Post on 15-Sep-2018
1
Staff du service Anesthésie –Réanimation
CHI Poissy Saint- Germain
Rencontre IADE-MAR
Recommandations en Chirurgie bariatrique
Dr Mohamed Rekik – Juin 2009
Définitions� L’obésité est un état de surpoids lié à un excès de
tissus graisseux.� Calcul du poids idéal: Homme : Taille (cm)-100Femme : Taille (cm)-105� Calcul de l’index de masse corporelle =
P(Kg)/T(m)²IMC <25 = Normal; 25<IMC <30= Surpoids ; IMC >30 =ObésitéIMC > 40 ou >35 + co-morbidité = Obésité morbideIMC >55 = Super Obésité� Poids ajusté ou corrigé = (Poids réel - Poids idéal) X 0,4+ poids idéal
Epidémiologie
� Touche toutes les tranches d’âge.� 15-20% de la population adultes.� Corrélée de manière inversement
proportionnelle au niveau socio-économique.
� Explosion de la région parisienne (+70%) et Méditerranée (+45%).
Un véritable problème de santé publique
Répercussions physiologiquesCARDIO-CIRCULATOIRES
Répercussions physiologiquesRESPIRATOIRES
- Une augmentation des résistances
- Un allongement du temps de vidange pulmonaire
2
Répercussions physiologiquesRESPIRATOIRES
� Décubitus dorsal : CRF < Vfe Diminution de la compliance pulmonaireAugmentation des shunts (VA/Q)
Hypoxémie
Risque de désaturation en DD !!!
PATHOLOGIES ASSOCIEES
� ASTHME X 2� SAOS X 6� BPCO � OVERLAP SYNDROM : BPCO + SASO� HTAP� SYNDROME OBESITE-HYPOVENTILATION
(Sd de Pickwick): Obésité + Hypercapnie diurne.
Le syndrome d’apnée du sommeil
� Incidence est proportionnelle à l’IMC
� Importance du dépistage en consultation préopératoire par l’interrogatoire du conjoint:
� Ronflement nocturne
� Sommeil agité et haché� Hypersomnie diurne
� Troubles caractériels� Pathologies CV associées
Polysomnographie: 5-10 Apnées ou hypopnées /h
Problèmes associées au SAS
� Rétrognathie voire micrognathie� Récul mandibulaire � Ouverture de l’angle mandibulaire� Allongement de la distance mandibulo-
hyoidienne.� Hyperthrophie des parties molles� Taille du cou (>45 cm = ID !!!)
Répercussions physiologiquesRISQUE THROBOEMBOTIQUE
� Augmentation de l’incidence des morts subites par pathologie coronarienne même sans comorbiditéassociée.(Obésité androide)
� Obésité morbide : Risque majoré de MTE� Fréquences des varices des MI
� Risque accru de phlébite et d’EP!! � Incidence TVP de 1,5% et d’EP de 3%.
Répercussions physiologiquesDIGESTIVES
� Lithiase biliaire � Stéatose hépatique � Hernie hiatale � Reflux gastro-œsophagien.
RISQUE D’INHALATION
3
Répercussions physiologiques
AUTRES � Endocriniennes: Diabète type 2� Urinaires: Lithiases, incontinence� Arthrose, arthrites, la pathologie disco-
sciatique. � Cancer � Psycho-sociaux� Polymédication
Spécificités pharmacologiques
� ∞1-glycoprteine acide x 2: Fraction libre de lidocaine, bupivacaine, alfentanil, fentanyl ou sufentanil.
� Volume de distribution à l’équilibre (Vss)� Masse maigre� Les posologies des produits hydrosolubles
ne se basent pas sur le poids idéal.
Spécificités pharmacologiques
� Clairance hépatique des agents conjugués / IMC.
� Métabolisme hépatique de phase I est inchangé.
� Clairance rénale� Pseudocholinesthérase � Fixation aux protéines
Agents anesthésiques: Conséquences pratiques
� LE THIOPENTAL: Risque d’hypoxie postop/Retard d’élimination.
