Abdomen aigu

Dr David ManaouilClinique Victor PauchetAmiens

Définition

Situation d’urgence caractérisée par unesymptomatologie abdominale d’apparitionbrusque, associant le plus souvent :douleurs, nausées, vomissements, troublesdu transit et fièvre.

L’affection sous-jacente pouvant relèver d’undg et d’un TTT rapides

Situation parfois difficile en raison de lagravité potentielle et du manque de stratégiediagnostique systématisée

Nombre important de douleur abdominalevue en medecine générale

Etiologies

Etiologies

Infection bactérienne

Torsion et strangulation d’organe

Hémorragie aigue

Etiologies

Douleurs abdominales non spécifiques 43% Appendicite 23% Cholécystite 9% Occlusion intestinale 4% Colique néphrétique 3% Ulcère (perforé) 3% Pancréatite aiguë 2% Diverticulite 2% Autres 11%

Sémiologie

Définitions

Syndrome occlusif

Syndrome péritonéal

Définition Syndrome occlusif

CARRE DE L’OCCLUSION

Arrêt complet des gaz

Météorisme

Vomissements

Douleur

Définition

Syndrome occlusif

Reconnaître le syndrome obstructifLocaliser son siègeDéfinir son mécanismePréciser sa cause

Définition

Syndrome occlusif

Obstacle et stase entraînent une distension digestive Cette distension :

- augmente la prolifération microbienne intestinale- allonge les vaisseaux intra pariétaux- entraînant donc une ischémie tissulaire

Cette ischémie est responsable :- de nécrose intestinale- d’une translocation bactérienne (choc toxi-

infectieux)

Définition

La gravité et la rapidité de ces troublesdépendent :

- du terrain

- du caractère plus ou moins complet de l’obstacle

- de la nature de l’obstacle (gravité des strangulations)

Occlusions MECANIQUES

Par obstruction (endoluminale, pariétale,extrinsèque)

Par strangulation- étranglement herniaire- éventration étranglée- bride, volvulus- invagination

Occlusions FONCTIONNELLES

Par interruption du péristaltisme sans obstaclefonctionnel : tube digestif perméable

- Occlusions réflexes (colique néphrétique)- Occlusions inflammatoires (appendicite, abcès

profond)- Syndrome d’Ogilvie- Occlusions métaboliques (hypokaliémie)- Occlusion post-opératoire précoce (iléus post-

opératoire)

L’examen clinique recherche :

L’examen clinique recherche

une hernie étranglée

Définition

Syndrome péritonéal

Définition

péritonite : inflammation du péritoine

généralisées ou localisées

Elles sont :- souvent secondaires à une perforation d’un organe digestif- rarement primitives

Syndrome péritonéal

Douleurs- brutales- permanentes- rapidement généralisées

Réactions pariétales- défense- contracture abdominale (Contraction spontanée,

invincible, permanente, douloureuse, généralisée)

Douleur au toucher rectal

Syndrome péritonéal

- Syndrome occlusif fonctionnel

- En l’absence de traitement, signes dedéfaillance viscérale (polypnée, cyanose, oligurie,collapsus et choc septique)

Syndrome péritonéal

Péritonite asthénique : syndromeocclusif isolé, sujet âgé

Examens radiologiques

ASP

Echographie abdominale

Scanner abdominal

ABDOMEN SANS PREPARATION

Répartition des gaz

Epanchementsanormaux

Opacité anormale

REPARTITION DES GAZ

ASP

OCCLUSION GRELE

REPARTITION DES GAZ

asp

OCCLUSION COLIQUE

EPANCHEMENTS ANORMAUX

PNEUMOPERITPOINE

OPACITES ANORMALES

Stercolitheappendiculaire

Lithiase rénale

Lithiase vésiculaire

Calcification vasculaire

En pratique :

- Occlusion sur bride typique- Pneumopéritoine (syndrome péritonéal sans

accès rapide au scanner)

Echographie abdominale

Grande sensibilité pour la détectiond’épanchements liquidiens intra péritonéaux

Aucun intérêt pour la détection d’unpneumopéritoine

Echographie abdominale

Analyse des voies biliaires, annexes

Echographie abdominale

Mauvais examen pour l’appendiciteet la recherche systématique demasse abdominale en dehors del’hématome des muscles droits

Scanner abdominal

Examen de référence del’abdomen aigu en dehors de lapathologie biliaire et du pelvis

Scanner abdominal

Détection de tous les épanchements intraabdominaux

Etude de la paroi du tube digestif, infiltrationdes méso,du parenchyme des organes pleins

TDM abdominal

Pneumopéritoine

infiltration

infiltration, abcès

occlusion

sténose

hémorragie

hémorragie

pneumatose

appendicite

Appendicite aigue

Syndrome appendiculaire

DéfenseFièvreHyperleucocytose

Appendicite aigue

Diagnostics différentiels :

Adénite mésentériqueIléite de Crohn

Cancer du colon droit abcédéDouleur abdominale non spécifique

Appendicite aigue

Examens complémentaires:

NFS, βHCG systématique chez la femme en activitégénitale quelque soit le contexte

Échographie pelvienne chez la femme

TDM si syndrome incomplet, élément évocateur demaladie de Crohn, chez l’adulte après 50 ans

Diagnostic et traitement parfois difficile Appendicectomie de « lassitude » au résultat

étonnant !

