1 Transmission sanguine du VIH Elisabeth BOUVET Elisabeth ROUVEIX.

1

Transmission sanguine du VIH

Elisabeth BOUVET

Elisabeth ROUVEIX

2

Transmission sanguine du VIH

Transfusion

Accident d’exposition au sang => risque soigné soignant et soignant soigné

Toxicomanie par voie veineuse

3

Risque transfusionnel

Taux de transmission très élevé = 100%

Au début de l’épidémie

Applications de mesures préventives dans les pays développés => risque minime en 2005 < 1/1 000 000

4

Mesures de prévention indirectes Réduction des indications de la transfusion Créations de centres de dépistages hors

centre de transfusion Produits dérivés du sang = remplacer par

produits synthétiques Auto-transfusion

5

Dons de sang en France Transmission sanguine d’infections virales

est prévenue de 2 façons– Sélection des donneurs– Screening :

• Syphilis : 1945

• Ac anti-VIH : 1985

• Ag HBS : 1981

• Ac anti-HBc : 1988

• Ac anti-VHC : 1990

• Ac anti-HTLV1 : 1991

• PCR HIV1 et HCV: 2001

6

Risque résiduel : méthodeRisque résiduel : méthode

Risque résiduelRisque résiduel = = Taux d’incidenceTaux d’incidence X ( X (Fenêtre SilencieuseFenêtre Silencieuse/365) /365)

Fenêtre Silencieuse = Fenêtre Silencieuse = 12 j. pour le VIH avec le DGV, 12 j. pour le VIH avec le DGV,

10 j. pour le VHC avec le DGV,10 j. pour le VHC avec le DGV,

56 j. (25 - 109) pour l’Ag HBs56 j. (25 - 109) pour l’Ag HBs

LeLe risque résiduel risque résiduel a été calculé sur 10 périodes de 3 ans:a été calculé sur 10 périodes de 3 ans:

De 1992-1994 à 1998-2000 :De 1992-1994 à 1998-2000 : dans les établissements du GATTdans les établissements du GATT

De 1999-2001 à 2002-2004 :De 1999-2001 à 2002-2004 : sur l’ensemble des établissementssur l’ensemble des établissements

Source : InVS, INTS, EFSSource : InVS, INTS, EFS

7Source : InVS, INTS, EFSSource : InVS, INTS, EFS

Risque résiduel (2002-2004)Risque résiduel (2002-2004)

VIHVIH 0,780,78(0,48 - (0,48 - 1,26)1,26)

1/3 900 000 1/3 900 000 (0 - 1/1 000 000)(0 - 1/1 000 000)

VHB*VHB***

0,270,27(0,11 - (0,11 - 1,62)1,62)

VHCVHC 0,610,61(0,35 - 1,05)(0,35 - 1,05)

Taux d’incidence/10Taux d’incidence/105 5 P-AP-A

(IC 95 %)(IC 95 %)

Estimation du Estimation du risque risque résiduelrésiduel

(IC 95 %)(IC 95 %)

** ** données ajustées pour tenir compte du caractère transitoire de l’Ag HBs (Ti Ag HBs = 0,09)données ajustées pour tenir compte du caractère transitoire de l’Ag HBs (Ti Ag HBs = 0,09)

1/6 000 000 1/6 000 000 (0 - 1/900 000)(0 - 1/900 000)

11/2 400/2 400 000 000 (0 - 1/540 000) (0 - 1/540 000)

8

Risque résiduel de transmission Risque résiduel de transmission d’infections virales pour 1 million de d’infections virales pour 1 million de dons entre 1992 et 2004dons entre 1992 et 2004


VHC VHC (÷ 27)(÷ 27)0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

92-94 93-95 94-96 95-97 96-98 97-99 98-00 99-01 00-02 01-03 02-04

VHB VHB (÷ 21)(÷ 21)VIH VIH (÷ (÷

6,5)6,5)

9

Conclusion (I)Conclusion (I)

Les très faibles taux de Les très faibles taux de prévalenceprévalence et et d’incidenced’incidence du VIH, du VIH,

du VHB et du VHC comparés à ceux de la population du VHB et du VHC comparés à ceux de la population

générale et la diminution de ces taux sur les 12 dernières générale et la diminution de ces taux sur les 12 dernières

années témoignent de l’efficacité de la années témoignent de l’efficacité de la sélection des sélection des

donneurs donneurs

La diminution de l’incidence est aussi le reflet des La diminution de l’incidence est aussi le reflet des

mesures prises pour prévenir la transmission de ces mesures prises pour prévenir la transmission de ces

infections :infections : campagnes de prévention de la transmission du VIH et des IST campagnes de prévention de la transmission du VIH et des IST mesures prises pour prévenir les infections nosocomialesmesures prises pour prévenir les infections nosocomiales campagnes de vaccination pour le VHBcampagnes de vaccination pour le VHB Source : InVS, INTS, EFSSource : InVS, INTS, EFS