� LES BZD : Effets prolongés, à éviter.� LE PROPOFOL: Titration à l’induction et entretien
avec AIVOC Modèle de Marsh pondéré au pois réel.� Curares non dépolarisants: Atracurium = Maisse
maigre ou Pi* + TOF. Masse maigre=11xP - 0.0128 x P²/T²
� Succinylcholine: Poids réel
Pc= Préel – Pidéal x 0.4 + Pidéal
Agents anesthésiquesConséquences pratiques
� Les morpinomimétiques:
Fentanyl: Poids intermédiaire entre réel et idéal ( Masse pharmacocinétique).
Sufentanil: Poids corrigé ( De 140 à 200 kg appliquer une dose pour 100 à 108kg)
Rémifentanil+++: Poids idéal
� Les anesthesiques locaux: Doses de 20-25%. ( Engorgements des veines péridurales et diminution de fixation aux
protéines)
Le concept de monitorage de l’effet
4
EVALUATION PREOPERATOIREINTEROGATOIRE
� Questionnaire type : Questions-Mesures et des scores.
� Estimer les risques liés au comorbidités*: Diabète (40-50%), SAS (33%), HTA (60%), la maladie thromboembolique (40-60%) et la maladie coronarienne( 9-18%).
� Estimer les risques liés à l’anesthésie: l’intubation et la ventilation.
*Jannier V; SFAR 2003
EVALUATION PREOPERATOIRERISQUES RESPIRATOIRES
� Facteurs prédictifs de ventilation difficile au masque facial.� Facteurs prédictifs d’intubation trachéale difficile.� Evaluer le risque de SAS:
Le mode ventilatoire nocturneLe score d’EPWORTH
� SpO2: Proclive et en décubitus dorsal strict.� La tolérance à l’apnée (> 30s)� DEP ( Peak flow).
Le score d’EPWORTH VENTILATION DIFFICILEFacteurs prédictifs de ventilation difficile au masque facial:
� Obésité� Ronflement � Age >55 ans� Edentation� Une barbre� La protrusion mandibulaire limitée� Mallampati IV
INTUBATION DIFFICILEIMC >30, Mallampati ≥3, Diabète.
EVALUATION PREOPERATOIRERISQUES CARDIOVASCULAIRES
� Dépister une atteinte coronarienne infraclinique.
� Mesurer la TA, au repos et à 2 reprises/30min.
� Score NYHA
� Test d’ALLEN bilatéral/La courbe de la SpO2)
5
EVALUATION PREOPERATOIREAUTRES
� Evaluation abdominal, neurologique et psychologique.
� Rechercher une allergie ou une intolérance médicamenteuse.
� Evaluer la difficulté d’accès veineux.
� Score d’APFEL� Information du patient : Ecrite et orale.
INFO: Mortalité 0,25% - Réa post op 8-24%
LA STRATEGIE ANESTHESIQUE
� Hospitalisation: Ambulatoire, H. semaine, USIC, Réa….
� Anesthésie: Type et modalité� Monitorage.(PAI,DC…)� Accès vasculaire. � La prévention quasi-systématique de la MTE:Bas
de contention, CPI� Induction à séquence rapide
EVALUATION PREOPERATOIREEXAMENS COMPLEMENTAIRES
� ASA≤2,NYHA≤2,dyspnée≤2,asyptomatique,PA « Nle »,SaO2 DDS≥95%, risque SAS faible (SE<9+le mode ventilatoire nocturne):
AUCUN BILAN
� Tabac+/- BPCO ou SaO2 <95% sans cause CP:CS pneomologie, EFR avec test de reversibilité et GD S.
EVALUATION PREOPERATOIREEXAMENS COMPLEMENTAIRES
� Cardiopathie hypertensive ou ischémique:ETT, Test d’effort +/-, Scintigraphie.
� Test d’effort et Rx thorax semble inutile.� ETT, EFR et GDS: peu utiles.
� ECG et PSG: Contributifs
EVALUATION PREOPERATOIRE
� La chirurgie bariatrique augmente l’espérance de vie des obèses morbides.
� La mortalité X 2 pour les obèses non opérés (4,5% versus 9%),H/F= 2/1
� La mortalité à 30 jours: EP( 21%),la maladie coronaire (17%) et le sepsis ( 11%).
