Symptomatologie

Approches thérapeutiques

O. Chatillon, Hôpital Sainte Anne

TROUBLES DE L’HUMEUR

L’HUMEUR

Généralités

L’HUMEUR

« L’humeur est cette disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives, qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur. »

Jean Delay

L’HUMEUR

État dynamique, dont les variations sont physiologiques

Syn: moral, thymie, affects

TROUBLES DE L’HUMEUR

Fixation de l’humeur dans un état extrême :– Tristesse et douleur morale : dépression– Euphorie : manie

Aigu ou chronique

DOMAINES LIES À L’HUMEUR

Sthénie (état de forme) Contenu des pensées Psychomotricité Conduites instinctuelles (sommeil,

appétit, libido) Anxiété Dynamique émotionnelle

LA DEPRESSION

Généralités

QUELQUES CHIFFRES

1ère pathologie psychiatrique– 121 M de personnes dans le monde– 3 M en France

1ère cause de handicap dans le monde» Rapport OMS 2004

2 femmes pour 1 homme 5 à 25% de prévalence vie entière

Pathologie universelle

Définition

Trouble de l’humeur dominé par la tristesse et un ralentissement global de la psychomotricité.

Met en jeu le pronostic vital, principalement en raison du risque suicidaire.

Les causes?

Dépressions primaires / secondaires

Dépressions endogènes / psychogènes

Dépressions primaires

Hypothèses psychodynamiques– Psychanalytique– Cognitiviste

Hypothèses biologiques– Neurotransmission monoaminergique– Déséquilibre endocrinien– Prédisposition génétique

Hypothèses sociologiques– Facteurs prédisposants– Facteurs précipitants

Dépressions « primaires »

Multiples hypothèses

« Psychologiques »-Approche analytique-Approche cognitive

« Biologiques »-Neurobiologie-Endocrinologie-Génétique

« Sociologiques »Facteurs favorisants et facteurs précipitants

Multifactoriel

Dépressions « secondaires »

À un trouble psychiatrique +++

À une pathologie organique– Maladies dépressogènes– Maladies déprimantes

À une prise de médicament ou de toxique

Dépressions secondaires à un autre trouble psychiatrique

Troubles anxieux (TAG, phobies…)

Psychoses (Schizophrénie…)

Troubles du sommeil

Troubles des conduites alimentaires (anorexie, boulimie…)

« Vraies » causes organiques de dépression

Maladies « dépressogènes »

Altèrent le fonctionnement cérébral et provoquent la dépression

Exemples:– Neuro: Parkinson, démences, SEP, tumeurs, AVC– Endocrino: hypothyroïdie, hypercorticismes– Certains cancers– Infectio: VIH, tuberculose…

« Fausses » causes organiques de dépression

Maladies « déprimantes »

Soit par le handicap chronique qu’elles imposent:– Cancers– Maladies cardiovasculaires– Handicaps verbaux et moteurs

Soit par leur caractère traumatisant:– Infarctus– Traumatismes…

« Vraies » et « fausses » dépressions organiques

« Vraies » dépressions organiques> le traitement de la dépression passe avant

tout par le traitement de l’affection causale

« Fausses » dépressions organiques »> le traitement de l’affection causale ne suffit

pas toujours

Causes toxiques de dépression

Anti-hypertenseurs +++

Corticostéroïdes

L-Dopa

Endogène ou psychogène?

ENDOGÈNE PSYCHOGÈNE

?

LE SYNDROME DEPRESSIF

Généralités

Humeur dépressive Asthénie Modification du contenu des pensées Ralentissement psychomoteur Troubles des conduites instinctuelles Symptômes anxieux ± Délire

Humeur dépressive Tristesse intense, qualitativement singulière

• envahit tous les champs de la vie mentale• peu accessible au raisonnement, au réconfort• entraîne une importante impotence fonctionnelle

Anhédonie : perte de la sensation de plaisir Aboulie : perte d’initiative, absence d’envie

Au maximum, perte de l’élan vital (athymhormie) Ennui, anesthésie affective, le patient étant hyporéactif aux stimuli

agréables ou au contraire, irritabilité, labilité émotionnelle, hyperthymie

douloureuse (ou douleur morale) avec crises de larmes parfois inexplicables par le patient, et anxiogènes.

