Oder: Das Alphabet der TraumaversorgungHolger Stamm, Ltd.Oberarzt Zentrale Notaufnahme, HELIOS Klinikum Salzgitter

Advanced Trauma Life Support - ATLS

HELIOS Kliniken GmbH

HELIOS Kliniken

Advanced Trauma Life Support - ATLS

Vorstellung HELIOS Kliniken

1. Einleitung

2. Initial Assessment und erste Behandlung

3. Atemwegsmagement und Ventilation

4. Schock

5. Traumaversorgung

6. Zusammenfassung

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1. Einleitung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Notwendigkeit einer strukturierten Traumaversorgung

• Weltweit versterben jede Minute ~ 10 Menschen durch Unfälle oder Gewalteinwirkung (Erhebungen der WHO)

• Weltweit 1 Million Tote pro Jahr und bis 50 Millionen ernste Verletzungen durch Verkehrsunfälle

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1. Einleitung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Verteilung der weltweiten Trauma-Mortalität nach Ursachen

• 25% Verkehrsunfälle

• 16% Selbstschädigung

• 10% Interpersonelle Gewalt

• 9% Ertrinken

• 6% Vergiftung

• 6% Kriege

• 6% Stürze

• 6% Vergiftungen

• 5% Brände

• 11% andere

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1. Einleitung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Trimodale (dreigipfelige) Verteilung der Todesfälle nach Verletzungen

Der Tod infolge eines Traumas tritt innerhalb eines von drei Zeitabschnitten ein

• 1. Abschnitt: die ersten Sekunden oder Minuten nach dem Trauma

Ursachen: Apnoe bei schweren Hirn-oder Rückenmarksverletzungen

Ruptur von Herz, Aorta oder anderen großen Gefäßen

Fazit: Nur wenige dieser Patienten sind zu retten

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1. Einleitung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Trimodale (dreigipfelige) Verteilung der Todesfälle nach Verletzungen

Der Tod infolge eines Traumas tritt innerhalb eines von drei Zeitabschnitten ein

• 2. Abschnitt: Minuten oder einige Stunden nach dem Trauma

Ursachen: Sub- und epidurale Hämatome, Hämatopneumothorax, Milzrupturen, Leberverletzungen, Beckenfrakturen, Verletzungen mit hohen Blutverlusten

Fazit: Die „goldene Stunde der Traumaversorgung“, also rasche Beurteilung und Stabilisierung der Verletzten

DAS ZENTRALE ATLS-PRINZIP

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1. Einleitung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Trimodale (dreigipfelige) Verteilung der Todesfälle nach Verletzungen

Der Tod infolge eines Traumas tritt innerhalb eines von drei Zeitabschnitten ein

• 3. Abschnitt: Tage bis Wochen nach dem Trauma

Ursachen: Sepsis oder Multiorganversagen

Fazit: Die Versorgung der vorhergehenden Phasen beeinflußt das Outcome in dieser Phase

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1. Einleitung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Trimodale (dreigipfelige) Verteilung der Todesfälle nach Verletzungen

Der Tod infolge eines Traumas tritt innerhalb eines von drei Zeitabschnitten ein

• Was verbessert nun diese Situation?

- standardisierte Traumaprogramme

- verbesserte präklinische Versorgung

- Aufbau von Traumazentren

- spezielle Protokolle für die Traumaversorgung

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1. Einleitung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Etwas zur Geschichte

• 1976 Absturz eines Unfallchirurgen mit seinem Flugzeug auf einem abgelegenen Maisfeld in Nebraska

• der Unfallchirurg und drei seiner Kinder schwerverletzt, ein Kind leichtverletzt, die Ehefrau sofort tot

• Die Versorgung von ihm und seiner Familie wurde auch nach damaligen Standards als „unzureichend“ beschrieben

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1. Einleitung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Etwas zur Geschichte

Der selbst betroffene Unfallchirurg erkannte das und sagte:

„ Wenn ich selbst mit eingeschränkten Mitteln in der freien Wildbahn mehr tun kann als das, was meine Kinder und ich in der Notaufnahme erlebt haben, stimmt etwas mit unserem System nicht und muss verändert werden.“

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1. Einleitung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Das Konzept – drei Grundsätze

1. Die gefährlichste Verletzung wird zuerst behandelt

2. Das Fehlen einer endgültigen Diagnose darf die Einleitung einer notwendigen Behandlung niemals verzögern

3. Eine detaillierte Anamnese ist für die initiale Beurteilung eines Patienten mit akuten Verletzungen nicht zwingend notwendig

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1. Einleitung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Das Konzept - warum nun ABCDE ?