10

Conclusion (II)Conclusion (II)

Le risque résiduel Le risque résiduel (VIH, VHB, VHC) est très faible (2002-04):(VIH, VHB, VHC) est très faible (2002-04):

VIH : 1 / 3,9 millions VIH : 1 / 3,9 millions (< 1 don infecté par an)(< 1 don infecté par an)

VHC : 1 / 6 millions VHC : 1 / 6 millions (1 don infecté tous les 2,5 ans)(1 don infecté tous les 2,5 ans)

VHB : 1 / 2,4 millions VHB : 1 / 2,4 millions (1 don infectés par an)(1 don infectés par an)

C’est pour leC’est pour le VHC qu’il a le plus diminué, VHC qu’il a le plus diminué, puis pour lepuis pour le VHB VHB

Les Les résultats du DGVrésultats du DGV confirment : confirment :

la validité des estimations la validité des estimations du RR données par le modèle du RR données par le modèle

gain estimé et gain observé sont concordants (VIH et VHC)gain estimé et gain observé sont concordants (VIH et VHC)

Pour le VHC : le gain observé aux Etats-Unis est 6 fois plus Pour le VHC : le gain observé aux Etats-Unis est 6 fois plus

élevé qu’en France élevé qu’en France


11

HIV prevalence in blood donationsEurope, June 2003

Westl HIV prevalence in blood donations has declined regularly over time and was

1.3 per 100 000 donations in 2002. However, levels >2 per 100 000 werereported in most of the last 5 years in Italy, Greece, Portugal and Spain.

Centre

l

Since 1995, prevalence in blood donations has increased alarmingly in severalcountries to exceed 30 per 100 000 overall and 90 per 100 000 in Ukraine

l

EuroHIV

Upd

ate

at 3

0 Ju

ne 2

003

Levels between 2 and 10 per 100 000 have been reported from Albania, Bulgaria,Poland, Romania, Serbia & Montenegro and Turkey

Elsewhere, prevalence remains <1 per 100 000 donations

l Levels are about 10 times higher among new donors than among repeatdonors.

l

Improvements in donor selection practices are urgently needed.

East

l

12

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

HIV+ /100 000

Systematic HIV antibody screening in blood banks:HIV prevalence per 100 000 blood donations in the

Newly Independent States of the former Soviet Union, 1993-2002

Belarus, Kyrgyzstan, Lithuania: <5 per 100 000 Tadjikistan, Turkmenistan, Uzbekistan: recent data not available

Ukraine

Azerbaijan Estonia

GeorgiaRussian Fed.Moldova

ArmeniaLatvia

Kazakhstan

EuroHIV

Upd

ate

at

30 J

une 2

003

13

Dons du sang et Afrique

Femme (peripartum) Enfants (paludisme) Le sang contaminé par le VIH est

responsable de 5% à 10%des contaminations en Afrique

14

Dons du sang et afrique

25% des poches ne sont pas testées pour le VIH

Tests dépistage sur les dons de sang non encore généralisés

Pas de coordination des services de transfusion sanguine dans plus de la moitié des pays africains

Dons dirigés

15

Dons du sang et Afrique/ OMS 2002

Disponibilité du sang : – Conservation donc chaine du froid– Recrutement donneurs volontaires et bénévoles

Innocuité du sang :– Immunohémato– Serologies DONC approvisionnement en

reactifs et personnel qualifié Indication des transfusions

16

Dons du sang et Afrique/ OMS 2002. OBJECTIFS 2012

Analyse de la sécurité transfusionnelle par tous les états

>ou= 75% des pays auront au moins formulé leur politique des sécurité transfusionnelle

100% des poches testées > ou = 80% des donneurs seront volontaires

et réguliers

17

TRANSMISSION VIH ET TOXICOMANIE

19

VIH/toxicomanie

25% des cas de SIDA avant 1996, 10% en 2205 voie veineuse et sexuelle diminution des cas de nouvelles contaminations

chez les toxicomanes– substitution,– seringues en vente libre– échanges de seringues

Actuellement en France 2% des nouvelles contaminations VIH

Explosion dans certains pays europe de l’EST

20

LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG

Epidémiologie

21

Accident Exposant au Sang

Tout contact...– percutané (piqûre, coupure)– sur muqueuses (œil, bouche)– ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure)

Avec...– du sang– un liquide biologique souillé par du sang

22

Principaux agents en cause

Les 3 principaux

VIH

VHC

VHB

Autres cas recensés

SIV

Paludisme

Syphilis

Fièvres hémorragiques...

