Elisabeth frija orvoen
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L’endocrinologue et le dépistage de l’apnée du sommeil
Elisabeth Frija-OrvoënUniversité Pierre et Marie Curie
11èmes journées d’endocrinologie, métabolisme et nutrition
3 décembre 2010
SAS :
• Association d’événements respiratoires anormaux pendant le sommeil de fréquence > 5/h de sommeil et de symptômes cliniques
Diminution du débit inspiratoire, durée 10 s :complète = apnée partielle mais > 50% = hypopnée
2 types d’événements : obstructif : persistance d’efforts respiratoires pendant l’événement central : disparition de tout effort respiratoire pendant l’événement
Majorité des événements sont obstructifs, définissant le SAHOS Insuffisance cardiaque : étiologie fréquente des SAHCS
Les événements respiratoires
A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs
B. Deux au moins des critères suivants : Ronflement sévère et quotidien Sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil Eveils répétés pendant le sommeil Sommeil non réparateur Fatigue diurne Difficultés de concentration Nycturie (plus d’une miction par nuit)
C. Apnées + Hypopnées 5 par heureSAHOS: Présence des critères A ou B + critère C (Recommandations SPLF 2010)
Intégrer les éléments cliniques
Conséquences immédiates des désordres respiratoires du sommeil
• Reprise ventilatoire : réaction d’éveil (perçue ou non par le sujet)
Déstructuration du sommeil
• Episodes répétés d’hypoxémie nocturne : effets délétères sur l’organisme (système cardiovasculaire, SNC, métabolisme…)
• Dysfontionnement du système nerveux végétatif : activation du système sympathique au détriment du système parasympathique
SAS : prévalence• Prévalence estimée dans la population générale :
2% chez la femme, 4% chez l’homme• Augmente chez la femme après la ménopause• Augmente avec l’âge : OR 2.2 par décade (Duran et
coll, 2001)
SAS et diabète• Resnik : 9,6 % de diabétiques dans la cohorte de la Sleep
Heart Health Study • West : 1682 diabétiques, soumis à un questionnaire de
dépistage 23 % SASdiabète = facteur de risque indépendant
• Reischmuth : 1387 sujets suivis 4 ans
Prévalence du diabète 14,7% si IAH>15/h vs 2,8% si IAH<5/hRR diabète= 1,62 si IAH initial > 15/H (après ajustement sur sexe, âge, IMC)
université Paris VI
SAOS et Insulinorésistance
• 585 patients avec SAS, enregistrement de sommeil et test de tolérance au glucose• 30% des patients SAOS présentaient un diabète de type II contre 14% chez des ronfleurs non apnéiques.• l’IAH est lié à la glycémie post prandiale et à la sensibilité à l’insuline indépendamment de l’âge et de l’IMC• 40% des diabètes observés chez les patients apnéiques étaient inconnus.
Meslier N. et al, EurRespir J 2003 ; 22 : 156-60
SAOS et Insulinorésistance
• IAH ≥ 5/h => risque de présenter une intolérance au glucose (rr = 2,15 ;IC95% : 1,05-4,38), après ajustement sur l’IMC.Punjabi NM et al. Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 165 : 677-682
• IAH ≥ 5/h, une insulinorésistance est retrouvée chez les patients SAS, obèses et non obèses• insulinorésistance liée à l’IAH et la SaO2 minimale.• SAS à un effet indépendant Ip MS et al, Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 165 : 670-676
Intolérance au glucose et SASSujets en surpoids ou obèses classe 1 : IAH> 5/h multiple par 2,15 le risque d’intolérance au glucose (Elmasry, 2001)
L’hypoxémie nocturne , exprimée par la saturation minimale, est un facteur prédictif de l’insulinémie à jeun, tout autre facteur confondant éliminé
Simple ronflement augmente risque de diabète : sur 2668 hommes suivis 10 ans, la prévalence du diabète est de 5,4% chez les ronfleurs contre 2,4 % chez les non ronfleurs et ceci indépendamment du poids (Elmasry, 2000)
SAS et syndrome métabolique
• 61 sujets SAS comparés à 41 contrôles• Après ajustement pour l’âge, l’IMC, le tabac, la consommation
d’alcool, le SAOS est associé avec la PA, le HDL-C, l’hyperinsulinémie, l’hypertriglycéridémie. Le syndrome métabolique est 9 fois plus fréquent chez les sujets SAS (Coughlin, 2004)
• 228 sujets dont 146 SAS : prévalence du syndrome métabolique 60 % si SAS vs 40% (Parish, 2007)
SAOS et syndrome métabolique
• 38 SAOS comparés à 41 témoins• Syndrome métabolique présent chez 73% des
SAOS vs 37% des témoins• Triglycérides, glycémie et score d’Epworth associés
indépendamment au SAOS• SAOS multiplie par 6 le risque de syndrome
métaboliqueGruber 2006
Punjabi Drugs 2009, 69 (suppl 2) : 13-27
Punjabi Drugs 2009; 69 (suppl 2) :13-27
Prévalence des SAS dans les pathologies CV
Logan et al.J. Hypertension 2001
Sin et al.Am J Respir Crit Care Med 1999
Nieto et al.JAMA 2000
Schafer et al.Cardiology 1999
Bassetti et al. Sleep 1999
8%
30%
45%
60%
70%
80%
Population générale
Coronaropathie
Hypertension
AVC
Insuffisancecardiaque
HTA instable
Comment dépister
Interrogatoire essentiel
Ronflements quotidiens, sonores, gênant pour l’entourageReprises respiratoires bruyantes.
