Approche Neuropsychologique du

TDA/H

Magalie CARADOPsychologue spécialisée en

neuropsychologie

Centre Référent des Troubles du Langage & des Apprentissages

Service de Rééducation Fonctionnelle Enfants

Myriam MIKATYPsychologue spécialisée en

neuropsychologie

Service de génétique & de neuropédiatrie

11 octobre 2013

M o d è l e s n e u r o p s y c h o l o g i q u e s d u T D A / H D é f i n i t i o n d e l ’ a t t e n t i o n e t d e s f o n c t i o n s

e x é c u t i v e s e t m a n i f e s t a t i o n s c h e z l ’ e n f a n tT D A / H

É v a l u a t i o n n e u r o p s y c h o l o g i q u e d ’ u n e n f a n tT D A / H

L i m i t e s d e l ’ é v a l u a t i o n É t u d e d e c a s P r i s e e n c h a r g e

Ce que nous allons voir…

D e u x é t a p e s d a n s l ’ h i s t o i r e :

• T D A / H : t r o u b l e d e l ’ a t t e n t i o n

• T D A / H : t r o u b l e d e s f o n c t i o n s e x é c u t i v e s

T D A / H « i n a t t e n t i f » d o i t - i l ê t r e i n c l u s d a n s T D A / H « h y p e r a c t i v i t é » e t « m i x t e » ?

Modèles neuropsychologiques du TDA/H

Deux modèles neuropsychologiques

1er modèle: hypothèse d’un trouble de l’inhibition (BARKLEY)

2ème modèle: hypothèse ajoutée d’une dysfonction motivationnelle (SONUGA-BARKE)

Modèle de BARKLEY

Inhibition comportementale

Déficit de MDT

Déficit d’autorégulation

des affects/motivation

/vigilance

Déficit du langage

internaliséreconstitution

Déficit contrôle moteur, fluence et

syntaxe

Modèle de BARLKEY (suite)

Défaut d’inhibition comportementale

Déficit attentionnel

Ce modèle s’applique surtout aux enfants TDA/H avec hyperactivité et impulsivité

Modèle de SONUGA-BARKE

Fonctions exécutives

Aversion au délai

Base neurobiologique

Processus psychologiques

Expression comportementale

Circuit exécutif

Déficit d’inhibition

Dysfonctionnement exécutif

TDA/H

engagement

Circuit de récompense

Gradient raccourci du délai de récompense

Aversion pour le délai

Réponse parentale

Aversion au délai de SONUGA-BARKE

Temps d’attente

prédéterminé

Attention accrue à d’autres éléments

Inattention et hyperactivité

Temps d’attente

indéterminéMinimise le

délai impulsivité

F O N C T I O N S D E H A U T N I V E A U , C O M P L E X E S E T S O P H I S T I Q U É E S

C H E F D ’ O R C H E S T R E

Définition des fonctions attentionnelles et exécutives et manifestations dans le TDA/H

Développement de ces fonctions cognitives

• Maturation lente et hétérogène

• Se développe très tôt, dès quelques mois

• Maturité vers l’adolescence

Définition des fonctions attentionnelles

• Qualité banale mais finalement concept neuropsychologique ardu

• Pas une fonction unitaire mais une fonction « puzzle »

• Différents types d’attention existent : important de les évaluer dans leur globalité

• Evaluées sous deux modalités

Fonctions attentionnelles: deux axes

• Intensité Alerte - Vigilance - Attention soutenue

• Sélectivité Attention sélective - Attention divisée

Fonctions attentionnelles: Intensité

Alerte : état d’éveil, de réactivité de l’individu

Vigilance & Attention soutenue : habileté à maintenir un niveau attentionnel suffisant pendant des périodes prolongées.

Vigilance : peu de stimuli

Attention soutenue : flux d’informations rapide et continu

Exemple d’état de vigilance

Fonctions attentionnelles: Sélectivité

Attention sélective :

FOCALISATION ATTENTIONNELLE2 mécanismes

INHIBITION ATTENTIONNELLE

Attention divisée : répartition des ressources attentionnelles entre plusieurs tâches

Exemple d’attention sélective: où est Charlie?

Exemple d’attention divisée

Définition des fonctions exécutives

Interviennent dans les situations non routinières, nouvelles et complexes, qui nécessitent de résoudre un problème :

o Analyser la situation nouvelleo Définir le buto Planifier un plan d’action adéquato Veiller à sa mise en œuvreo Adapter ce plan si besoin (réajuster, contrôler)

Ensemble de mécanismes qui sont la planification, l’inhibition et la flexibilité cognitive.

PlanificationL’art de mener à bien une action

• Elle permet l’agencement et l’ordonnancement temporel des différentes étapes nécessaires à la mise en place de la stratégie.