• An einem verlegten Atemweg stirbt man schneller, als an einer Beeinträchtigung der Lunge

• An einer Beeinträchtigung der Lunge verstirbt man schneller, als an einem hohen Blutverlust

• An einem hohen Blutverlust stirbt man schneller, als an einer intrakraniellen Volumenzunahme

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1. Einleitung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Das Konzept – hier ist es endlich: Primary Survey, die erste Erhebung

• Airway Atemwegsmanagement und HWS-Stabilisierung

• Breathing (Be)Atmung und Ventilation

• Circulation Kreislauf und Blutungskontrolle

• Disability neurologischer Status

• Exposure/Enviromental Control Entkleidung und Temperaturkontrolle

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2. Initial Assessment und erste Behandlung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Der Primary Survey muss regelmäßig wiederholt werden, um eine mögliche Verschlechterung des Zustands sofort zu erkennen und um entsprechend zu handeln

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2. Initial Assessment und erste Behandlung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Initial Assessment – eine erste Beurteilung, und was gehört dazu?

• Vorbereitung

• Triage

• Primary Survey (ABCDE)

• Einleitung lebenserhaltender Maßnahmen

• Erweiterte Maßnahmen und Monitoring)

• Vorbereitung zum Patiententransport)

• Secondary Survey (vollständige körperliche Untersuchung und Anamnese)

• Definitive Versorgung des Patienten

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2. Initial Assessment und erste Behandlung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Vorbereitung

• Präklinische Phase

• Koordination Rettungsleitstelle und Rettungsdienst

• Benachrichtigung der Zielklinik vor Abtransport des Patienten vom Unfallort

• Atemwegssicherung

• Behandlung äußerer Blutungen und Schockzuständen

• Immobilisation des Patienten

• Transport zur nächstgelegenen und geeigneten Klinik (Infrastruktur und besondere Umstände)

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2. Initial Assessment und erste Behandlung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Vorbereitung

• Klinische Phase

• Vorbereitung Schockraum

• Funktionierende Ausrüstung Atemwegsmangement

• Monitoring

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2. Initial Assessment und erste Behandlung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Triage

• Einstufung der Behandlungsdringlichkeit und der zur Verfügung stehenden Mittel

• Schwere der Verletzungen

• Rettungsfähigkeit

• Verfügbare Ressourcen, MANV?

• Geeignete Kliniken wählen

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2. Initial Assessment und erste Behandlung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Primary Survey (ABCDE)

Eine schnelle und einfache initiale Beurteilung erfordert nur wenige Sekunden

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2. Initial Assessment und erste Behandlung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Primary Survey (ABCDE)

Wir fragen den Patienten nach seinem Namen und fragen ihn was passiert ist

• eine passende verbale Reaktion mit klarer Aussprache zeigt einen intakten Atemweg,

• eine funktionierende Ventilation,

• und eine angemessene Hirndurchblutung

• Eine ausbleibende adäquate Reaktion erfordert eine sofortige Untersuchung und Behandlung

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2. Initial Assessment und erste Behandlung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Primary Survey (ABCDE)

• Airway Atemwegsmanagement und HWS-Stabilisierung

• Breathing (Be)Atmung und Ventilation

• Circulation Kreislauf und Blutungskontrolle

• Disability neurologischer Status

• Exposure/Enviromental Control Entkleidung und Temperaturkontrolle

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2. Initial Assessment und erste Behandlung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Airway – Atemwegsmanagement und HWS-Stabilisierung

• HWS-Stabilisierung

• Atemwegsverlegungen/-obstruktionen (Fremdkörper, Frakturen)

Bei polytraumatisierten Patienten sollte von einer HWS-Verletzung ausgegangen werden, vor allem bei eingetrübtem Bewusstsein oder Krafteinwirkung oberhalb der Clavicula

Bis zum Beweis des Gegenteils ( Bildgebung) bleibt die HWS stabilisiert !