� A distance: la maladie coronaire ( 20%), la suicide.
EVALUATION PREOPERATOIRE
�Anticiper les risques ventilatoires.
�Dépister les principales comorbiditès
�Prévenir les risques cardiovasculaire et MTE
6
Prémidication
� Éviter une prémédication trop sédatif.
� Eviter les BZD et les opioïdes
� Eviter les injections IM
� Intérêts des antiH2 : RGO, Œsophagite.
INSTALLATION ET VOIES D’ABORD
� Prévoir un matériel adapté: Brassard couvrant 70 % la Cir.B…
� Chariot de transfert et table opératoire (Marquet TM)� Chariot d’intubation difficile ( les dispositifs sus-
glottiques)� Protéger les points et les zones d’appui ( Installer le
patient encore éveillé): Giloses +++
INSTALLATION ET VOIES D’ABORD
� Préparation et induction: Position proclive ou en transat ( Proclive 30°et légère flexion et surélévation des MI)
� Le décubitus dorsal strict et la position assise sont à évités.� Contrôler la tolérance de la posture avant d’endormir le
patient ( DV avec la sensation de malaise DL ou la table de Jackson)
� Recenser tous les points d’appui et les protéger.
Eviter la neuropathie péri-opératoire
INCIDENCE DES POSITIONS� DD: -Augmentation de la VO2 myocardique.
Risque de l’Obesity supine death syndrom
-Risque de syndrome cave-Hypoxie
� Trendelenburg: Atélectasie, hypoxie, déplacement de la sonde d’intubation, « autotransfusion ».
� Proclive 30-45 °: Améliore l’élastance et le volume pulmonaire.
La maintenir en SSPI et en postop� DV: Bien toléré sous la condition de la décompression
abdominale. Risque d’ischémie médullaire, lesionsnerveuses.
� DL: Tolérance relative avec une meilleurs cinétique dg.
MONITARAGE
� ECG en dérivation V5� Oxymétrie de pouls� PANI avec un brassard adapté� Un Capnographe� Un curarimètre +/- des aiguilles� Température � +/- PAI( PANI surestime de 20-30% la PAI radial)� +/-PICCO, DTO, Swan Ganz� +-/ BIS
ACCES VASCULAIRE
� VVC : La voie jugulaire+++ et sous-clavier� Repérage écho-guidé� L’abord sous-clavier: Ponction infra
coracoidienne ( plus externe).� Réchauffer les liquides de perfusion.
7
RECHAUFFEMENT ET PREVENTION DE LA TVP
RECHAUFFEMENTDéperdition calorique: Surface corporelle, le temps opératoire, lesphénomènes de redistribution.� Réchauffement des liquides de perfusion. � Utilisation de CO2 réchauffé !� Couvertures soufflantes à air chaud.
PREVENTION DE LA TVP� La prophylaxie chimique: HNF, HBPM ou Fandaparinux.� La prévention mécanique: Bas de contention ou la c ompression
séquentielle pneumatique ou le filtre ombrelle cave temporaire
PREOXYGENATION ET VENTILATION PEROP.
PREOXYGENATION
� Les réserves en O2 de l’organisme: Poumons, plasma, globules et tissus.
� Poumons: FAO2 et CRF.� Préoxygenation et le temps de dénitrogénation
alvéolaire.!!� Shunt et Atéléctasies qui persistent après le
réveil+++
VNI: 5 min avec AI de 8-10 cmH2O + PEP à 5 cmH2O en position proclive à 25°
LA VENTILATION
� QUELLE POSITION?
LA VENTILATION
� LA POSITION: Proclive à 20°.
LA VENTILATION
� QUEL VOLUME COURANT?
8
LA VENTILATION
� QUEL VOLUME COURANT?
Homme, 240kg, 1m70
Vt à 8ml/kg
Vt =1920 ml ? Vt =560ml ?
LA VENTILATION
� QUEL VOLUME COURANT?