Difficulté à organiser ses affaires, difficulté à estimer le temps nécessaire pour réaliser une tâche, travail fait à la dernière minute…

InhibitionL’art de résister à la tentation

• Capacité à résister aux interférences et à renoncer à tout comportement inadapté ou automatique:• Inhibition motrice

Agit avant de réfléchir, prend des risques, …

o Inhibition cognitive

Coupe la parole, interrompt les autres, …

Flexibilité mentaleL’art de s’adapter au changement

• Flexibilité mentale spontanée : générer le plus vite possible une idée

• Flexibilité mentale réactive : capacité à passer d’une opération cognitive à une autre

A du mal à accepter un changement, devient contrarié aux nouvelles situations, a des idées fixes, persévère, lenteur pour générer des idées…

Mémoire de travail

Mémoire de travail : stockage et manipulation d’une information

Oubli de la première partie d’une consigne longue, perd le fil dans une conversation…

Manifestations des troubles de l’attention et des fonctions exécutives chez l’enfant TDA/H

Manque d’homogénéité des données chez les TDA/H

Attention soutenue sensible chez ces enfants

Déficit d’inhibition se confirme (tests d’inhibitions très sensibles)

Troubles de l’inhibition peuvent affecter d’autres fonctions exécutives

Tâches mesurant la flexibilité et la planification semblent peu sensibles

Mémoire de travail est souvent déficitaire

• Variat ion inter et intra- ind iv id uel le s ur le plan c ognit i f

• Bes oin d ’un exam en c ognit i f c om plet

• Bes oin d ’une d ém arc he d iagnos tic plurid is cipl inaire

L’évaluation neuropsychologique chez les TDA/H

Outils utilisés

WISC-III & IV / WPPSI-III Batterie NEPSY 1 et 2 (domaine attention/fonctions

exécutives) Batterie TEA-Ch Stroop Questionnaires Etc…

Efficience intellectuelle

Profil global de l’enfant?

Echelles de Wechsler (WISC-IV): Tests multi tâches ICV, IRP, IMT et IVT

IMT et IVT sensibles

Efficience intellectuelle

Fonctions attentionnelles

Attention sélective Sous modalité auditive : repérage d’une cible parmi un flot

de stimuli Attention auditive et réponses associées (Partie A – NEPSY 2)

« alors pose ça rouge là jaune bleu »

Fonctions attentionnelles

Attention sélective Sous modalité visuelle : tâche de barrage Recherche dans le ciel (TEA-Ch)

Fonctions attentionnelles

Recherche dans le ciel (contrôle moteur)

Fonctions attentionnelles

Attention soutenue Tâches longues et monotones Sous modalité auditive: Coup de fusil (TEA-Ch) :

Sous modalité visuelle: Barrage de Zazzo

Fonctions attentionnelles

Attention divisée Situation de double tâche, en inter-modalité ou intra-

modalité

o TEA-Ch : faire deux choses à la fois Recherche dans le ciel + Coup de fusil

o TEA-Ch: écouter deux choses à la fois

Fonctions exécutives

La planification Epreuves de résolution de problèmes

Epreuve de Labyrinthe (WISC-III) Epreuve de la Tour (NEPSY) Figure de Rey

Fonctions exécutives

Fonctions exécutives

L’inhibition• Inhibition motrice: épreuve de contrôle des impulsions

o NEPSY- cogner et frappero NEPSY- Statue

Fonctions exécutives

• Inhibition cognitive: Epreuves d’inhibition de la réponse automatique• Stroop• TEA – Ch - Monde contraire

Flexibilité mentale spontanée Fluence verbale (NEPSY) Fluidité de dessin (NEPSY)

Fonctions exécutives

Fonctions exécutives

Fonctions exécutives

Flexibilité mentale réactive: Alternance de sets cognitifs Petits hommes verts (TEA-Ch)

Fonctions exécutives

Mémoire de travail Empan de chiffres, de phrases ou de mots Mémoire des chiffres du WISC-IV Séquences lettres-chiffres WISC-IV

• P a s d e t e s t p u r ( s o l l i c i t e p l u s i e u r sf o n c t i o n s c o g n i t i v e s )

• P a s é c o l o g i q u e• E s t i m a t i o n l i m i t é e d e s c o m p é t e n c e s• P h o t o g r a p h i e d e s c a p a c i t é s d e l ’ e n f a n t à u n

i n s t a n t d o n n é• F l u c t u a t i o n d e l a s y m p t o m a t o l o g i e• L a c l i n i q u e e s t p r i m o r d i a l e

Limites de l’évaluation

Vision Dynamique / Equipes

Limites de l’évaluation

Atténuation des manifestations: Situation duelle, structurée Renforcement positif immédiat

