA sécrétoire , Les lactoferrines , La lactoperoxydase ….

• Prévention des infections du jeune enfant, quel que soit le pays.

• Effet préventif si allaitement maternel exclusif plus de 3 mois.exclusif plus de 3 mois.

Archives of Disease in Childhood 2003

Archives of Disease in Childhood 2007

Outcome3-mo Group ( n =

2862)6-mo Group ( n

= 621)Adjusted OR

(95% CI)2

n (%) n (%)

Atopic eczema 78 (2.7) 17 (2.7) 1.14 (0.65, 2.02)

Episodes of wheezing 6 (0.2) 2 (0.3) 1.49 (0.66, 3.36)

≥ 1Episode of gastrointestinal infection 213 (7.4) 31 (5.0) 0.61 (0.41, 0.93)

Effet protecteur de l’AM exclusif 3 mois VS 6 mois

infection 213 (7.4) 31 (5.0) 0.61 (0.41, 0.93)

Hospitalization for gastrointestinal infection 64 (2.2) 11 (1.8) 0.75 (0.38, 1.04)

≥ 2 Episodes of any respiratory infection 969 (33.9) 190 (30.6) 0.86 (0.69, 1.07)

≥ Episodes of upper respiratory infection 887 (31.0) 175 (28.2) 0.85 (0.68, 1.06)

≥ 1Episode of otitis media 147 (5.1) 41 (6.6) 1.14 (0.76, 1.64)

Hospitalization for respiratory infection 411 (14.4) 69 (11.1) 0.96 (0.71, 1.30)

American Journal of Clinical Nutrition 2003

Risque relatif de décès par diarrhée en fonctiondu type d’alimentation

15,1

8

10

12

14

16

exclusivebreastfeedingpartial

1

4,1

12,2

0

2

4

6

8

Diarrhoea 0-3 mo Diarrhoea 4-11 mo

partialbreastfeedingno breastfeeding

Adapted from: Betran AP, de Onis M, Lauer JA, Villar J. Ecological study of effect of breast feeding on infant mortality in Latin America. BMJ, 2001, 323: 1-5.

Risque relatif de décès par infection respiratoire en fonction du type d’alimentation

4

2,1

2,9

2,5

3

3,5

4

4,5

exclusivebreastfeedingpartial

1

2,1

1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

ARI 0-3 mo 4-11 mo

partialbreastfeedingno breastfeeding

Adapted from: Betran AP, de Onis M, Lauer JA, Villar J. Ecological study of effect of breast feeding on infant mortality in Latin America. BMJ, 2001, 323: 1-5.

Relation entre AM et décès par infection néonatale

Mise au sein tardive: OR: 2.61; 95%

CI: [1.68, 4.04].

AM partiel :OR :5.7; 95% CI: [1.68, 4.04].

American Journal of Clinical Nutrition, 2007

Prévention de l'allergiePrévention de l'allergie

• Population cible: enfants à risque

Au moins un parent du premier degré (père, mère, frère ou sœur) allergique

Le risque d'allergie chez l'enfant est :

20 % si allergie monoparentale,

43 % si allergie biparentale

72 % si manifestations allergiques sont identiques chez les deux parents

Archives of Disease in Childhood 2002

• Méta-analyse de 12 études:– AM exclusif au moins 3 mois ↓ risque

d'asthme dans la population générale (OR 0,70 ; IC 95 % : 0,60–0,81),(OR 0,70 ; IC 95 % : 0,60–0,81),

– Effet protecteur +++ si atopie familiale (OR 0,52 ; IC 95 % : 0,35–0,79) VS (OR 0,73 ; IC 95 % : 0,62–0,86) si absence d'atopie familiale.

J. Pediatr 2001

• L'allaitement au sein exclusif fait l'objet d'une

recommandation unanime dans la prévention de l'allergie

alimentaire de la part des comités nord-américains,

canadiens et européens .