Homme, 240kg, 1m70
Vt à 8ml/kg
Vt =1920 ml ? Vt =560ml
LA VENTILATION
� QUEL VOLUME COURANT?• Poids de référence= poids idéal théorique (PIT)• Le volume pulmonaire dépend de la taille.• PIT:
Homme : Taille (cm)-100Femme : Taille (cm)-105
LA VENTILATION
� LA POSITION: Proclive à 20°.� LE VOLUME COURANT: 6 - 8 ml/kg de PIT.� QUEL NIVEAU DE PEP?
LA VENTILATION
� LA POSITION: Proclive à 20°.� LE VOLUME COURANT: 6 - 8 ml/kg de PIT.� QUEL NIVEAU DE PEEP?
- A. PEEP = 3 cmH2O- B. ZEEP- C. PEEP =15 cmH2O- D. PEEP = 5-10 cmH2O
REPONSE: …….
LA VENTILATION
� LA POSITION: Proclive à 20°.� LE VOLUME COURANT: 6 - 8 ml/kg de PIT.� QUEL NIVEAU DE PEEP?
- A. PEEP = 3 cmH2O- B. ZEEP- C. PEEP =15 cmH2O- D. PEEP = 5-10 cmH2O
REPONSE: D
9
LA VENTILATION
� NIVEAU DE PEP: 10 cmH2O/Obésité morbide.
LA VENTILATION
� LA POSITION: Proclive à 20°.� LE VOLUME COURANT: 6 -8 ml/kg de PIT.� NIVEAU DE PEP: 10 cmH2O/Obésité morbide.� QUEL MODE DE VENTILATION?
- A. Ventilation spontanée.- B. Ventilation en mode volume. - C. Ventilation en mode mixte.- D. Ventilation en mode pression. REPONSE ………………
LA VENTILATION
� LA POSITION: Proclive à 20°.� LE VOLUME COURANT: 6 - 8 ml/kg de PIT.� NIVEAU DE PEP: 10 cmH2O/Obésité morbide.� QUEL MODE DE VENTILATION?
- A. Ventilation spontanée.- B. Ventilation en mode volume. - C. Ventilation en mode mixte.- D. Ventilation en mode pression. REPONSE: B
LA VENTILATION
� MODE EN VC: Monitorage de la pression de plateau (Alvéolaire) et de l’auto-pep.
� ۩ Régler le temps de pause télé-inspiratoire et le débit d’insufflation
LA VENTILATION
� REGLAGES: � Vt = 6-8 ml/kg PIT� FR= 15/min� I/E= 1/3� Débit d’insufflation = 60l/min� Temps plateau =20%� PEP = 5-10 cmH2O
P. plateau <30 cmH2O
LA VENTILATION
� MONITORAGE:P. Crête > 50 autoriséePression plateau < 30 cmH2OAuto-pep : NULLETolérance hémodynamique.
REGLAGE AVEC MONITORAGE
10
LA VENTILATIONPourquoi pas un mode en pression???
� PC n’est pas plus physiologique que la VC.� PC n’est pas « protectrice ».� PC n’est pas « magique » à temps d’insufflation
égal.� PC peut devenir dangereuse par la création d’une
auto-pep.� PC limite la pression pic qui ne reflète pas le
risque de barotraumatisme.
LA VENTILATIONPourquoi pas un mode mixte???
� VCRP ( Volume controlé à régulation de pression ):
Le volume est garantie mais la pression plateau est variable et non controlée
=DANGER
PROBLEMES:1. HYPOXIE
?
PROBLEMES:1. HYPOXIE
� ELIMINER LES CAUSES CLASSIQUES:
PROBLEMES:1. HYPOXIE
� ELIMINER LES CAUSES CLASSIQUES: Extubation, débranchement, fuite sur le circuit , FiO2 basse.
PROBLEMES:1. HYPOXIE
� ELIMINER LES CAUSES CLASSIQUES: Extubation, débranchement, fuite sur le circuit , FiO2 basse.
� LUTTER CONTRE L’ATELECTASIE:
11
PROBLEMES:1. HYPOXIE
� ELIMINER LES CAUSES CLASSIQUES: Extubation, débranchement, fuite sur le circuit , FiO2 basse.
� LUTTER CONTRE L’ATELECTASIE:� Diminution de la pression abdominale.