Douleur biliaire Colique hépatique

Angiocholite

Cholécystite aiguelithiasique

Migration lithiasique

Colique hépatique

brutale, transitoire,épigastrique

pas de sepsis, pas decholestase

Echo : lithiase sansépaississement paroi

Douleur biliaire Colique hépatique

Angiocholite

Cholécystite aiguelithiasique

Migration lithiasique

Cholécystite aigue

Défense, fièvre,douleur permanente

Echo : épaississementsupérieur à 4 mm,infiltration etépanchement périvésiculaire

Douleur biliaire Colique hépatique

Angiocholite

Cholécystite aiguelithiasique

Migration lithiasique

Angiocholite

Douleur, fièvre, ictère

Biologie : cholestase + sepsis

Echographie : dilatation voie biliaire intra etextra

Echoendoscopie pour bilan pré thérapeutique

Occlusion

Reconnaître le syndromeobstructif

Localiser son siège

Définir son mécanisme

Préciser sa cause

Diagnostic positif Clinique puis

radiologique

Diagnostique topographique

Mécanisme

Fonctionnelle :dilatation diffuse peu

douloureuse, contexteclinique

Mécanisme

Organique : dilatationsegmentaire

Etiologies

Occlusion du grêle examen très attentif des orifices herniaires les hernies crurales sont petites et se révèlent

souvent par un étranglement

Etiologie

Occlusion du grêle :

En l’absence d’antécédents chirurgicaux, ilfaut réaliser un scanner systématiquementafin d’éliminer un syndrome de masse intraabdominale

Etiologie

Occlusion du grêle :

aucun examen ne permet de visualiser lesbrides, il s’agit d’un diagnostic d’élimination.

étiologie

Occlusion du grêle sur bride :

le but du traitement est de lever l’occlusionsans ré-intervention.

le bilan et la surveillance recherchent dessignes de souffrance du tube digestif quiposeront l’indication d’une laparotomie

Etiologies Occlusion colique :

- Mortalité élevée- Le diagnostic de tumeur

doit être évoqué enpremière intention

- Le risque est laperforation diastatiquedu caecum qui estapprécié par la mesuredu diamètre transversaldu caecum

Occlusion colique :

scanner systématique

Diverticulite

Défense, fièvre,hyperleucocytose

Diverticulite

Le diagnostic ne peut être posé sansscanner

Diverticulite

chirurgie en urgence si abcès non drainableou perforation

chirurgie programmée 2ème poussée,première poussée compliquée, AINS

Diverticulite

Traitement médicalantibiothérapie 10 jours

Ulcère perforé

Irritation péritonéale+++

Sepsis=0 Brutalité Médicament

gastrotoxiques

Pancréatite aigue

Douleur- lipase 3N trompeur

Gynécologie

KYSTE

Raretés

ANEVRYSME

APPENDAGITE

Ischémie mésentérique

Meckel

Traumatisme

La phase initiale peut êtretotalement asymptomatique

Attention à la douleur de l’épaule gaucheaprès traumatisme abdominal

Hématome des muscles droits

Tousseur sous anticoagulant

Hématome du psoas

Pour la pratiquepratique

Abdomen aiguAbdomen aiguOrientationdiagnostique

Conduite àtenirspécifique

Signes de gravité+

chirurgien

-Signes d’irritation péritonéale

+ -Biologie standard, RPHCG + écho pelvienne chez la femme

TDM

Biologie-RP-ECGLipasémie-glycémieECBU

DANS-

+Conduite àtenirspécifique

Conduite àtenirspécifique

Maladie du tube digestif

Syndrome occlusifGrêle : ASP si pas de contextecarcinologique et patient jeuneDans tous les autres cas TDM

DiverticuliteTDM

Syndrome appendiculaireTDM si incomplet ou signesassociés

Conduite àtenir

spécifique

Douleur biliaire aigue

Bilan hépatique + échographie trans pariétale

Echoendoscopie si cholestase ou dilatation biliaire

Conduite àtenir

spécifique

Douleur pelvienne avec leucorrhée, douleur au TV

βHCG , échographie pelvienne

Conduite àtenir

spécifique

Traumatismes - Anticoagulants -corticoïdes

TDM(sauf hématome des grands droits : écho)

Abdomen aiguAbdomen aiguOrientationdiagnostique

Conduite àtenirspécifique

Signes de gravité+

chirurgien

-Signes d’irritation péritonéale

+ -Biologie standard, RPHCG + écho pelvienne chez la femme

TDM

Biologie-RP-ECGLipasémie-glycémieECBU

DANS-

+Conduite àtenirspécifique

Signes de gravité

ChocSepsis grave

Contracture,défense généralisée

Abdomen aiguAbdomen aiguOrientationdiagnostique

Conduite àtenirspécifique

Signes de gravité+

chirurgien

-Signes d’irritation péritonéale

+ -Biologie standard, RPHCG + écho pelvienne chez la femme

TDM

Biologie-RP-ECGLipasémie-glycémieECBU

DANS-

+Conduite àtenirspécifique

Conclusions

La survenue d’une douleur abdominale aiguedoit conduire à une démarche diagnosticpermettant de rechercher des signesd’occlusion et/ou d’irritation péritonéale.

Le contexte clinique guide la demanded’examens complémentaires.

Conclusions