Cochrane Database Syst. Rev. 2013

Archives de pédiatrie 2005Health Canada. 2013. Nutrition for Healthy Term Infants: Recommendations from Birth to Six

Months. A joint statement of Health Canada, the Canadian Paediatric Society, the Dietitians of Canada, and the Breastfeeding Committee for Canada

Prévention de l’obésitéPrévention de l’obésité

Breastfeeding decreases the prevalence of obesity in childhood at age five and six years, Germany

4,5

3,8

2,33

3,54

4,55

Pre

vale

nce

(%)

0 months2 months2,3

1,7

00,5

11,5

22,5

3

months breastfeeding

Pre

vale

nce

(%)

2 months3-5 months6-12 months

Adapted from: von Kries R, Koletzko B, Sauerwald T et al. Breast feeding and obesity: cross sectional study. BMJ, 1999, 319:147-150.

Von Kries R, 1999 Allemagne Rétrospective

Hediger ML, 2000États-Unis

Rétrospective « NHANES 3 »

Ravelli, 2000Pays-Bas

Rétrospective « Dutch Famine »

Gillman MW, 2001États-Unis

Rétrospective « Growing up today study »

Armstrong J, 2002 Écosse Rétrospective

Li, 2003 Grande Bretagne

Rétrospective

Toschke AM, 2002 Républiqu Rétrospective

Effet préventif de l‘AM vis-à-vis d'une obésité ultérieure est aujourd'hui probable, au moins jusque dans l'enfance et

Toschke AM, 2002 République tchèque

Rétrospective

Bergmann KE, 2003 Allemagne Prospective

Victora, 2003 Brésil Prospective

Parsons, 2003 Grande Bretagne

Rétrospective

Zadik, 2003 Israël Prospective

Grummer LM, 2004

………………………………………………………………………………………..

Etats-Unis……………………………………………

Prospective CDC*…………………………………………………………………………………………………………………………………..

jusque dans l'enfance et l'adolescence ;

La poursuite de cet effet bénéfique au-delà, à l'âge adulte, reste incertaine.

Arch. Dis. Child. 2007

Prévention du risque vasculairePrévention du risque vasculaire

• Par la baisse de la TA, cholestérolémie, et la corpulence.

Pediatrics ;2002 Lancet; 2004

Prévention du diabète type 1Prévention du diabète type 1

Étude TRIGR(Trial to reduce type I diabetes in the genetically at risk)

• Étude prospective multicentrique et internationale

• Débutée en 2002 ,achevée en 2012

• Résultats préliminaires: taux sérique plus faible des anticorps anti-insuline bovine et anti-β-lactoglobuline.

Allaitement maternel et santé maternelleet santé maternelle

0,6

0,8

1

1,2

Rel

ativ

e ris

k of

bre

ast c

ance

r

Breast cancer and breastfeeding:Analysis of data from 47 epidemiological studies in 30 countries

0

0,2

0,4

Lifetime duration of breastfeeding(years)

Rel

ativ

e ris

k of

bre

ast c

ance

r

0 1 2 3 4 5 6

Adapted from: Beral V et al. (Collaborative group on hormonal factors in breast cancer). Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47

epidemiological studies in 30 countries… Lancet 2002; 360: 187-95.

ALLAITEMENT MATERNELQuelques conseils pour le réussir

Les règles d’or pour un bon Les règles d’or pour un bon démarrage de l’AM?

Aider la mère à mettre le bébé au sein dans l’heure qui suit l’accouchement.

•Placer confortablement le NNé sur la poitrine de sa mère, peau contre peau.

•Aider la mère à mettre le NNé au sein.

•Signes indiquant qu’il est prêt :· il regarde autour de lui / il gigote.· il a la bouche ouverte.· il cherche le sein.

•Vérifier que la position et la prise du sein sont bonnes et aider la mère si besoin

•Laisser le bébé lâcher le sein de lui-même, puis lui donner l’autre sein.

