ADENOCARCINOMES DEL’ETHMOIDE

Epidémiologie

Les cancers des sinus de la face : 1 % de l ’ensemble des cancers

Ethmoïde concerné dans 10 % des cas

Cancer de l ’ethmoïde :- Adénocarcinomes : 80 %- Esthésioneuroblastomes : 5 %- Carcinomes épidermoïdes : 5 %- Mélanomes : 3 %

Epidémiologie

Sex ratio : 1 /10

Ages extrêmes : 35 - 78 ans

Facteurs carcinogènes :- poussière de bois- Cuir- Textile

Signes cliniques

Asymptomatique à un stade précoce

Aspécifiques initialement :- obstruction nasale- épistaxis- rhinorrhée

Témoin d ’une extension loco-régionale :- douleurs faciales- exophtalmie- ophtalmoplégie

Bilan paraclinique

Examen clinique endonasal avec sinusoscopieBiopsie et examen anatomopathologique

TDMIRMExamen ophtalmo, test de l ’olfaction

Permet d ’apprécier l ’extension loco-régionalePermet une classification TNM

Classification TNM

• T1 : Tumeur limitée à une région ethmoïdale sans lyse des parois

• T2 : Tumeur étendue à plus d’une région ethmoïdale sans lyse des parois

• T3 : Tumeur avec lyse d’une paroi à l ’exclusion des lames criblées

• T4a : Tumeur avec lyse d’une lame criblée, sans extension intra-crânienne

• T4b : Tumeur avec extension intra-crânienne extra ou intra-durale

Classification TNM

• T1 : Tumeur limitée à une région ethmoïdale sans lyse des parois

• T2 : Tumeur étendue à plus d’une région ethmoïdale sans lyse des parois

• T3 : Tumeur avec lyse d’une paroi à l ’exclusion des lames criblées

• T4a : Tumeur avec lyse d’une lame criblée, sans extension intra-crânienne

• T4b : Tumeur avec extension intra-crânienne extra ou intra-durale

Classification TNM

• T1 : Tumeur limitée à une région ethmoïdale sans lyse des parois

• T2 : Tumeur étendue à plus d’une région ethmoïdale sans lyse des parois

• T3 : Tumeur avec lyse d’une paroi à l ’exclusion des lames criblées

• T4a : Tumeur avec lyse d’une lame criblée, sans extension intra-crânienne

• T4b : Tumeur avec extension intra-crânienne extra ou intra-durale

Classification TNM

• T1 : Tumeur limitée à une région ethmoïdale sans lyse des parois

• T2 : Tumeur étendue à plus d’une région ethmoïdale sans lyse des parois

• T3 : Tumeur avec lyse d’une paroi à l ’exclusion des lames criblées

• T4a : Tumeur avec lyse d’une lame criblée, sans extension intra-crânienne

• T4b : Tumeur avec extension intra-crânienne extra ou intra-durale

Classification TNM

• T1 : Tumeur limitée à une région ethmoïdale sans lyse des parois

• T2 : Tumeur étendue à plus d’une région ethmoïdale sans lyse des parois

• T3 : Tumeur avec lyse d’une paroi à l ’exclusion des lames criblées

• T4a : Tumeur avec lyse d’une lame criblée, sans extension intra-crânienne

• T4b : Tumeur avec extension intra-crânienne extra ou intra-durale

Protocole thérapeutique

3 volets :

chimiothérapie d’induction

exérèse par voie haute

radiothérapie de complément

Exérèse par voie sous-fronto-orbito-nasale

(sfon)

3 temps opératoires :

- abord ethmoïdal par sfon - exérèse tumorale- reconstruction / fermeture de la base du crâne

Principes chirurgicaux

- une seule voie d ’abord chirurgicale - exérèse monobloc

- Contrôle tumoral / lame criblée

- étanchéité durale

- lambeau d ’épicrâne / cloisonnement

Contre-indications chirurgicales- clivus, le jugum et le rachis

- envahissement dural en arrière du plan du jugum

- extension intra-cérébrale (sauf HTIC)

- lyse des parois postéro-latérales du sinus sphénoïdal

- atteinte du contenu orbitaire exentération ?

Suites post-opératoires

- 3 à 5 jours de surveillance en USI

- Hospitalisation moyenne : 1 sem

- Drain J2 , Méchage nasal J3 , Fils J8

- Antibiothérapie jusqu’à l ’ablation des mèches

- Antalgiques, lavage des FN

Complications

- fuites liquidiennes- infectieuses- hémorragiques- neurologique- ophtalmologiques

RésultatsChimiothérapie : réponse complète : 20 %

: réponse partielle : 20 %

: non réponse : 60 %

Récidive locale : dépend du stade TNM

: dépend de la réponse à la chimio

: contrôle local à 3 ans : 55 %

: contrôle local à 5 ans : 45 % sinus ethmoïdal, sphénoïdal, maxillaire, orbite

Résultats

Selon les stades : T3 : 71 % à 5 ans : T4a : 43 % à 5 ans : T4b : nulle à 5 ans

Chimio-Répondeur complet : 100 % à 3, 5, 10 ans

Pas de différence entre les R partiels et non R

Conclusion

- Diagnostic « facile » grâce à l ’imagerie- La chimiothérapie d ’induction a fait ses preuves- Chirurgie par voie SFON-Association d ’une radiothérapie complémentaire

Discussion

- Dépistage- Problème de la classification TNM- La chimiothérapie n ’est pas systématiquement réalisée- voie d ’abord : endoscopique - PLN - SFON ?