23

Contamination virale des liquides biologiques

Risque selon le type de liquide biologiqueVirus Prouvé Possible NulVHB Sang, liquides

biol. contenantdu sang

Sperme, sécrétionsvaginales, liq ascite,salive, LBA

Urines, selles

VHC Sang Sperme, sécrétionsvaginales, LBA

Urines, selles,larmes, salive

VIH Sang, liquidesbiol. contenantdu sang,

Sperme, sécrétionsvaginales, LCR, liq ascite& amniotique, LBA

Urines, selles,larmes, salive

D’après le rapport Dormont 1996

24

Evaluation du risque de contamination lié aux AES

Dépend de plusieurs facteurs :

Portage chronique, durée de la virémie

Prévalence de l’infection

Taux de transmission après exposition

Fréquence des expositions au sang

25

Risque de transmission du VIH, VHC et VHB

Virus Evolutionchronique

Nb* deporteurs

chroniques

RisqueaprèsAPC

Charge viraleplasmatique

Vaccin Prophy-laxie

VIH 100 % 100 000 0,3 % 10-104 Non Oui

VHC 60-80 % 500 000 3 % 104-106 Non Non

VHB 10 % 100 000 30 % 106-109 Oui Oui

* estimation du nombre de personnes infectées en France

26

Infections VIH professionnelles en France (2005)

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Avant 1989

1990

1992

1994

1996

1998-2000

2002

2004

14 documentés

34 présumés

Année Année d’AESd’AES

27

Infections VIH professionnellesselon la profession (France - 2005)

0 5 10 15 20 25

Infirmière

Médecin

AS - AH

Labo-Biol

Dent-Assist

Chirurgien

Aide opérat

Non précisé

autre 14 casdocumentés

34 caspossibles

28

13 séroconversions VIHdocumentées (France –décembre 2003)

Piqûres avec aiguille creuse• Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8• Hémoculture 2• Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1• Ponction pleurale 1• Gaz du sang 1

Patient source • SIDA 2• Primo-infection 1• VIH+ non traité-stade ? 1

29

13 séroconversions VIHdocumentées (France –décembre 2003)

7 accidents évitables SOIT > 50%

30

12 infirmier(e)s et 1 interne

6 malgré une chimioprophylaxie

– 4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte

– 1 AZT + DDI puis AZT seul au bout de 48h

– AZT (remplacé par D4T ) + 3TC + IDV

13 séroconversions VIH documentées (France - juin 2001)

BEH 12/2002 49-51

31

Infections VIH professionnellesselon la profession (USA - 2003)

0 20 40 60 80

Infirmière

Tech. Labo préleveur

Médecin

Tech.labo

AS - AH

Embaumeur,tech morgue

Kiné

Dent-Assist

Chirurgien

Autres57 casdocumentés

138 caspossibles

Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 86-96

32

51 séroconversions VIH documentées après exposition percutanée (USA – 2003)

45 aiguilles creuses (88%) – Prélèvement IV 19

– Accès vasculaire (aiguille dialyse, IV, mandrin KT) 12

– Prélèvement artériel 3

– Biopsie, aspiration lésion 2

– Aiguille d’automate labo 2

– Injection intramusculaire 1

– Aiguilles d’usage inconnu 6

6 autres objets tranchants (12%)– Tube cassé 2– Scalpel 2– Objet tranchant de nature non précisée 2

Infect Control Hosp Epidemilo 2003; 24: 86-96

33

Facteurs de risque de transmission après exposition percutanée au VIH

Cas USA, France, GB, Italie

33 séroconversions

91% piqûres

toutes avec aiguille creuse

Témoins Cohorte CDC

679 AES sans séroconversion

91% piqûres

1% avec aiguille pleine

Etude cas -témoins (Cardo D New Engl J 1997; 337)

34

Etude cas-témoins (N EJM 1997 ; 337)

* tous significatifs (p < 0,01)* tous significatifs (p < 0,01)

Facteurs de risque OR ajusté* IC à 95%Blessure profonde 15 6 - 41

Sang visible sur lematériel

6,2 2,2 - 21

Procédure avec aiguilleen IV ou en IA direct

4,3 1,7 - 12

Patient source en phaseterminale de SIDA

5,6 2 - 16

Prophylaxie par AZT 0,19 0,06 - 0,52

35

La source stade clinique (SIDA)charge viraletraitement / résistance

L’accident profondeur de la blessureaiguille creusediamètre de l’aiguilledélai entre geste et AES

Le soignant port de gantsprise d’une prophylaxie

Facteurs de risquede transmission du VIH

36

Inoculum lors d’une piqûre

Le volume de l’inoculum augmente avec

la profondeur

le calibre de l’aiguille

si aiguille creuse (x 2)Mast. J Infect Dis. 1993 ; 168. Bennett. J Am Coll Surg. 1994 ; 178.