S’il n’arrive pas à téter, l’évaluer :

1. S’il est en bonne santé, le laisser avec sa mère et lui recommander d’essayer dans l’heure qui suit.

2. S’il est malade, prendre les mesures nécessaires en fonction de l’évaluation.

3. Si la mère est malade et qu’elle ne peut allaiter au sein, l’aider à exprimer son lait et à nourrir le bébé à la tasse

Impact on breastfeeding duration of early infant-mother contact

58%

40%

50%

60%

70%

Per

cent

stil

l bre

astfe

edin

g at

3 m

onth

s

Adapted from: DeChateau P, Wiberg B. Long term effect on mother-infant behavior of extra contact during the first hour postpartum. Acta Peadiatr, 1977, 66:145-151.

26%

0%

10%

20%

30%

Early contact (n=21) Control (n=19)

Per

cent

stil

l bre

astfe

edin

g at

3 m

onth

s

Rôle des soignants dans la mise au sein précoce

74.6%

43.2%50%60%70%80%

Per

cent

age

Breastfeeding initiation rates p<0.001

43.2%

0%10%20%30%40%50%

Encouraged to breastfeed Not encouraged tobreastfeed

Per

cent

age

Adapted from: Lu M, Lange L, Slusser W et al. Provider encouragement of breast-feeding: Evidence from a national survey. Obstetrics and Gynecology, 2001, 97:290-295.

Aider la mère à prendre soin du NNé durant le séjour au niveau des suites de couches.

•Encourager l’AM à la demande, de jour comme de nuit au moins 8 fois /24 h.

•Fournir l’aide nécessaire à la mère en vue de mettre le NNé au sein notamment en cas d’épisiotomie ou de césarienne et l’encourager à donner le colostrum et lui déconseiller de donner tout autre liquide ou d’utiliser la sucette.

•Demander à la mère de vous aviser si difficulté d’allaitement.

•Ne pas autoriser la sortie si le NNé ne s’alimente pas correctement.

Comment aider les mamansComment aider les mamans

� Contrary to popular belief, attaching the baby on the breast

is not an ability with which a mother is [born…]; rather it is a learned skill [born…]; rather it is a learned skill which she must acquire by

observation and experience.�

From: Woolridge M. The “anatomy” of infant sucking. Midwifery, 1986, 2:164-171.

Le nné est-il en bonne position pour prendre le sein ?

POUR VÉRIFIER LA POSITION, OBSERVER :

•La tête et le corps du nné sont-ils alignés ?•Le nné fait-il face au sein, tête en face du mamelon?•Le corps du nné est-il proche du corps de la mère?•Le corps du nné est-il entièrement soutenu?

(Tous ces signes doivent être présents pour que la position soit bonne)

Bonne position Mauvaise position

Le nné peut-il bien prendre le sein ?

POUR VÉRIFIER LA PRISE DU SEIN, OBSERVER :

•Le menton touche-t-il le sein ?•La bouche est-elle grande ouverte ?•La lèvre inférieure est-elle éversée vers l’extérieur ?•L’aréole est-elle plus visible au-dessus qu’au-dessous de la bouche ?

(Tous ces signes doivent être présents pour que la prise du sein soit bonne)

Mauvaise prise du seinBonne prise du sein

Est-ce que le NNé tète efficacement(c’est-à-dire succions profondes et lentes entrecoupées de pauses)?

Montrer à la mère comment s’assurer que la succion est efficace:

Succions profondes et lentes entrecoupées de pauses.

Le NNé dort-il dans la même chambre que sa mère ?

Impact du rooming sur le nombre de tétées

Adapted from: Yamauchi Y, Yamanouchi I . The relationship between rooming-in/not rooming-in and breastfeeding variables. Acta Paediatr Scand, 1990, 79:1019.

Impact d’une bonne pratique de l’AM sur la durée de l’AM

100%

Per

cent

age

Correct sucking technique at dischargeIncorrect sucking technique at discharge

Adapted from: Righard L, Alade O. (1992) Sucking technique and its effect on success of breastfeeding. Birth 19(4):185-189.

