Post on 03-Apr-2015
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Transmission sanguine du VIH
Elisabeth BOUVET
Elisabeth ROUVEIX
2
Transmission sanguine du VIH
Transfusion
Accident d’exposition au sang => risque soigné soignant et soignant soigné
Toxicomanie par voie veineuse
3
Risque transfusionnel
Taux de transmission très élevé = 100%
Au début de l’épidémie
Applications de mesures préventives dans les pays développés => risque minime en 2005 < 1/1 000 000
4
Mesures de prévention indirectes Réduction des indications de la transfusion Créations de centres de dépistages hors
centre de transfusion Produits dérivés du sang = remplacer par
produits synthétiques Auto-transfusion
5
Dons de sang en France Transmission sanguine d’infections virales
est prévenue de 2 façons– Sélection des donneurs– Screening :
• Syphilis : 1945
• Ac anti-VIH : 1985
• Ag HBS : 1981
• Ac anti-HBc : 1988
• Ac anti-VHC : 1990
• Ac anti-HTLV1 : 1991
• PCR HIV1 et HCV: 2001
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Risque résiduel : méthodeRisque résiduel : méthode
Risque résiduelRisque résiduel = = Taux d’incidenceTaux d’incidence X ( X (Fenêtre SilencieuseFenêtre Silencieuse/365) /365)
Fenêtre Silencieuse = Fenêtre Silencieuse = 12 j. pour le VIH avec le DGV, 12 j. pour le VIH avec le DGV,
10 j. pour le VHC avec le DGV,10 j. pour le VHC avec le DGV,
56 j. (25 - 109) pour l’Ag HBs56 j. (25 - 109) pour l’Ag HBs
LeLe risque résiduel risque résiduel a été calculé sur 10 périodes de 3 ans:a été calculé sur 10 périodes de 3 ans:
De 1992-1994 à 1998-2000 :De 1992-1994 à 1998-2000 : dans les établissements du GATTdans les établissements du GATT
De 1999-2001 à 2002-2004 :De 1999-2001 à 2002-2004 : sur l’ensemble des établissementssur l’ensemble des établissements
Source : InVS, INTS, EFSSource : InVS, INTS, EFS
7Source : InVS, INTS, EFSSource : InVS, INTS, EFS
Risque résiduel (2002-2004)Risque résiduel (2002-2004)
VIHVIH 0,780,78(0,48 - (0,48 - 1,26)1,26)
1/3 900 000 1/3 900 000 (0 - 1/1 000 000)(0 - 1/1 000 000)
VHB*VHB***
0,270,27(0,11 - (0,11 - 1,62)1,62)
VHCVHC 0,610,61(0,35 - 1,05)(0,35 - 1,05)
Taux d’incidence/10Taux d’incidence/105 5 P-AP-A
(IC 95 %)(IC 95 %)
Estimation du Estimation du risque risque résiduelrésiduel
(IC 95 %)(IC 95 %)
** ** données ajustées pour tenir compte du caractère transitoire de l’Ag HBs (Ti Ag HBs = 0,09)données ajustées pour tenir compte du caractère transitoire de l’Ag HBs (Ti Ag HBs = 0,09)
1/6 000 000 1/6 000 000 (0 - 1/900 000)(0 - 1/900 000)
11/2 400/2 400 000 000 (0 - 1/540 000) (0 - 1/540 000)
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Risque résiduel de transmission Risque résiduel de transmission d’infections virales pour 1 million de d’infections virales pour 1 million de dons entre 1992 et 2004dons entre 1992 et 2004
Source : InVS, INTS, EFSSource : InVS, INTS, EFS
VHC VHC (÷ 27)(÷ 27)0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
92-94 93-95 94-96 95-97 96-98 97-99 98-00 99-01 00-02 01-03 02-04
VHB VHB (÷ 21)(÷ 21)VIH VIH (÷ (÷
6,5)6,5)
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Conclusion (I)Conclusion (I)
Les très faibles taux de Les très faibles taux de prévalenceprévalence et et d’incidenced’incidence du VIH, du VIH,
du VHB et du VHC comparés à ceux de la population du VHB et du VHC comparés à ceux de la population
générale et la diminution de ces taux sur les 12 dernières générale et la diminution de ces taux sur les 12 dernières
années témoignent de l’efficacité de la années témoignent de l’efficacité de la sélection des sélection des
donneurs donneurs
La diminution de l’incidence est aussi le reflet des La diminution de l’incidence est aussi le reflet des
mesures prises pour prévenir la transmission de ces mesures prises pour prévenir la transmission de ces
infections :infections : campagnes de prévention de la transmission du VIH et des IST campagnes de prévention de la transmission du VIH et des IST mesures prises pour prévenir les infections nosocomialesmesures prises pour prévenir les infections nosocomiales campagnes de vaccination pour le VHBcampagnes de vaccination pour le VHB Source : InVS, INTS, EFSSource : InVS, INTS, EFS
