La grossesse et après ?: Allaitement et tabac, Tabagisme passif chez le nouveau né

Journée tabagisme et maternitéCMCO – 16 juin 2009

Imed Labbassi Pédiatre

Introduction

Le tabagisme maternel est un problème dont on s’occupe de mieux en mieux pendant la grossesse mais beaucoup moins en post partum

Or plusieurs situations se présentent au quotidien :

certaines femmes parviennent, pour l’allaitement, à arrêter de fumer

d’autres renoncent à l’allaitement d’autres reprennent après avoir arrêté

Introduction

Et aussi plusieurs questions se posent :

quel est l’effet du tabac sur l’allaitement et sur le lait maternel ?

quels sont les avantages de l’allaitement maternel chez la mère fumeuse ?

quels sont les effets du tabagisme sur le nouveau né et le nourrisson ?

Données épidémiologiques

Allaitement maternel chez la femme fumeuse : 8 à 35 % aux états unis

Aucune étude n’est disponible en France mais 22% des femmes fument pendant la grossesse

Méta analyse canadienne (Lepage; 2005): les mères fumeuses allaitent moins les mères fumeuses cessent plus rapidement

d’allaiter les mères fumeuses ont des conditions socio

économiques moins favorables que les mères non fumeuses

Arrêt allaitement avant 3 mois : 2 fois plus élevé chez les femmes fumeuses ( Horta 2001)

Effets du tabac sur le lait maternel

Influence du tabagisme maternel sur la quantité du lait maternel

Rappel de la physiologie : Lors de la succion du mamelon réflexe

neuro-hormonal au niveau de l’hypophyse.

libération de prolactine : agit 24h/24h ce qui permet la synthèse du lait

libération d’ocytocine : agit lorsque le bébé tête ce qui permet l’éjection du lait

Influence du tabagisme maternel sur la quantité du lait maternel

Effet négatif du tabac sur la lactation : La nicotine entraîne une diminution du taux de base

de la prolactine La nicotine inhibe l’effet de l’ocytocine par décharge

d’adrénaline diminue le réflexe d’éjection du lait au moment des tétées

volume du lait significativement plus faible de l’ordre de 20 à 30%

Influence du tabagisme maternel sur la quantité de lait Certes : effet négatif du tabac sur la

physiologie de la lactation L’impact négatif du tabagisme est beaucoup

plus lié à des facteurs sociaux et comportementaux qu’à un impact physiologique

Influence du tabac sur la qualité du lait maternel Le tabac contient un grand nombre de

polluants et de toxiques ( nitrates, nitrites, pesticides, dioxine, cadmium, plomb…) qui passeront dans le lait maternel. Ceux-ci ont été peu étudiés.

Même contaminé, le lait maternel reste le meilleure mode d’allaitement ( Walter Rogan 1993 -1998)

Influence du tabac sur la qualité du lait maternel Le passage de la nicotine a été étudié: après inhalation le pic sanguin est atteint

en 5 à 10 mn dans le lait maternel la demi vie de la

nicotine est de 60 à 90 mn La concentration de nicotine dépend de : nombre de cigarettes fumées la manière de fumer (inhalation ou non) temps entre la dernière cigarette et la

tétée

Influence du tabac sur la qualité du lait maternel La nicotine coupe l’appétit et peut donner un goût

prononcé au lait maternel: le bébé peut ne pas l’aimer ou au contraire l’enfant expérimente ainsi de façon précoce le goût du tabac, ce qui peut entraîner chez le jeune adolescent le désir de fumer

Par ailleurs : le lait des mères fumeuses a un taux de lipides

plus bas il y a aussi un déficit en vitamine C L’allaitement maternel reste toujours indiqué

Influence du tabac sur la qualité du lait maternel La fumée de l’air ambiant est beaucoup plus

dangereuse pour le bébé que la nicotine qu’il pourrait absorber avec le lait maternel. La mère fumeuse jouant un rôle de filtre, de nombreuses substances ne sont pas transférées contrairement à la voie aérienne du tabagisme passif