PROBLEMES:1. HYPOXIE
� ELIMINER LES CAUSES CLASSIQUES: Extubation, débranchement, fuite sur le circuit , FiO2 basse.
� LUTTER CONTRE L’ATELECTASIE:� Diminution de la pression abdominale.
� Limiter la pression du pneumopéritoine.
PROBLEMES:1. HYPOXIE
� ELIMINER LES CAUSES CLASSIQUES: Extubation, débranchement, fuite sur le circuit , FiO2 basse.
� LUTTER CONTRE L’ATELECTASIE:� Diminution de la pression abdominale.
� Limiter la pression du pneumopéritoine.
� Mettre le patient en position proclive.
PROBLEMES:1. HYPOXIE
� ELIMINER LES CAUSES CLASSIQUES: Extubation, débranchement, fuite sur le circuit , FiO2 basse.
� LUTTER CONTRE L’ATELECTASIE:� Diminution de la pression abdominale.
� Limiter la pression du pneumopéritoine.
� Mettre le patient en position proclive.
� « Open the lung » : manœuvre de recrutement ( Chirurgien+++)
Pause inspiratoire de 40 s avec PEP à 40 cmH2O.
PROBLEMES:1. HYPOXIE
� ELIMINER LES CAUSES CLASSIQUES: Extubation, débranchement, fuite sur le circuit , FiO2 basse.
� LUTTER CONTRE L’ATELECTASIE:� Diminution de la pression abdominale.
� Limiter la pression du pneumopéritoine.
� Mettre le patient en position proclive.
� « Open the lung » : manœuvre de recrutement ( Chirurgien+++)
Pause inspiratoire de 40 s avec PEP à 40 cmH2O.
� « Keep it open » : la PEP
PROBLEMES:2. HYPERCAPNIE
?
12
PROBLEMES:2. HYPERCAPNIE
� AUGMENTER LA VENTILATION MINUTE:
PROBLEMES:2. HYPERCAPNIE
� AUGMENTER LA VENTILATION MINUTE:Vt :
PROBLEMES:2. HYPERCAPNIE
� AUGMENTER LA VENTILATION MINUTE:Vt : Limiter par la pression plateau.
PROBLEMES:2. HYPERCAPNIE
� AUGMENTER LA VENTILATION MINUTE:Vt : Limiter par la pression plateau.FR:
PROBLEMES:2. HYPERCAPNIE
� AUGMENTER LA VENTILATION MINUTE:Vt : Limiter par la pression plateau.FR: Limiter par l’apparition d’une auto-pep.
PROBLEMES:2. HYPERCAPNIE
� AUGMENTER LA VENTILATION MINUTE:Vt : Limiter par la pression plateau.FR: Limiter par l’apparition d’une auto-pep.
� ACCEPTER UNE PART D’ACIDOSE RESPIRATOIRE.
13
PROBLEMES:2. HYPERCAPNIE
� AUGMENTER LA VENTILATION MINUTE:Vt : Limiter par la pression plateau.FR: Limiter par l’apparition d’une auto-pep.
� ACCEPTER UNE PART D’ACIDOSE RESPIRATOIRE / Temps chirurgical !!
� CONVERTIR LA COELIO. EN LAPARO.
Assurer d’une hématose correcte avant l’extubation
PROBLEMES:3.PRESSION ELEVEE
?
PROBLEMES:3.PRESSION ELEVEE
� Monitorer la pression plateau:
Pplateau ≤ 30 cmH2O
PROBLEMES:3.PRESSION ELEVEE
� Monitorer la pression plateau:
Pplateau ≤ 30 cmH2O� Diminuer la pression intra-abdominale� Position proclive+++
Remonter la Pmax si ventilation est impossible
PROBLEMES:4. AUTO-PEP
� ALLONGER LE TEMPS EXPIRATOIRE: � Diminuer FR : limiter par l’hypercapnie.� Augmenter le débit d’insufflation.� Diminuer le rapport I/E.