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2. Initial Assessment und erste Behandlung

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Breathing – (Be)Atmung und Ventilation

• Abhängig von adäquater Funktion der Lunge, Thoraxwand und Zwerchfell

• Auskultation

Sofort behandeln: Spannungspneumothorax,

instabiler Thorax mit Lungenkontusion,

Hämatothorax,

offener Pneumothorax

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2. Initial Assessment und erste Behandlung

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Circulation – Kreislauf und Blutungskontrolle

• Blutungen = Hauptursache vermeidbarer Todesfälle nach Verletzungen

• Blutungsquelle extern = direkter manueller Druck, Tourniquets

• Blutungsquelle intern = Beckenschlinge, chirurgische Intervention

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2. Initial Assessment und erste Behandlung

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Disability – neurologischer Status

• Rasche neurologische Untersuchung

• Bewusstseinslage (Glasgow Coma Scale)

• Pupillenweite und –reaktion

• Hinweise auf Halbseitensymptomatik und Rückenmarksverletzung

• Bewusstseinseintrübung auch durch Alkohol, Drogen, Medikamente oder Hypoglykämie

• CAVE: „luzides Intervall“ bei akutem Epiduralhämatom, der Patient „spricht und stirbt“

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2. Initial Assessment und erste Behandlung

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Exposure/Enviroment – Entkleidung und Temperaturkontrolle

• Komplette Entkleidung des Patienten (Aufschneiden der Kleidung)

• Nach Beendigung der Untersuchungen Wärmedecke

• Infusionslösungen angewärmt infundieren

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2. Initial Assessment und erste Behandlung

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Secondary Survey

Der Secondary Survey mit vollständiger körperlicher Untersuchung und Anamnese und die definitive Versorgung des Patienten beginnt erst,

• wenn der Primary Survey (ABCDE) abgeschlossen ist,

• alle Stabilisierungsmaßnahmen eingeleitet sind,

• und die Vitalfunktionen im Normbereich liegen

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3. Atemwegsmanagement und Ventilation

Vorstellung HELIOS Kliniken

Atemwegsmanagement und Problemerkennung

• potenziell lebensbedrohliche Atemwegsbeeinträchtigungen erkennen und behandeln

• Mittelgesichtstrauma

• Halstrauma

• Kehlkopftrauma

• Veränderte Bewusstseinslage

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3. Atemwegsmanagement und Ventilation

Vorstellung HELIOS Kliniken

Mittelgesichtstrauma

• Rasche und behutsame Sicherung des Atemwegs

• Vorsicht: Frakturen, Dislokationen, Blutungen, Schwellungen (schwieriger Atemweg!)

• Chirurgischer Atemweg/ Koniotomie

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3. Atemwegsmanagement und Ventilation

Vorstellung HELIOS Kliniken

Halstrauma

• Rasche und behutsame Sicherung des Atemwegs

• Vorsicht: massive Blutungen, Verlagerung und Schwellungen des Atemwegs (schwieriger Atemweg!)

• Chirurgischer Atemweg/ Koniotomie

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3. Atemwegsmanagement und Ventilation

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Kehlkopftrauma

• Symptomtrias:

1. Heiserkeit

2. Subkutanes Emphysem

3. Palpable Fraktur

• Rasche und behutsame Sicherung des Atemwegs

• Vorsicht: Gefäßverletzungen mit massiven Blutungen, Schwellungen und Verlagerung des Atemwegs (schwieriger Atemweg!)

• Chirurgischer Atemweg/ Koniotomie

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3. Atemwegsmanagement und Ventilation

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Ventilation und Problemerkennung

• Beeinträchtigung der Ventilation durch Atemwegsobstruktion, Ventilmechanismus, Bewusstseinsstörung

• Klinische Anzeichen einer unzureichenden Ventilation:

• Heben und Senken des Thorax (asymetrisch?, vermehrte Atemarbeit?)

• Auskultieren des Thorax (abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch?)

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3. Atemwegsmanagement und Ventilation

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Atemwegssicherung – definitive airway (Intubation)

• HWS-Stabilisierung!

• Wenn möglich ausreichend präoxygenieren

• Absaugung bereitstellen

• Alternativen? (verschiedene Tubusarten, Koniotomie)

• Schwierigkeit des Atemwegs einschätzen

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3. Atemwegsmanagement und Ventilation

Vorstellung HELIOS Kliniken

Atemwegssicherung – Schwierigkeit des Atemwegs einschätzen!