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Conclusion (II)Conclusion (II)
Le risque résiduel Le risque résiduel (VIH, VHB, VHC) est très faible (2002-04):(VIH, VHB, VHC) est très faible (2002-04):
VIH : 1 / 3,9 millions VIH : 1 / 3,9 millions (< 1 don infecté par an)(< 1 don infecté par an)
VHC : 1 / 6 millions VHC : 1 / 6 millions (1 don infecté tous les 2,5 ans)(1 don infecté tous les 2,5 ans)
VHB : 1 / 2,4 millions VHB : 1 / 2,4 millions (1 don infectés par an)(1 don infectés par an)
C’est pour leC’est pour le VHC qu’il a le plus diminué, VHC qu’il a le plus diminué, puis pour lepuis pour le VHB VHB
Les Les résultats du DGVrésultats du DGV confirment : confirment :
la validité des estimations la validité des estimations du RR données par le modèle du RR données par le modèle
gain estimé et gain observé sont concordants (VIH et VHC)gain estimé et gain observé sont concordants (VIH et VHC)
Pour le VHC : le gain observé aux Etats-Unis est 6 fois plus Pour le VHC : le gain observé aux Etats-Unis est 6 fois plus
élevé qu’en France élevé qu’en France
Source : InVS, INTS, EFSSource : InVS, INTS, EFS
11
HIV prevalence in blood donationsEurope, June 2003
Westl HIV prevalence in blood donations has declined regularly over time and was
1.3 per 100 000 donations in 2002. However, levels >2 per 100 000 werereported in most of the last 5 years in Italy, Greece, Portugal and Spain.
Centre
l
Since 1995, prevalence in blood donations has increased alarmingly in severalcountries to exceed 30 per 100 000 overall and 90 per 100 000 in Ukraine
l
EuroHIV
Upd
ate
at 3
0 Ju
ne 2
003
Levels between 2 and 10 per 100 000 have been reported from Albania, Bulgaria,Poland, Romania, Serbia & Montenegro and Turkey
Elsewhere, prevalence remains <1 per 100 000 donations
l Levels are about 10 times higher among new donors than among repeatdonors.
l
Improvements in donor selection practices are urgently needed.
East
l
12
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
HIV+ /100 000
Systematic HIV antibody screening in blood banks:HIV prevalence per 100 000 blood donations in the
Newly Independent States of the former Soviet Union, 1993-2002
Belarus, Kyrgyzstan, Lithuania: <5 per 100 000 Tadjikistan, Turkmenistan, Uzbekistan: recent data not available
Ukraine
Azerbaijan Estonia
GeorgiaRussian Fed.Moldova
ArmeniaLatvia
Kazakhstan
EuroHIV
Upd
ate
at
30 J
une 2
003
13
Dons du sang et Afrique
Femme (peripartum) Enfants (paludisme) Le sang contaminé par le VIH est
responsable de 5% à 10%des contaminations en Afrique
14
Dons du sang et afrique
25% des poches ne sont pas testées pour le VIH
Tests dépistage sur les dons de sang non encore généralisés
Pas de coordination des services de transfusion sanguine dans plus de la moitié des pays africains
Dons dirigés
15
Dons du sang et Afrique/ OMS 2002
Disponibilité du sang : – Conservation donc chaine du froid– Recrutement donneurs volontaires et bénévoles
Innocuité du sang :– Immunohémato– Serologies DONC approvisionnement en
reactifs et personnel qualifié Indication des transfusions
16
Dons du sang et Afrique/ OMS 2002. OBJECTIFS 2012
Analyse de la sécurité transfusionnelle par tous les états
>ou= 75% des pays auront au moins formulé leur politique des sécurité transfusionnelle
100% des poches testées > ou = 80% des donneurs seront volontaires
et réguliers
17
TRANSMISSION VIH ET TOXICOMANIE
18
19
VIH/toxicomanie
25% des cas de SIDA avant 1996, 10% en 2205 voie veineuse et sexuelle diminution des cas de nouvelles contaminations
chez les toxicomanes– substitution,– seringues en vente libre– échanges de seringues
Actuellement en France 2% des nouvelles contaminations VIH
Explosion dans certains pays europe de l’EST
20
LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG
Epidémiologie
21
Accident Exposant au Sang
Tout contact...– percutané (piqûre, coupure)– sur muqueuses (œil, bouche)– ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure)
Avec...– du sang– un liquide biologique souillé par du sang
22
Principaux agents en cause
Les 3 principaux
VIH
VHC
VHB
Autres cas recensés
SIV
Paludisme
Syphilis
Fièvres hémorragiques...