Asthénie

Fatigue et fatigabilité Symptôme quasi-constant ++

Caractéristiques dans la dépression :– Prédominance matinale– Amélioration vespérale

Modification du contenu de la pensée

Le passé : – reconstruction négative du passé

Le présent :– culpabilité exagérée, avec vécu d’indignité– autodépréciation 

L’avenir :– pessimisme, sensation d’avenir bouché– incurabilité : sentiment de ne pouvoir être guéri

Idées suicidaires

Facteur de gravité

Pas forcément synonymes de risque suicidaire– Intensité– Intentionnalité– Moyens– Projet

Ralentissement psychomoteur Ralentissement psychique (Bradypsychie)

– Troubles de l'attention et de la concentration, troubles mnésiques, menant à une indécision et une perplexité

– Ruminations (piétinement de la pensée)– Bradyphémie : lenteur du discours – Prosodie monocorde : perte des intonations

Ralentissement moteur– Pauvreté gestuelle et mimique (hypomimie voire amimie)– Apragmatisme : perte d’initiative– Au final, diminutions des conduites élémentaires d’hygiène et d’alimentation

(incurie), avec confinement au lit (clinophilie)

À l'extrême: Mutisme et Stupeur

Conduites instinctuelles

Appétit : anorexie (90%) ou hyperphagie (10%)

Sommeil : insomnie, typiquement à réveil précoce (90%) ou hypersomnie (10%)

Libido : baisse du désir sexuel

Symptômes anxieux

Très fréquents

Problèmes diagnostique entre :– Trouble anxieux déprimé– Dépression anxieuse

Délire

Pensée en contradiction avec le réel

Congruence à l’humeur– Ruine– Indignité– Culpabilité

Rappel

Humeur dépressive Asthénie Modification du contenu des pensées Ralentissement psychomoteur Troubles des conduites instinctuelles Symptômes anxieux ± Délire

Aucun symptôme spécifique +++

Complications de la dépression

Conduites suicidaires

Addictions– Stupéfiants– Anxiolytiques ++

Retentissement social et professionnel

Récidive Évolution vers un trouble chronique de l’humeur

NOSOGRAPHIE

L’Episode Dépressif Majeur (EDM)

A. Rupture avec l’état antérieur, avec au moins 5 des symptômes suivants pendant au moins 2 semaines :

A. Humeur dépressive B. Anhédonie C. Altération du poids ou de l’appétitD. Altération quotidienne du sommeilE. Agitation / Ralentissement psychomoteurF. AsthénieG. Dévalorisation / CulpabilitéH. Troubles de concentration / IndécisionI. Idées / Projet / Tentative de Suicide

L’Episode Dépressif Majeur (EDM)

A. Cf prec.

B. Ne répondant pas aux critères de l’épisode mixte

C. Altération du fonctionnement social et / ou professionnel

D. Absence de cause toxique ou organique

E. En l’absence de deuil

DSM IV-TR

L’Episode Dépressif Majeur (EDM)

Ne veut pas dire sévère, mais « dépression caractérisée »

Sévérité évaluées en fonction du nombre de symptômes et du retentissement:– Léger– Moyen– Sévère

Caractéristiques psychotiques

Nosographie de l’EDM

EDM isolé

Trouble dépressif récurrent Trouble bipolaire EDM survenant dans le cadre d’une

maladie psychiatrique autre

Mélancolie EDM très sévère, dont l’ensemble des symptômes sont exacerbés. Risque suicidaire majeur

Caractéristiques remarquables « endogènes » – Au moins 1 des éléments suivants

• Anhédonie généralisée• Aréactivité aux stimuli agréables

– Et au moins 3 des éléments suivants• Humeur dépressive marquée• Prédominance matinale• Réveil matinal précoce• Anorexie ou perte de poids• Culpabilité excessive ou inappropriée

Réponse favorable au traitement médicamenteux.

Mélancolie: contexte

« Typus melancholicus »

Antécédents familiaux +++

Très lié à la bipolarité, mais pas exclusivement

Mélancolie

Mélancolie stuporeuse

Mélancolie anxieuse

Mélancolie délirante

URGENCETHÉRAPEUTIQUE

Syndrome de Cotard

Négation d’organe voire du corps

Damnation

Thème d’immortalitéJules Cotard(1840-1889)

Formes « mineures » de dépression Episode dépressif mineur (< 15 jours)

Trouble dysthymique– Symptômes thymiques prédominants +++– Durée longue > 2 ans

Dépressions récurrentes brêves

TRAITEMENTS (Principes)

Pronostic

EDM = 4 à 8 mois Évolue le + svt vers la résolution

spontanée.