37

Inoculum lors d’une piqûreRésultats de 2 études in vitro

Auteurs Aiguille Diamètre de

l’aiguille

Volume sanguin (µl) inoculé à 5mm de

profondeur et gants

0 1 paire 2 paires

Bennett (J Am Col Surg 1994)

creuse 19 G (1,1 mm)

0,73 0,5

(ns)

0,5

pleine 0 (1,1 mm)

0,27 0,06 0,01

Mast (JID 1993)

creuse 18 G (1,3 mm)

3,0 1,5 1,1

pleine 2 - 0 (0,7 mm)

1,4 0,2 0,1

38

Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (1)

Pays

(année) Caractéristiques

de l’AES Patient source

Traitement

(Durée) Délai

Sympt. de primo

infection

Séro- conversion

France

(1997)

1 piqûre prof. aig. gros calibre

dans sac de déchets

SIDA

Trt=D4T+3TC +IDV

(charge virale < 800 copies/ml)

AZT+3TC+IDV (48h)

puis D4T+3TC+IDV

(4 sem)

1h30 J 40 J 55

USA

(1998)

1 piqûre prof. dispositif à ailette gros

calibre prélvt veineux

Toxicomane VIH+, VHC+

Trt=AZT+3TC (charge virale = 1450 copies/ml)

AZT+3TC+DDI+IDV

(6 sem) 40 mn J 57 J 70

39

Séroconversions VIHÉchecs de tri-thérapies post-exposition (2)

J 90J 2095 min

AZT+3TC+Indinavir (stop 6h)

Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapineVirus résistant :

AZT+3TC + nevirapine

SIDAMulti-traitéStavudine

Charge virale 60 000

copies/ml

Piqûre profonde

Prélèvementveineux

Grande-Bretagne

(2001)

J 45J 452 h

AZT+3TC (stop 6h)Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine

+ hydroxyurée (4 sem)Virus résistant :

efavirenz + nevirapine

SIDAMulti-traité

Efavirenz+saquiCharge virale

>750 000 copies/ml

Piqûre peu prof.

Aiguille en fermant

conteneur

USA(2001)

Séro-conversio

n

Sympt.

Primo-inf

Délai

Traitement (durée)

Patient sourceCirconstances de l’AES

Pays(année)

40

Risque de transmission VIH soignant = > soigné

41

VIH

Risque de transmission soignant-soigné très faible

– 3 publications seulement

– études rétrospectives peu « productives »

– estimations du risque = 1/42 000 à 1/420 000 interventions(>

risque transfusionnel)

Mécanisme exact de la transmission demeure le plus souvent inconnu

Patient source = VIH non traité , charge virale probablement élevée , stade avancé

42

Éléments à prendre en compte Nombre de cas rapportés , Surveillance de cohortes de patients de

soignants infectés, Fréquence de l’infection chez les soignants Circonstances de l’exposition à risque de

transmission Fréquences des expositions = fréquence des

AES avec re contact

43

Quelles sont les conditions d’exposition au risque ? Le plus souvent, l’exposition du patient est

consécutive à un AES du soignant = chirurgien le plus souvent) puis à un contact du dispositif souillé avec les tissus (25% à 33% des gestes)

L’AES est plus à risque si méconnu, chirurgie profonde, à l’aveugle .

Certaines spécialités sont plus concernées : obstétrique, cardio-th, orthopédie…

Infection active , charge virale élevée ( VHB, VIH non traité et primo-infection,VHC PCR +)

47

PREVENTION

des AES

48

La prévention des AESCirculaire DGS/DH du 20/04/98 Vaccination contre l ’hépatite B Surveillance des AES pour : - guider les actions

- - évaluer leur impact Application des précautions universelles Mise à disposition de matériel de protection adapté

(gants, masques, matériels de sécurité...) Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail Formation et information du personnel Diffusion d ’une conduite à tenir en cas d ’AES

49

Les « Précautions standards » (1)

Circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998

Remplacent les « précautions

universelles » qui ne prenaient pas en

compte le risque de transmission soigné -

soigné et soignant - soigné

43

50

- Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement si l’on est soi-même porteur de lésions cutanées