23
Contamination virale des liquides biologiques
Risque selon le type de liquide biologiqueVirus Prouvé Possible NulVHB Sang, liquides
biol. contenantdu sang
Sperme, sécrétionsvaginales, liq ascite,salive, LBA
Urines, selles
VHC Sang Sperme, sécrétionsvaginales, LBA
Urines, selles,larmes, salive
VIH Sang, liquidesbiol. contenantdu sang,
Sperme, sécrétionsvaginales, LCR, liq ascite& amniotique, LBA
Urines, selles,larmes, salive
D’après le rapport Dormont 1996
24
Evaluation du risque de contamination lié aux AES
Dépend de plusieurs facteurs :
Portage chronique, durée de la virémie
Prévalence de l’infection
Taux de transmission après exposition
Fréquence des expositions au sang
25
Risque de transmission du VIH, VHC et VHB
Virus Evolutionchronique
Nb* deporteurs
chroniques
RisqueaprèsAPC
Charge viraleplasmatique
Vaccin Prophy-laxie
VIH 100 % 100 000 0,3 % 10-104 Non Oui
VHC 60-80 % 500 000 3 % 104-106 Non Non
VHB 10 % 100 000 30 % 106-109 Oui Oui
* estimation du nombre de personnes infectées en France
26
Infections VIH professionnelles en France (2005)
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Avant 1989
1990
1992
1994
1996
1998-2000
2002
2004
14 documentés
34 présumés
Année Année d’AESd’AES
27
Infections VIH professionnellesselon la profession (France - 2005)
0 5 10 15 20 25
Infirmière
Médecin
AS - AH
Labo-Biol
Dent-Assist
Chirurgien
Aide opérat
Non précisé
autre 14 casdocumentés
34 caspossibles
28
13 séroconversions VIHdocumentées (France –décembre 2003)
Piqûres avec aiguille creuse• Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8• Hémoculture 2• Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1• Ponction pleurale 1• Gaz du sang 1
Patient source • SIDA 2• Primo-infection 1• VIH+ non traité-stade ? 1
29
13 séroconversions VIHdocumentées (France –décembre 2003)
7 accidents évitables SOIT > 50%
30
12 infirmier(e)s et 1 interne
6 malgré une chimioprophylaxie
– 4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte
– 1 AZT + DDI puis AZT seul au bout de 48h
– AZT (remplacé par D4T ) + 3TC + IDV
13 séroconversions VIH documentées (France - juin 2001)
BEH 12/2002 49-51
31
Infections VIH professionnellesselon la profession (USA - 2003)
0 20 40 60 80
Infirmière
Tech. Labo préleveur
Médecin
Tech.labo
AS - AH
Embaumeur,tech morgue
Kiné
Dent-Assist
Chirurgien
Autres57 casdocumentés
138 caspossibles
Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 86-96
32
51 séroconversions VIH documentées après exposition percutanée (USA – 2003)
45 aiguilles creuses (88%) – Prélèvement IV 19
– Accès vasculaire (aiguille dialyse, IV, mandrin KT) 12
– Prélèvement artériel 3
– Biopsie, aspiration lésion 2
– Aiguille d’automate labo 2
– Injection intramusculaire 1
– Aiguilles d’usage inconnu 6
6 autres objets tranchants (12%)– Tube cassé 2– Scalpel 2– Objet tranchant de nature non précisée 2
Infect Control Hosp Epidemilo 2003; 24: 86-96
33
Facteurs de risque de transmission après exposition percutanée au VIH
Cas USA, France, GB, Italie
33 séroconversions
91% piqûres
toutes avec aiguille creuse
Témoins Cohorte CDC
679 AES sans séroconversion
91% piqûres
1% avec aiguille pleine
Etude cas -témoins (Cardo D New Engl J 1997; 337)
34
Etude cas-témoins (N EJM 1997 ; 337)
* tous significatifs (p < 0,01)* tous significatifs (p < 0,01)
Facteurs de risque OR ajusté* IC à 95%Blessure profonde 15 6 - 41
Sang visible sur lematériel
6,2 2,2 - 21
Procédure avec aiguilleen IV ou en IA direct
4,3 1,7 - 12
Patient source en phaseterminale de SIDA
5,6 2 - 16
Prophylaxie par AZT 0,19 0,06 - 0,52
35
La source stade clinique (SIDA)charge viraletraitement / résistance
L’accident profondeur de la blessureaiguille creusediamètre de l’aiguilledélai entre geste et AES
Le soignant port de gantsprise d’une prophylaxie
Facteurs de risquede transmission du VIH
36
Inoculum lors d’une piqûre
Le volume de l’inoculum augmente avec
la profondeur
le calibre de l’aiguille
si aiguille creuse (x 2)Mast. J Infect Dis. 1993 ; 168. Bennett. J Am Coll Surg. 1994 ; 178.
