Journées d’accueil des patients

GHU Albert Chenevier – Henri Mondor15 mai 2010

Desir d’enfant

Dr Giovanna Melica GregoireService d’immunologie clinique

Hôpital Henri Mondor

Desir d’enfant

• 33% des femmes

• 20% des hommes

Informations et conseils adaptés et prise en charge spécialisée

Prevention de la transmission sexuelle dans le couple

• Femme sero + et homme sero –

auto-insemination

• Femme sero - et homme sero +

centre AMP (aide medical a la procreation)

PMA à risque viralEjaculat

CentrifugationLiquide séminal

Spermatozoïdes

VIH > 100 000 copies/mL : EXCLUSION

VIH < 100 000 copies/mL : utilisation des cellules

Liquide séminal

Gradient de densité90%

10%

< 1000 copies/mLToutes techniques(IU, FIV, ICSI)

> 1000 copies/mLICSI

Lavage Culot 90%

ARN VIH Cobas < 200 copies/ 106 cellules

ADN VIH Taqman < 5 copies/106 cellules

Attention!

• Certaines équipes européennes proposent le recours à des rapport non protégés si observance parfaite, si charge virale indétectable depuis >6mois, si pas d’autre infection sexuellement transmissible

MAIS…

Approche pas recommandée pour l’instant car:

• Le risque de transmission est faible mais pas nul (5% de virus détectable dans le liquide séminal même si indétectable dans le sang)

• Fertilité bonne: l’AMP donne des bons résultats

• Fertilité altérée: les rapports non protégés ne permettent pas non plus d’obtenir une grossesse

BUTS..• Empêcher la transmission mère-enfant

du VIH

• Limiter les toxicités chez la mère et l’enfant, tout en préservant l’avenir thérapeutique de la mère

• la grossesse n’est pas un facteur aggravant l’évolution de l’infection VIH

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Nombre d ’accouchements EPF

0

5

10

15

20

25

Taux de transmission du VIH-1

%

Année

N=120,6 %

grossesse

15%

5% 10%

allaitement

Moments de la Transmission VIH

Causes de transmission maternofoetale

• Absence de traitement (3% des femmes, le plus souvent refus)

• Prise en charge tardive (au 3ème trimestre ou au moment de l’accouchement)

• Défauts d’observance

• Causes obstétricales et accouchement prématuré

Charge virale à l’accouchement et TME

• La charge virale à l’accouchement est le facteur le plus prédictif de TME

• Pas d’intérêt de la césarienne programmée si CV indétectable a 36S aménorrhée

0

20

40

60

80

100

VB

CES URG

CES PROG

Années de naissance

%

Evolution du mode d’accouchement

Recommandations 2010

• L’objectif de la PEC thérapeutique devient la CV indétectable pour toutes les femmes

• Ceci à partir du deuxième trimestre (tôt si CV élevée, risque de prématurité)

• Jusqu’à l’accouchement !

• Le traitement de référence est une trithérapie

• La césarienne programmée n’est pas indiquée si la CV est indétectable à 36SA ( sauf si doute sur observance, tolérance ou souche virale particulière)

Situation 1: Femme déjà traitée

• Si CV indétectable et bonne tolérance: on poursuit le traitement

• Sauf ! Arrêt des antirétroviraux contre-indiqués (efavirenz, zerit)

• Si CV détectable : modifier le traitement (histoire thérapeutique, toxicités, observance, éventuellement dosages plasmatiques et génotype et respect des CI liées à la grossesse)

Situation 2: femme débutant sa grossesse sans traitement

• Indication maternelle ( CD4<350) : débuter une trithérapie urgente ou attendre si possible les 12 semaines d’aménorrhée

• Absence d’indication maternelle :même traitement debut deuxieme trimestre

• Dans les deux cas :objectif CV indétectable et réduction toxicité…( surveillance++)

Situation 3: femme non suivie,non traitée;diagnostic tardif ou PEC tardive

• Importance du dépistage et de l’information aux parents

• Apres 8mois et avant le travail: trithérapie + césarienne programmée et renforcer le traitement préventif du nouveau né…

• Tenir compte de la précarité et des problèmes psychologiques fréquents dans ces situations….

• Pendant le travail : conserver la perfusion d’AZT, la nevirapine en mono dose et renforcer le traitement préventif du nouveau né…

Suivi multidisciplinaire

• Examen clinique mensuel • Bilans fréquents CV/CD4 (2mois ) puis mensuels

dernier trimestre… • Surveillance : tolérance, toxicité, observance • Situations familiales ( pères) , sociales ….

Toxicités possibles a surveiller pendant la grossesse

• Intolérance aux sucres, diabète (nécessité de surveillance à plusieurs reprises et surtout en fin de grossesse)

• Hypersensibilité

• Anémie

• Hyperlipidémie

Toxicité possibles pour l’enfant

• Toutes les molécules passent le placenta

• Tératogénicité chez l’animal pour certaines molécules mais pas de malformation signalée chez les nouveau-nés.

• AZT: anémie , donc a surveiller (posologies)

• Sustiva: Cas d’anomalie du tube neural: interdit au premier trimestre

Recommandations pour le nouveau né

• Bain à la naissance, désinfection oculaire, aspiration gastrique

• Rappeler le respect de l’allaitement artificiel

• Traitement préventif VIH : 6 semaines

Conclusion

• Grossesse autorisée avec risque marginal de transmission mère enfant, si bon suivi: progrès majeur dans les perspectives des patients infectés par le VIH

• Désir d’enfant a exprimer avec son médecin référent, pour que une prise en charge optimale