• Verletzungen

• HWS-Immobilisierung

• kleine Mundöffnung

• Adipositas

• fliehendes Kinn oder Überbiss

• kurzer/langer Hals

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4. Schock

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Was ist ein Schock?

• Anomalie des Kreislaufsystems, die zu einer inadäquaten Gewebeperfusion und Gewebeoxygenierung führt

Identifiziere die Ursache!

• Häufigste Ursache bei Traumapatienten: Blutung

• aber auch bei Spannungspneumothorax, Herztamponade oder schweren Rückenmarksverletzungen

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4. Schock

Vorstellung HELIOS Kliniken

Erkennen eines Schocks

• Pulsfrequenz

• Blutdruck

• Atemfrequenz

• Hautdurchblutung

Wichtig: alle Traumapatienten, die sich kühl abfühlen und eine Tachykardie aufweisen sollten als Schockpatienten eingestuft werden

Aber: Vormedikation (B-Blocker) oder Herzschrittmacher39

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4. Schock

Vorstellung HELIOS Kliniken

Initiale Schockbehandlung

• bei Traumapatienten unter der Annahme eines hypovolämischen Schocks bis zum Beweis des Gegenteils

• Grundprinzip: Blutung stoppen, verlorenes Volumen ersetzen

• Körperliche Untersuchung incl. ABCDE zur Identifikation der vermeindlichenBlutungsquelle

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5. Traumaversorgung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Trauma

• Thoraxtrauma

• Abdominal-und Beckentrauma

• Schädel-Hirn-Trauma

• Wirbelsäulen und Rückenmarksverletzungen

• Verletzungen des Bewegungsapparates

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5. Traumaversorgung

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Thoraxtrauma (ABCDE!)

• häufige Todesursache, viele Patienten versterben nach Eintreffen in der Klinik

• Spannungspneumothorax

• Lungen- oder Thoraxwandverletzung mit Ventilmechanismus

• Luft dringt in den Pleuraraum ein, kann nicht entweichen, die Lunge kollabiert

• Mediastinalverlagerung zur Gegenseite

• venöser Rückstrom sinkt

Folge: Schock

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5. Traumaversorgung

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Thoraxtrauma (ABCDE!)

• Spannungspneumothorax-Symptome

• Thoraxschmerzen

• Dyspnoe

• Tachykardie

• Hypotonie

• Einseitig aufgehobenes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall

• Einseitig fehlende Atemexkursion

• Gestaute Halsvenen

• Zyanose

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5. Traumaversorgung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Thoraxtrauma (ABCDE!)

• Spannungspneumothorax-Therapie

• Nadeldekompression 2.ICR in der Medioklavikularlinie

• Thoraxdrainage 5.ICR Mamillen in der Medioaxillarlinie

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5. Traumaversorgung

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Thoraxtrauma (ABCDE!)

• Offener Pneumothorax

• Luft dringt mit jeder Inspiration durch eine offene Brustwandwunde in den Pleuraspalt

• Erstbehandlung: Okklusivverband, an drei Seiten fixiert

• Im weiteren Verlauf: Thoraxdrainage

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5. Traumaversorgung

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Thoraxtrauma (ABCDE!)

• Instabiler Thorax und Lungenkontusion

• bedingt durch Rippenserienfraktur (mind. 2 benachbarte Rippen an 2 oder mehreren Lokalisationen frakturiert)

• Symptom: paradoxe Bewegung bei In-und Expiration des Thorax = „paradoxe Atmung“

• Problem: Kontusion und Verletzung der darunter liegenden Lunge

• mögliche Folge: schwere Hypoxie

• Therapie: Analgesie und O2-Applikation

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5. Traumaversorgung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Thoraxtrauma (ABCDE!)

• Hämatothorax

• rasche Blutansammlung in der Pleurahöhle durch penetrierende Verletzungen oder stumpfes Thoraxtrauma

• Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch, gedämpfter Klopfschall

• Therapie: sofortige Entlastung mittels Thoraxdrainage und Volumentherapie

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5. Traumaversorgung

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Abdominal- und Beckentrauma (ABCDE!)