37
Inoculum lors d’une piqûreRésultats de 2 études in vitro
Auteurs Aiguille Diamètre de
l’aiguille
Volume sanguin (µl) inoculé à 5mm de
profondeur et gants
0 1 paire 2 paires
Bennett (J Am Col Surg 1994)
creuse 19 G (1,1 mm)
0,73 0,5
(ns)
0,5
pleine 0 (1,1 mm)
0,27 0,06 0,01
Mast (JID 1993)
creuse 18 G (1,3 mm)
3,0 1,5 1,1
pleine 2 - 0 (0,7 mm)
1,4 0,2 0,1
38
Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (1)
Pays
(année) Caractéristiques
de l’AES Patient source
Traitement
(Durée) Délai
Sympt. de primo
infection
Séro- conversion
France
(1997)
1 piqûre prof. aig. gros calibre
dans sac de déchets
SIDA
Trt=D4T+3TC +IDV
(charge virale < 800 copies/ml)
AZT+3TC+IDV (48h)
puis D4T+3TC+IDV
(4 sem)
1h30 J 40 J 55
USA
(1998)
1 piqûre prof. dispositif à ailette gros
calibre prélvt veineux
Toxicomane VIH+, VHC+
Trt=AZT+3TC (charge virale = 1450 copies/ml)
AZT+3TC+DDI+IDV
(6 sem) 40 mn J 57 J 70
39
Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (2)
J 90J 2095 min
AZT+3TC+Indinavir (stop 6h)
Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapineVirus résistant :
AZT+3TC + nevirapine
SIDAMulti-traitéStavudine
Charge virale 60 000
copies/ml
Piqûre profonde
Prélèvementveineux
Grande-Bretagne
(2001)
J 45J 452 h
AZT+3TC (stop 6h)Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine
+ hydroxyurée (4 sem)Virus résistant :
efavirenz + nevirapine
SIDAMulti-traité
Efavirenz+saquiCharge virale
>750 000 copies/ml
Piqûre peu prof.
Aiguille en fermant
conteneur
USA(2001)
Séro-conversio
n
Sympt.
Primo-inf
Délai
Traitement (durée)
Patient sourceCirconstances de l’AES
Pays(année)
40
Risque de transmission VIH soignant = > soigné
41
VIH
Risque de transmission soignant-soigné très faible
– 3 publications seulement
– études rétrospectives peu « productives »
– estimations du risque = 1/42 000 à 1/420 000 interventions(>
risque transfusionnel)
Mécanisme exact de la transmission demeure le plus souvent inconnu
Patient source = VIH non traité , charge virale probablement élevée , stade avancé
42
Éléments à prendre en compte Nombre de cas rapportés , Surveillance de cohortes de patients de
soignants infectés, Fréquence de l’infection chez les soignants Circonstances de l’exposition à risque de
transmission Fréquences des expositions = fréquence des
AES avec re contact
43
Quelles sont les conditions d’exposition au risque ? Le plus souvent, l’exposition du patient est
consécutive à un AES du soignant = chirurgien le plus souvent) puis à un contact du dispositif souillé avec les tissus (25% à 33% des gestes)
L’AES est plus à risque si méconnu, chirurgie profonde, à l’aveugle .