Risques en l’absence de traitement– Conduites suicidaires +++– Addictions (stupéfiants, mais surtout

médicaments anxiolytiques)– Retentissement

socioprofessionnel– Récidive– Évolution vers un trouble chronique

de l’humeur

Pourquoi traiter?

Réduire la souffrance et l’incapacité Diminuer le risque suicidaire Réduire la durée de l’épisode

Objectif thérapeutique = GUÉRISON

Psychothérapies

Toujours indiquées

En fonction des caractéristiques de la dépression:– TCC– Analytique– Soutien

Seules: dépression légères à modérées

Antidépresseurs

Dans les dépressions modérées à sévères

ISRS (Prozac®, Floxyfral®, Seropram®) en 1ère intention.

IRSNA ou Tricycliques (Effexor®, Anafranil®) en 2de intention, ou dans les dépressions très sévères.

Après bilan, sous surveillanceTolérance des AD

Sismothérapie

Traitement d’urgence des mélancolies délirantes et stuporeuses

En 3ème ligne dans les dépressions sévères résistantes

Traitement le plus efficace (90%)

Photothérapie

Dans les dépressions à caractéristiques saisonnières.

Évolution sous traitement

Réponse: amélioration des symptômes à 50% Rémission : disparition des symptômes à 95% Guérison (rémission > 4 mois)

Rechute (avant la guérison) Récidive (après la guérison)

– 50% après un 1er épisode– 70% // 2ème épisode– 90% // 3ème épisode

Chronicité Résistance Virage

Quand hospitaliser?

Mélancolies Dépressions sévères avec risque suicidaire élevé Trouble somatiques associés Mode de vie entretenant les troubles

Quand on sent que c’est mieux pour le patient +++

MANIE et HYPOMANIE

Aux antipodes de la dépression?

Généralités

Troubles de l’humeur dominés par:– L’exaltation– L’accélération psychomotrice

Pic de fréquence entre 15 et 30 ans

S’inscrivant dans le cadre d’un trouble bipolaire de l’humeur.

Causes de manie

Manies « primitives » (Trouble bipolaire)

Manies « secondaires » ou « pseudo-manies »– Pathologies organiques: épilepsies, syndrome

frontal, THE, hypoglycémies, hyperthyroïdies…– Toxiques +++

• Stupéfiants stimulants (psychoanaleptiques): cocaïne, amphétamines, ecstasy

• Médicaments: Antidépresseurs, corticostéroïdes…

Le syndrome maniaque

Généralités S’oppose presque point par point au syndrome dépressif

– Exaltation de l’humeur– Hypersthénie– Idéation « hyper-positive »– Accélération psychomotrice– Troubles des conduites instinctuelles– Délire

RUPTURE AVEC L’ÉTAT ANTÉRIEUR

Caractérisé par une ANOSOGNOSIE (absence de conscience du trouble).

Exaltation de l’humeur

Euphorie : joie intense, exaltation Expansivité de l’humeur, sans pudeur ni

réserve. Hypersyntonie: hyperadaptabilité, familiarité Ludisme 

Hyperhédonie

Labilité émotionnelleirritabilité

Hypersthénie

Absence de fatigue

Moindre fatigabilité

Malgré un appétit et un sommeil souvent réduits ++

Modification du contenu des pensées

Surestimation de soi Sentiment de toute-puissance

généralement sous-tendu par un pseudo-délire

mégalomaniaque ou mystique.

Optimisme débordant, insouciance

Anosognosie et déni du trouble

Accélération psychomotrice (1)

Hypervigilance et distractibilité

Tachypsychie Diffluence

Troubles de la concentration et de l’attention (manifestes, mais dont le patient ne se plaint que rarement).

Accélération psychomotrice (2)

Langage : logorrhée (langage abondant), et/ou tachyphémie (langage accéléré).

Autres (graphorrée…)

Hyperactivité motrice avec hypermimie, agitation

Accélération psychomotrice (3)

Désinhibition comportementale et pulsionnelle +++ Absence totale d’autocensure.