Effet du tabac sur le foetus

Effet du tabac sur le foetus

Mort fœtale in utéro (multiplié par 1,6) Retard de croissance intra utérin (multiplié

par 6) Prématurité (multiplié par 2) Risque malformatif :controversé : tube neural,

anomalies des membres, malformations urinaires et surtout les fentes labiales et labio-palatines (RR : 1,2 à 1,3 selon Little.J – 2004)

Effet du tabac sur le foetus

Anomalies du rythme cardiaque foetal Croissance pulmonaire altérée avec

accélération de la maturité Hypoxie fœtale chronique avec risque

d’IMOC

Pathologies infantiles associées au tabagisme chez les femmes qui allaitent

Mort subite du nourrisson

Une « évidence épidémiologique » (Juchet.A EMC 2002 et Anderson.HR 1997)

Risque multiplié par 2 à 3 (Mitchell. EA 2006) Mécanisme : action de la nicotine sur le

centre de chémoreception forte vulnérabilité de la ventilation MSN ( Eugenin.J, Neurology of Disease,2008)

Infections respiratoires

Étude norvégienne (Nafstad 1996) : 3238 nourrissons

le tabagisme maternel augmente le risque d’IVRB chez les enfants allaités par la mère pendant une période de 0 à 6mois

si l’allaitement dépasse 6 mois, le risque devient non significatif

Conclusion : effet protecteur probable de l’allaitement prolongé sur le risque d’IVRB

Infections respiratoires

Étude grecque (Chatzimichael2007) : objectif : évaluer les effets du tabagisme

passif seul et en association avec l’allaitement maternel sur la sévérité et la durée d’hospitalisation des épisodes de bronchiolites aigues

allaitement < à 4 mois et une exposition au tabagisme passif sont associés à une sévérité des bronchiolites et à une prolongation d’hospitalisation

Infections respiratoires

le risque est également important dans le cas d’un allaitement inférieur à 4 mois sans tabagisme passif

en revanche, le tabagisme passif n’augmente pas le risque de bronchiolite quand l’allaitement maternel est supérieur à 4 mois

Conclusion : l’allaitement maternel peut avoir un effet protecteur même pour un enfant exposé au tabagisme passif

Infections respiratoires

Le risque d’apparition d’asthme diminue significativement chez les enfants exposés au tabagisme passif et allaités par rapport aux enfants exposés et non allaités. L’effet est plus important si la durée d’allaitement est plus longue (Hazard)

L’age au diagnostic de l’asthme est d’autant plus précoce que la durée d’allaitement maternel était courte (< 4 mois) (Oddy 1999)

Infections respiratoires

Résultats confirmés par plusieurs études (Landomenau.F,Acta Ped 2009)

Il est clair que le tabagisme augmente le risque des maladies respiratoires infantiles mais cet effet est réduit par l’allaitement maternel en particulier s’il est de longue durée

Comportement de l’enfant

Les femmes qui fument durant leur grossesse ont un risque plus élevé de donner naissance à des enfants agressifs….(étude canado-néerlandaise publiée le 9 janvier 2009)

Le tabagisme maternel augmente de façon fortement significative l’irritabilité et l’hypertonicité de l’enfant (Laura.R, Pediatrics 2009)

Agitation pouvant aller au syndrome de sevrage (après le troisième jour) et elle est dépendante du taux de la cotininurie (Meir.C, immuno-analyse et biologie spécialisée, 2005)

Performances cognitives

Etude américaine de Batstra en 2003 : cohorte de 570 enfants exposés in utero au tabagisme de leur mère

Objectif : évaluer l’effet du type d’allaitement sur les performances cognitives à l’age de 9 ans par des tests de lecture, prononciation et d’arithmétique

Résultas effets néfastes du tabagisme sur les performances cognitives pour les enfants non allaités

IMOC : infirmité motrice d’origine cérébrale L’intoxication oxycarbonée liée au tabagisme

est la première cause toxique de lésions conduisant à l’IMOC

Ces lésions se constituent soit pendant la vie fœtale, soit en per-partum, soit dans les premiers jours de la vie.