- Protéger toute plaie

- Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement après

tout soin

- Se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités


51

- Faire attention lors de toute manipulation d’instrumentspointus ou tranchants potentiellement contaminés

- Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles

- Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes deprélèvement sous vide à la main

- Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants oucoupants dans un conteneur adapté (Norme NFX 30-500)

- Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a unrisque de projection (aspirations trachéo-bronchiques,endoscopies, chirurgie …)


52

- Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou un autre liquide biologique avec de l’eau de Javel fraîchement diluée à 10 %, ou un autre désinfectant efficace

- Vérifier que le matériel a subi une procédure d’entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant d’être réutilisé

- Placer les matériels à utiliser dans des emballages étanchesmarqués d’un signe distinctif


53

Ces mesures de base doivent être

complétées par des mesures

spécifiques à chaque discipline...

et par l’adoption de matériels de

sécurité adaptés


54

Mesures de préventionau laboratoire- Les précautions déjà citées doivent être prisessystématiquement par tous les prélèvements(l’identification de prélèvements « à risque » estune mesure qui peut être dangereuse, carapportant une fausse sécurité)

- Ceux-ci doivent être transportés dans des tubes ouflacons hermétiques, sous emballage étanche

- Il est interdit de pipeter « à la bouche »

AES-Etudiants 1999 55

Mesures de préventionau bloc opératoire Double gantage : le port de deux paires de gants divise par 3 le

contact cutané avec le sang au bloc (Gerberding et coll.) Aiguilles à bout mousse pour les plans aponévrotiques Proscrire l’utilisation d’aiguilles droites (7 fois plus de risque

qu’aiguille courbes) Agrafes pour la peau Pas de passage de la main à la main Lunettes de protection Elimination par l ’opérateur de ses aiguilles et lames (penser aux

autres)

56

Matériels de sécurité Doit permettre la protection du matériel piquant ou

tranchant souillé, immédiate, facile, de préférence de façon passive (automatique) ou à activer d’une seule main

Avant implantation– Faire connaître aux futurs utilisateurs ??– Former les personnel à son utilisationAprès implantation

Evaluer l’impact de l’utilisation du nouveau matériel sur l’ensemble de la procédure

Rôle du CLIN et/ou d’un groupe pluridisciplinaire

57

Prévention de la transmission Prévention de la transmission soignant - soignésoignant - soigné

Importance de l’application des précautions standards, de la vaccination contre l’hépatite B

Changements des techniques opératoires, aiguilles à bout mousse, 2 paires de gants, gants spéciaux,...

Incitation au dépistage des soignants et limitation de leur activité?– Toutes les procédures invasives ou celles à haut risque ( palpation digitale

d ’une aiguille dans une cavité ou en aveugle) ?

– Nombreux pays (Allemagne, Italie, Espagne,…) : dépistage encouragé et limitation activité si AgHBe+, RNA VHC+

– USA : VIH+, AgHBe+ (1991)

– Canada (1998) : incitation au dépistage et à une évaluation au cas par cas si infection dépistée

– UK : VIH+, VHC RNA+ (2002, auparavant que si impliqués dans transmission à un patient), AgHBe+, AgHBe- et CV>103 (2000)

– Suisse, Danemark, France : pas de recommandations

Risque lié au sang - Epidemiologie - 1998

Prévention du risque soignant soigné du VHB Cas connus de transmission : extrêmement rares

Les cas de transmission surviennent en clusters par

des chirurgiens le plus souvent s’ignorant porteurs Prévention des AES, Vaccination anti-HBV Dépistage sérologique des soignants?

– Contre: Peu rentable

Droits individuels des soignants (si obligatoire)

– Pour: Diagnostic précoce améliore le pronostic

Recommandations 1991 du CDC (si non obligatoire)

59

Nombre de séroconversions professionnelles VIH

(et d’infections présumées) chez le personnel de santé

selon l’année de l’accident - Situation au 31/12/2003

00

1

2

3

4

5

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Année de l'accident

Nom

bre

de c

as

infectionprésuméeséroconversiondocumentée

Surveillance nationale des AES AES et risque viral

60

Estimation cas annuels attendus de

séroconversion (données RAISIN

2002) :

Surveillance nationale des AES Risque viral

Virus AESestimés

Piqure etcoupure*

Prévalenceconnue del’infection*

Tauxchronicité*

Risqueséroconversion

Casattendus

VIH 34142 41% 2,0% - 0,3% 0,8

1 Transmission sanguine du VIH Elisabeth BOUVET Elisabeth ROUVEIX.

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