– Présentation débraillée, originale– Manifestations de joie : chant, danses, applaudissements,

exhibitionnisme– Multiplication des initiatives : « commence tout, mais ne finit

rien » : • domestiques (rangements, déménagements), • professionnelles (brusque changement d’orientation), • ludiques (désirs soudains de s’amuser dans des lieux ou des heures

impropres)• voyages pathologiques

– Absentéisme ou relâchement professionnel– Désinhibition financière (achats pathologiques)– Comportements agressifs

Troubles des conduites instinctuelles

Insomnie constante, sans fatigue

Hyperphagie ou anorexie

Libido exacerbée, hypersexualité

Délire ou pseudo-délire?

Pseudo-délire quasi constant.

Délire possible:– Congruent à l’humeur exaltée– Mégalomaniaque ou mystique– Mécanismes intuitifs et imaginatifs

?Que choisir?

BIPOLAIRE

MANIACO-DÉPRESSIF

cyclothymiqueManiaque?

HYPOMANIAQUE

PMD

Bidule

Machin-chose

Épisode maniaque

Syndrome maniaque caractérisé

Pendant une durée suffisante ++

Rompant avec l’état antérieur

Altérant profondément le fonctionnement socio-professionnel

En l’absence de cause organique ou toxique

Épisode hypomaniaque

Syndrome maniaque moins prononcé

Rompant avec l’état antérieur

N’altérant pas ou peu, voire exacerbant le fonctionnement socio-professionnel

En l’absence de cause organique ou toxique

Risque n°1 = évolution vers la MANIE

Manie / Hypomanie

« L’hypomaniaque est hyperproductif »

« Le maniaque est IMPRODUCTIF »

Formes cliniques de l’épisode maniaque

Episode maniaque / hypomaniaque Manie délirante Etat mixte Manie « atypique » Furie maniaque

Diagnostic différentiel

Confusion Ivresses Episode psychotique aigu Agitation hystérique Episodes pseudo-maniaques d’origine

organique

Cadre nosologique

Episode isolé (rarissime)

Trouble bipolaire de l’humeur +++

Risques liés à la manie

Désinsertion socio-professionnelle

Conduites à risque:– Rapports sexuels non protégés– Errances, vagabondage– Dilapidation du capital financier– Comportement hétéro-agressif, rixes– Développement d’addictions

Dans les formes les plus agitées : épuisement, dénutrition, déshydratation

Principes de traitement

Episode d’agitation psychique peu accessible à une psychothérapie, sinon à visée pédagogique

Traitement médicamenteux– Sédatif– Thymorégulateur

Trouble bipolaire de l’humeur

Définition

Alternance d’épisodes dépressifs et d’épisodes maniaques ou hypomaniaques.

Anciennement appelé « Psychose maniaco-dépressive » (PMD).– Terme aujourd’hui impropre ++

Caractéristiques

Episodes dépressifs:– Souvent sévères– Caractéristiques mélancoliques

Episodes d’agitation:– Maniaques (type 1)– Hypomaniaques (type 2)– Suite à un traitement antidépresseur (type 3)

Le cycle bipolaire

Durée séparant le début d’un épisode (dépressif ou maniaque) du début du suivant.

La durée des cycles est un facteur pronostique majeur +++

« Rapid cyclers » = formes les + sévères

Une forme mineure: la cyclothymie Alternance d’épisodes dépressifs

mineurs, ou majeur légers Et d’épisodes strictement

hypomaniaques

Forme bénigne, ne nécessitant le plus souvent aucune intervention thérapeutique

Généralités

TBP type 1: 1% TBP type 2 et cyclothymie : 4-6%

Début à l’âge jeune (15-30 ans)

Délai moyen de diagnostic: 10 ans.

Pronostic Maladie chronique et incurable à ce jour

Complications cumulées des phases dépressives et maniaques

Pronostic « révolutionné » par les traitements thymorégulateurs– Sels de Lithium– Anticonvulsivants

En cas de bonne observance, et de bonne réponse au traitement, le pronostic est BON.

Principal enjeu: l’éducation

A la maladie– Acceptation, résilience– Psychoéducation (identification des signes de

rechute)– Associations de malade

Au traitement

Etayage psychothérapeutique indispensable