0%

50%

Per

cent

age

P<0.001 P<0.01 P<0.01 P<0.01

5 days exclusive

breastfeeding

1 month 2 months 3 months 4 months

Any breastfeeding

Taux de bilirubine en corrélation avec le nombre de tétés

10.7

7.56.7

4.86

8

10

12

Ser

um B

iliru

bin,

mg/

dl

0

2

4

5 to 6 7 to 8 9 to 10 11+

Feeding frequency/24 hr

Ser

um B

iliru

bin,

mg/

dl

From: DeCarvalho et al. Am J Dis Child, 1982; 136:737-738.

Examen des seins

Il faut examiner systématiquement les seins

- problème anatomique (mamelons ombiliqués,…).- engorgement.- lymphangite.- abcès du sein.- mamelons douloureux

Prendre en charge les problèmes identifiés ou référ er

- mamelons douloureux

Apprendre à la mère comment allaiter au sein en cas de MAMELONS RÉTRACTÉS

. Renforcer la confiance de la mère en elle-même et lui expliquer que la succion exercée par le bébé contribuera à l’étirement des mamelons.

· Expliquer à la mère comment faire pour que le bébé prenne une portion suffisante du sein et non pas uniquement le mamelon et que le bébé tète le sein et non pas seulement le mamelon.

· Encourager la à favoriser le contact peau à peau.peau à peau.

· Aider la à mieux mettre le bébé au sein (position correcte).· Montrer à la mère comment étirer le mamelon avant une tétée (à la main, autire-lait ou à la seringue de 5 ou 10 cc).En cas de difficultés, ce qui peut arriver durant les deux premières semaines, exprimer le lait et le donner au bébé à la cuillère ou la seringue.Ne jamais utiliser le biberon. Laisser l’enfant explorer fréquemment le sein(contact peau à peau.) Technique d’étirement du mamelon à

l’aide d’une seringue

Pour éviter les fissures et les gerçures, à la fin de chaque tétée, exprimer une goutte de lait et l’étaler / à la fin de chaque tétée, exprimer une goutte de lait et l’étaler /

le bout de sein = film protecteur et rôle ATS.

Si la mère rapporte une insuffisance lactée

. Demander si les couches sont mouillées à chaque change (7 à 9 fois étant un chiffre moyen).

· Analyser la courbe de croissance du bébé et vérifier le nombre de tétées (souvent insuffisantes) et leur durée (des bébés s’endorment très vite au sein ou les mères ne les laissent pas assez longtemps).ou les mères ne les laissent pas assez longtemps).

· Si le bébé gagne régulièrement du poids (au moins 500 grammes par mois), rassurer la mère et l’encourager à continuer l’allaitement maternel et à donner le sein le plus fréquemment possible

Conseils pour l’expression du lait maternel.

. Se laver les mains au savon.

· Compresses tièdes / les seins et si possible lui masser le dos et la nuque.

· S’asseoir / se tenir debout confortablement et teni r récipient/ recueillir lait près du sein .

· Placer le pouce au-dessus du mamelon et de l’aréole, et l’index au-dessous à l’opposé du pouce, et soutenir le sein avec les autres doigts.

· Presser le sein entre le pouce et l’index, légèreme nt vers la cage thoracique .

· Presser le sein entre l’index et le pouce, derrière l’aréole .

. Comprimer puis relâcher et répéter cela plusieurs f ois . ( Le lait ne s’écoule pas tout de suite mais après plusieurs expressions)

· Presser l’aréole de façon à faire un tour complet d u sein.

Expression manuelle.

· Presser l’aréole de façon à faire un tour complet d u sein.

· Exprimer le lait d’un sein pendant 3 à 5 minutes jusqu’à ce que l’écoulement du lait se ralentisse puis passer à l’autre sein.

· Il faut 20 à 30 minutes pour exprimer suffisamment de lait.