Penser à augmenter Pmax
14
EXTUBATION ET REA POSTOP
� Risque d’une dyspnée laryngée post-extubation.� Echec d’extubation (Ré-intubation )� Epreuve de VS avec AI 5-8 cmH2O +/- PEP < 5
cmH2O� Test de fuite et risque d’obstruction des VAS.� Pression du ballonet 25-30cmH2O
EXTUBATION ET REA POSTOP
� Extubation patient bien réveillé.� Surveillance prolongée en SSPI. � Reprise précoce PPC « CPAP » si SAOS.� Position proclive.� Kiné respiratoire précoce et intense.
ANALGESIE POSTOP
� L’anesthésie conditionne le niveau de l’analgésie postop*� Paracétamol,AINS,Néfopam et Tramadol =Poids idéal� Morphiniques: Préférer PCA et titration selon le poids idéal ( Bolus
20µg/kg- PR à 10min)� Intérêt de l’ALR( Echographie+++): Risque septique et le sd de
compartiment.� SAOS + PCA morphine =USC ou SSPI + CPAP+ O2 ttt� Instillation des AL. � Lidocaine IV continue/24h
*Acta Anesth Scand 2003;47:804-8
Douleur postop, la consommation des opiacé
Iléus postop
PREVENTION MTE
� Obésité = risque majeur d’ETE
� Sd métabolique : Obésité centrale TT>85-100 cm (H) et 80-90 cm (F), une hyperglycémie matinale (>5,6mmol/l),une hypertriglycéridémie (>150 mg/dl), un HDL cholésterol bas (< 40mg/dl; H et < 50 mg/dl ;F) et une HTA ( PAS >130 mmHg ou PAD>85 mmHg ou traitée)
UN SURCROÏT DE MORBIDITE
� Chirurgie bariatrique = Ch. abd. MajeurPROHYLAXIE A POSOLOGIE ELEVE ( Grade 2C)
PREVENTION MTE
� Patients à plus haut risque: I. Cardiaque,SAS,BMI ≥ 50, ATCDs d’ETE, terrain veineuxdéficient, une hypercoagulabilité (mutation du FV Leiden),immobilité prolongée
Incidence d’EP =3,5%� En théorie: Antithrombophylaxie +BAT+CPI: � En pratique, il n’existe pas de BAT de taille adaptée
PREVENTION MTE
Traitement anticoagulant systématique :� Une modulation de la posologie en fonction du poids� Une majoration des doses habituels (+25%...)� Une injection biquotidienne� Un monitorage de l’activité anti-Xa� La valeur de référence étant celle de la 3iéme
injection � L’Anti-Xa ne constitut pas un garant absolu de
l’efficacité clinique.
15
PREVENTION MTE
� BMI<50: Enoxaparine 2 x 4000UI*
� BMI>50: HNF 3 x 5000UI*
� HBPM: Ajuster la dose de +/- 1000 UI selon l’antiXa mesurée lors de la 3iéme dose ( 0,18 UI/ml≤ AntiXa ≤0,44UI/ml)
� HNF: 0,11 UI/ml≤ AntiXa ≤0,25UI/ml
� Prolonger la durée de la prophylaxie après la sortie du patient (+/- 10jours).
� L’utilisation de CPI est recommandée
� Patients à très haut risque: FILTRE CAVE TEMPORAIRE ECHOGUIDE
Obes Surg 2008;18:162-6
~~~ La littérature est peu prolixe et les solutions restent floues ~~~
PREVENTION DU SEPSIS
� Abcès de paroi sont plus fréquent*
� Respecter l’antibioprophylaxie
� Améliorer l’oxygénation perop**.
� Veiller à un bon équilibre glycémique ( Insulino-resistance)
� Fermeture soigneuse de la cicatrice ( Le syndrome inflammatoire chronique associé à l’obesité!!!)
� La nutrition du patient obése: Hypocalorique ( 20 kCal/kg de poids idéal/j)Hyperprotidique ( 2g/kg de poids idéal/j)
*Dindo et coll,lancet 2003**Kabon et coll, Anesthesiology 2004
CONCLUSION
La prise en charge de l’obèse est multifactorielle etelle est conditionnée par:
� Une bonne connaissance de ces patients.� Une préparation spécifique tant sur le plan
médical qu’organisationnel.� Un choix judicieux de la technique opératoire et
de la stratégie anesthésique.