Certaines spécialités sont plus concernées : obstétrique, cardio-th, orthopédie…
Infection active , charge virale élevée ( VHB, VIH non traité et primo-infection,VHC PCR +)
44
45
46
47
PREVENTION
des AES
48
La prévention des AESCirculaire DGS/DH du 20/04/98 Vaccination contre l ’hépatite B Surveillance des AES pour : - guider les actions
- - évaluer leur impact Application des précautions universelles Mise à disposition de matériel de protection adapté
(gants, masques, matériels de sécurité...) Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail Formation et information du personnel Diffusion d ’une conduite à tenir en cas d ’AES
49
Les « Précautions standards » (1)
Circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998
Remplacent les « précautions
universelles » qui ne prenaient pas en
compte le risque de transmission soigné -
soigné et soignant - soigné
43
50
- Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement si l’on est soi-même porteur de lésions cutanées
- Protéger toute plaie
- Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement après
tout soin
- Se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités
Les « Précautions standards » (2)
51
- Faire attention lors de toute manipulation d’instrumentspointus ou tranchants potentiellement contaminés
- Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles
- Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes deprélèvement sous vide à la main
- Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants oucoupants dans un conteneur adapté (Norme NFX 30-500)
- Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a unrisque de projection (aspirations trachéo-bronchiques,endoscopies, chirurgie …)
Les « Précautions standards » (3)
52
- Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou un autre liquide biologique avec de l’eau de Javel fraîchement diluée à 10 %, ou un autre désinfectant efficace
- Vérifier que le matériel a subi une procédure d’entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant d’être réutilisé
- Placer les matériels à utiliser dans des emballages étanchesmarqués d’un signe distinctif
Les « Précautions standards » (4)
53
Ces mesures de base doivent être
complétées par des mesures
spécifiques à chaque discipline...
et par l’adoption de matériels de
sécurité adaptés
Les « Précautions standards » (5)
54
Mesures de préventionau laboratoire- Les précautions déjà citées doivent être prisessystématiquement par tous les prélèvements(l’identification de prélèvements « à risque » estune mesure qui peut être dangereuse, carapportant une fausse sécurité)
- Ceux-ci doivent être transportés dans des tubes ouflacons hermétiques, sous emballage étanche
- Il est interdit de pipeter « à la bouche »
AES-Etudiants 1999 55
Mesures de préventionau bloc opératoire Double gantage : le port de deux paires de gants divise par 3 le
contact cutané avec le sang au bloc (Gerberding et coll.) Aiguilles à bout mousse pour les plans aponévrotiques Proscrire l’utilisation d’aiguilles droites (7 fois plus de risque
qu’aiguille courbes) Agrafes pour la peau Pas de passage de la main à la main Lunettes de protection Elimination par l ’opérateur de ses aiguilles et lames (penser aux
autres)
56
Matériels de sécurité Doit permettre la protection du matériel piquant ou
tranchant souillé, immédiate, facile, de préférence de façon passive (automatique) ou à activer d’une seule main
Avant implantation– Faire connaître aux futurs utilisateurs ??– Former les personnel à son utilisationAprès implantation
Evaluer l’impact de l’utilisation du nouveau matériel sur l’ensemble de la procédure
Rôle du CLIN et/ou d’un groupe pluridisciplinaire
57
Prévention de la transmission Prévention de la transmission soignant - soignésoignant - soigné
Importance de l’application des précautions standards, de la vaccination contre l’hépatite B
Changements des techniques opératoires, aiguilles à bout mousse, 2 paires de gants, gants spéciaux,...
Incitation au dépistage des soignants et limitation de leur activité?– Toutes les procédures invasives ou celles à haut risque ( palpation digitale
d ’une aiguille dans une cavité ou en aveugle) ?
– Nombreux pays (Allemagne, Italie, Espagne,…) : dépistage encouragé et limitation activité si AgHBe+, RNA VHC+
– USA : VIH+, AgHBe+ (1991)
– Canada (1998) : incitation au dépistage et à une évaluation au cas par cas si infection dépistée
– UK : VIH+, VHC RNA+ (2002, auparavant que si impliqués dans transmission à un patient), AgHBe+, AgHBe- et CV>103 (2000)
– Suisse, Danemark, France : pas de recommandations
Risque lié au sang - Epidemiologie - 1998
Prévention du risque soignant soigné du VHB Cas connus de transmission : extrêmement rares
Les cas de transmission surviennent en clusters par
des chirurgiens le plus souvent s’ignorant porteurs Prévention des AES, Vaccination anti-HBV Dépistage sérologique des soignants?
– Contre: Peu rentable
Droits individuels des soignants (si obligatoire)
– Pour: Diagnostic précoce améliore le pronostic
Recommandations 1991 du CDC (si non obligatoire)
59
Nombre de séroconversions professionnelles VIH
(et d’infections présumées) chez le personnel de santé
selon l’année de l’accident - Situation au 31/12/2003
00
1
2
3
4
5
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Année de l'accident
Nom
bre
de c
as
infectionprésuméeséroconversiondocumentée
Surveillance nationale des AES AES et risque viral
60
Estimation cas annuels attendus de
séroconversion (données RAISIN
2002) :
Surveillance nationale des AES Risque viral
Virus AESestimés
Piqure etcoupure*
Prévalenceconnue del’infection*
Tauxchronicité*
Risqueséroconversion
Casattendus
VIH 34142 41% 2,0% - 0,3% 0,8