Expression du lait / 3 h y compris la nuit et / 2 h si prématuré ou de faible poids.

Bocal propre avec couvercle ( récipients en verre)

Conserver au frais 25 °C (< 6 h) et mieux encore au réfrigérateur (5 jours entre 0 °C et + 4°C).

EXPRESSION MANUELLE DU LAIT MATERNEL

Expression manuelle du lait maternel

Expression à l’aide d’un tire -lait• Utiliser le tire-lait à piston, plus efficace et

plus facile à nettoyer et à stériliser • Éviter le tire-lait à poire car source de

contamination

Apprendre à la mère comment nourrir un bébé à la cuillère

. Bébé en position verticale ou semi-verticale.

· Avec la cuillère, toucher la lèvre supérieure du bébé en la reposant légèrement sur la lèvre inférieure.

· Le bébé réagit, il ouvre la bouche et les yeux et commence à prendre le lait. Les petits bébés utilisent la langue.

· Ne pas verser le lait dans la bouche du bébé. Laisser le prendre le lait lui-même.

· Une fois rassasié, le bébé ferme la bouche et refuse de prendre davantage de lait.prendre davantage de lait.

· S’il ne prend pas tout le lait prévu, prolonger ou multiplier les repas.

Évaluer la quantité totale prise / 24 h et non seulement à chaque tétée et surveiller la prise de poids.Si la mère n’exprime pas suffisamment de lait les premiers jours, ou si elle ne peut absolument pas allaiter son bébé au sein, lui apprendre comment préparer le lait artificiel.

Apprendre à la mère comment nourrir un bébé à l’aide de la seringue: Procéder de la même manière en versant de petites q uantités sur le bout de la langue·

Soutenir la mère qui allaite &

inclure le partenaire ou un autre membre de la famille si possible.

. Expliquer à la famille l’importance de soutenir la mère qui allaite · Apporter à la mère de l’aide pour les tâches domestiques et lui accorder des moments de repos durant la journée.· Nécessité du bien être psychique : les contrariétés et les chocs émotionnels réduisent la sécrétion lactée

Allaitement maternel Allaitement maternel &

reprise de travail.

. Extraire du lait avant le départ au travail

· Mettre le lait / un bocal en verre propre avec couvercle et leconserver

· Rassurer la mère que même une quantité de l’ordre de 200 mlsuffit pour nourrir le bébé durant son absence soit 3 rations de60 –70 ml chacune. 60 ml de lait maternel correspond à environ 120 ml de lait artificiel

Alimentation & hygiène de vie de la mère qui allaite

Alimentation variée:

- Apports céréaliers complets : pâtes, riz, pain complet, balboula,...- Légumes secs : lentilles, petits pois, haricots secs…- Fruits et des légumes.- Abats et de la viande.- Produits laitiers.- Matières grasses en variant les types et en privilégiant les matièresgrasses d’origine végétale (huile, margarine) et les poisson notamment gras / sardines, anchoix et maquereaux (2 à 3 fois / semaine).gras / sardines, anchoix et maquereaux (2 à 3 fois / semaine).

Apport hydrique suffisant (1.5 à 2 litres par jour)

•Éviter stress & excitants (café, thé…) •Se reposer en cours de journée (surmenage, fortes émotions & traumatismes diminuent la production lactée.•Éviter les médicaments sans avis médical

Conclusion

• Le lait de femme est inimitable• Communauté scientifique: beaucoup d’efforts

• Au Maroc : situation inquiétante, gardons espoir!

• Mobilisons nous tous pour l’AM: « Semaine Nationale de l’AM »

� The key to best breastfeeding practices is continued day-to-day support for the breastfeeding mother within her home and mother within her home and

community.�

From: Saadeh RJ, editor. Breast-feeding: the Technical Basis and Recommendations for Action. Geneva, World Health Organization, pp.:62-74, 1993.

Breast is best mam…

Aidez moi à y

arriver…