Exacerbation des manifestions: Tâches monotones et répétitives Tâches nécessitant un effort intellectuel

Attention à l’organisation de l’évaluation (en une fois ou plusieurs fois)

L E P R O F I L D ’ U N T D A / H

Efficience intellectuelle :IMT et IVT <IRP et ICV Nombreuses irrégularités dans ses réponses • Trouble dans certaines fonctions exécutives et déficit

d’attention

P R É S E N T A T I O N D E R O M A I N

Etude de cas

Étude de cas- Romain

Anamnèse:

Garçon de 7 ans 9 mois, vu en 2011 Scolarité CE2 avec demande d’AVS PEC: Suivi en orthophonie et en pédopsychiatrie terminé Suivi pédopsychiatrique va reprendre? WISC-IV fait en 2010 hétérogène, IMT et IVT < mais sinon bon

potentiel intellectuel

Étude de cas- Romain

Entretien avec les parents :

Développement normal Problème de comportement : très tonique, très agité, impulsif, mise

en danger, difficultés relationnelles, anxieux, du mal à gérer ses émotions

Problème d’attention décrit par tous et depuis toujours Problème de sommeil Difficultés pointées dès l’école maternelle Répercussion familiale et scolaire

Étude de cas- Romain

Évaluation neuropsychologique:

comportement Pas d’agitation motrice, ni impulsivité franche (calme) Logorrhée (réfléchit à voix haute) Inattention franche en revanche

Bilan attentionnel et exécutif Attention sélective, soutenue et divisée (visuelle et auditive)

déficitaire Fonctions exécutives : déficit de planification et d’inhibition Flexibilité mentale réactive préservée

Étude de cas- Romain

Conclusion

o Important déficit attentionnel et exécutif malgré une efficience intellectuelle tout à fait bonne

o Peut expliquer les plainteso Hypothèse TDA/Ho Vu par le psychologue clinicien de l’équipe qui n’écarte pas une

hypothèse psychopathologique associéeo Vu ensuite par le pédopsychiatre du service : Prise en charge

psychologique conseillée associée à un traitement par psychostimulant (méthylphénidate)

Étude de cas- Romain (2)

Nouveau bilan neuropsychologique, 8 mois plus tard

o 8 ans 4 mois, toujours en CE2o Reprise du suivi en pédopsychiatrie

Entretien avec parents :

o Impact positif du traitement décrit par touso Sur le plan scolaire : résultats très satisfaisantso Persistance des problèmes de sommeil

Étude de cas- Romain (2)

Évaluation neuropsychologique:

o Comportement : Attentif, bonne coopération, posé et calme Impact du traitement semble efficace

Bilan attentionnel et exécutif Utilisation d’une version parallèle du TEA-Ch Nette amélioration des résultats aux tests attentionnels et exécutifs

(normalisation) exceptée l’attention soutenue auditive

Étude de cas- Romain (2)

Conclusion

Impact semble très positif PEC à poursuivre A ce jour, en 2013, progrès vu par tous

La prise en charge en neuropsychologie

• R e s t a u r a t i o n d e s c a p a c i t é s d é f i c i t a i r e sTâches courtes, jeux & exercices

• C o m p e n s a t i o n d e s c a p a c i t é s d é f i c i t a i r e sAppui sur les forces de l’enfant

• P r o p o s i t i o n d ’ a i d e s e x t e r n e sAide scolaire, etc…

Exemples de préconisations pour un enfant TDA/H

Inattention Contact & support visuel fréquent, ton de la voix, consignes

courtes, élimination des objets distrayants, fraction du temps de travail

Hyperactivité Agitation contrôlée, alternance des apprentissages actifs/passifs,

favoriser les récréations, etc …

Exemples de préconisations pour un enfant TDA/H

Inhibition Relecture, réflexion, ignorance, réactivité

Planification Fiche de procédure, feuilles de couleurs, ordre

Flexibilité mentale Anticipation, planning, time timer

Mémoire de travail Favoriser le passage à l’écrit, consigne apparente, tâches courtes et

« simple »

Conclusion

• U n t r o u b l e a t t e n t i o n n e l e t / o u e x é c u t i f n ’ e s t P A S S P E C I F I Q U E a u T D A / H

• I m p o r t a n c e d ’ u n d i a g n o s t i c p l u r i d i s c i p l i n a i r e

• I n t é r ê t d e f a i r e u n d i a g n o s t i c d i f f é r e n t i e l• I n t é r ê t d ’ u n s u i v i r é g u l i e r a f i n d ’ o b s e r v e r

l ’ é v o l u t i o n

D E Q U E L L E ( S ) A T T E N T I O N ( S ) S ’ A G I T - I L ?

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