• stumpfes Bauchtrauma

• Kompression und Quetschung der Bauchorgane und des Beckens

• Folgen: Verformungen und Rupturen von Organen und Hohlorganen, Blutungen

• Am häufigsten betroffen: Milz ~50%, Leber ~40%, Dünndarm~10%

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5. Traumaversorgung

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Abdominal- und Beckentrauma (ABCDE!)

• penetrierendes Bauchtrauma

• Z.b. durch Stich-und Schussverletzungen

• Folgen: Blutungen

• Am häufigsten betroffen: Leber, Dünndarm, Dickdarm, Bauchgefäße

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5. Traumaversorgung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Abdominal- und Beckentrauma (ABCDE!)

• Beckentrauma

• hohe Sterblichkeit von hypotonen Patienten mit Beckentrauma (geschlossene Frakturen bis 40%, offene Frakturen bis 50%)

• Management: Blutungskontrolle durch mechanische Stabilisierung, Innenrotation der Beine vermindert das Beckenvolumen, Anbringen eines Beckengurtes o.ä.

• Wichtig: eine verzögerte Stabilisierung führt zu einer fortgesetzten Blutung

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5. Traumaversorgung

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Schädel-Hirn-Trauma (ABCDE!)

• Viele Patienten mit schwerem SHT versterben noch vor Ankunft in der Zielklinik

• 90% der präklinischen Todesfälle nach Trauma gehen auf Schädelverletzungen zurück

• Wichtigstes Behandlungsziel: adäquate Oxygenierung und ausreichende Hirndurchblutung

• CAVE: ein notwendiger Transport in ein geeignetes Traumazentrum(Neurochirurgie) darf sich auf keinen Fall verzögern

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5. Traumaversorgung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Wirbelsäulen-und Rückenmarksverletzungen (ABCDE!)

Alle Schwerverletzten sollen so immobilisiert werden, als hätten sie eine Wirbelsäulenverletzung mit Rückenmarksbeteiligung

Aufhebung der Immobilisation erst nach sicherem Beweis des Gegenteils

Eine unzureichende Immobilisierung verschlechtert das Outcome

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5. Traumaversorgung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Wirbelsäulen-und Rückenmarksverletzungen (ABCDE!)

• Allgemeines

• 5% aller Patienten mit SHT haben auch eine Wirbelsäulenverletzung

• 55% aller Wirbelsäulenverletzungen betreffen die HWS (A!)

• 10% aller HWS-Verletzten weisen eine zweite Verletzung an einem weiteren Wirbelsäulenabschnitt auf

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5. Traumaversorgung

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Wirbelsäulen-und Rückenmarksverletzungen (ABCDE!)

• Allgemeines Management

• Immobilisation, achsengerechte Neutralstellung (Rückenlage)

• Keine Ausrichtung der Wirbelsäule

• bei HWS Verletzung kontinuierliche Ruhigstellung des ganzen Patienten mit Zervikalstütze, Kopfimmobilisierung, Spineboard

• i.v. Flüssigkeitsgabe,

• Verlegung in ein geeignetes Zentrum

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5. Traumaversorgung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Verletzungen des Bewegungsapparates (ABCDE!)

• Allgemeines

• Verletzungen des Bewegungsapparates erscheinen oft dramatisch, stellen aber nur selten eine unmittelbare Bedrohung für das Leben oder eine Extremität dar

• Verletzungen des Bewegungsapparates rechtfertigen keine Änderung der Prioritäten bei den Notfallmaßnahmen (ABCDE)

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5. Traumaversorgung

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Verletzungen des Bewegungsapparates (ABCDE!)

• Aber:

• erhebliche Blutungen bei Frakturen langer Röhrenknochen

• massive Einblutungen bei Femurfrakturen

• Konsequenz: angemessene Schienung der Frakturen, denn diese verringert den Blutverlust

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6. Zusammenfassung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Primary Survey (ABCDE)

• Airway Atemwegsmanagement und HWS-Stabilisierung

• Breathing (Be)Atmung und Ventilation

• Circulation Kreislauf und Blutungskontrolle

• Disability neurologischer Status

• Exposure/Enviromental Control Entkleidung und Temperaturkontrolle

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6. Zusammenfassung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Was bringt uns nun das ATLS-Konzept?

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6. Zusammenfassung

Vorstellung HELIOS Kliniken

Kann das ABCDE nur Trauma?

Definitiv NEIN

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6. Zusammenfassung

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Vielen Dank!

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