(Delcroix.M et Gomez.C, Responsabilités, 2007)

Coliques du nourrisson

Prévalence de coliques : deux fois plus élevée dans le groupe des nourrissons allaités artificiellement de mères fumeuses, mais cette prévalence diminuait et le risque redevenait non significatif si les nourrissons étaient allaités au sein (Reijneveld.SA, Arch Dis Child, 2000)

Il existe donc une association positive entre le tabagisme maternel et les coliques du nourrisson mais l’allaitement maternel semble réduire l’intensité de cette association

Autres signes digestifs possibles : vomissements, diarrhées..

Autres atteintes

Conséquences hémodynamiques : tachycardie et augmentation de la TA directement corrélés au degré d’intoxication tabagique (Théret.B, Masson, 2005)

Conséquences rénales : hypotrophie rénale et atteinte de la fonction rénale par l’intermédiaire de l’atteinte des récepteurs de l’angiotensine (Caiping.M, Reproductive Toxicology, 2009)

Autres atteintes

L’exposition fœtale et néonatale à la nicotine entraîne l’atteinte de la structure et la fonction mitochondriale

lésions des cellules β et dysglycémies à l’age adulte

risque de diabète infantile plus élevé

(Bruin.JE, Plos., 2008)

Synthèse des études

Rôle néfaste du tabagisme maternel sur les différents organes de l’enfant, son comportement et son développement

Rôle toujours bénéfique et protecteur de l’allaitement maternel sur l’enfant mais aussi sur la mère en étant un excellent motif pour arrêter de fumer

CAT en quelques mots

Accompagner les femmes fumeuses (prise en charge globale):

vers un arrêt du tabac avec possibilité de substitution toujours préférable au tabac

vers un allaitement maternel quelque soit la décision par rapport au tabagisme : «l’allaitement maternel est le moment le plus favorable au sevrage tabagique…. » (Delcroix,2004)

CAT en quelques mots

Accueil de l’enfant en faisant attention à quelques points:

risques liés à la prématurité et le RCIU évaluation des troubles neuro-

comportementaux pouvant faire l’objet d’une cotation par une grille de douleur et en évitant de toute façon les nuisances sonores et lumineuses et en favorisant au maximum la relation avec la mère

CAT en quelques mots

les besoins nutritionnels et en particulier hydriques risquent d’être légèrement plus importantes de 5 à 10%

allaitement maternel encouragé et le plus longtemps possible (6 mois)

conseils à la mère qui continue à fumer

- ne pas fumer en présence de l’enfant

- s’efforcer d’attendre deux heures après avoir fumé pour mettre l’enfant au sein

Conclusion

La prise en charge des mères fumeuses doit être précoce et globale

Le tabagisme maternel n’est pas une contre indication à l’allaitement maternel, au contraire, il est toujours bénifique et protecteur surtout si prolongé

Conclusion

« S’il est préférable d’allaiter quand on fume…il est encore préférable d’arrêter de fumer quand on allaite »

(allaiter aujourd’hui N°56, LLL France 2003)

Un regard plus attentif et plus compréhensif des enfants de mères fumeuses pour détecter des effets du tabagisme maternel et les prendre en charge

Conclusion

La conférence de consensus grossesse et tabac et l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) de 2004 ont clairement conclu : « les professionnels de la santé doivent être convaincus de leur rôle dans la promotion de l’allaitement maternel dans tous les cas, y compris chez les mères fumeuses ou sous traitement nicotinique substitutif ». « le TNS peut être prescrit en suites de couches et au cours de l’allaitement maternel »

MERCI