Symptôme sensible mais peu spécifique
Somnolence excessive dans la journée (somnolence = envie de dormir à des moments inappropriés).
Dépend des habitudes de sommeilRisque d’accidents
Asthénie au réveil, troubles de l’attention, pertes de mémoirecéphalées matinales, nycturie, asphyxie nocturne pauses constatées par l’entourage
Quantification de la somnolence : échelle de somnolence d’Epworth
Situation nombre
Assis en train de lire
En train de regarder la télévision
Assis inactif dans un endroit public (théâtre, réunion).
Passager d’une voiture ou d’un transport en commun roulant sans depuis une heure
Allongé dans l’après-midi lorsque les circonstances le permettent
Assis en train de parler à quelqu’un
Assis au calme après un repas sans alcool
Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un embouteillage ou à un feu rouge
0 ne somnolerait jamais Score Maximum 241 faible chance de s’endormir pathologique > 102 chance moyenne de s’endormir3 forte chance de s’endormir
SAHOS et somnolence
• Risque accidentel augmenté• Arrêté 1997 : pathologie contre-indiquant la conduite
automobile• Contre-indication temporaire en rapport avec la mise en
place d’un traitement efficace• Obligation pour le médecin d’informer le patient• Obligation de vérifier la vigilance si conducteur
professionnel test de maintien d’éveil, réalisé par structures spécialisées dans le sommeil
Examen clinique (I)• Obésité : 2/3 SAOS ont un excès de poids Sleep Heart Health Study sur 5615 sujets 41 % obèses si IAH entre 5 et 15 49 % obèses si IAH entre 15 et 30 61 % obèses si IAH > 30
Prévalence du SAS dans l’obésité ? 10 % obèses ont un SAS? > 50 % SAS si obésité massive
Corrélation entre IMC et IAH
Auteur N Corrélation p
Hoffstein et coll 594 0,0001
Richman et coll 108 < 0,001
Deegan et coll 250 0,004
Zgierska et coll 156 < 0,001
Rolheim et coll 31 < 0,05
Schafer et coll 175 < 0,05
Bassetti et coll 128 < 0,001
Variation de l’IAH avec le poidsPeppard et coll. Jama 2000,284,3015-3021
-3-2-1012345
variation moyenne de
l'index
% variation du poids
-20 à -10-10 à -5-5 à +5+5 à +10+10 à +20
10% poids 32% IAH 20% poids 70% IAH 10% poids 25% IAH
Vgontzas AN, JCEM 2000.
SAHOS et obésité viscéraleSAHOS et obésité viscérale
Mesure du Périmètre cervicalMesure du Périmètre cervical
Non ronfleurs Ronfleurs SAOS
IAH 4,5 6,7 23,2
Age 51+/- 10 53+/-9 59+/-9
PC 35,5+/-3,5 38+/-4 41+/-3
Olson LG, Am J Respir Crit Care Med 1995 ; 152 : 711-716
PC + 2 cm => risque x 1,53
Examen clinique (II): facteurs prédisposants
• Anomalies morphologiques :ORL : hypertrophie luette, voile du palais,
langue, amygdales…maxillofaciales : rétromandibulie,
rétromaxillie
• Présence de comorbidités : HTA, surtout si réfractaire, diabète,insuffisance coronaire, antécédent d’AVC...
Diagnostic : enregistrement nocturne
Diagnostic = enregistrement nocturne
Oxymétrie nocturne simple, facteur d’orientation mais insuffisant pour une diagnostic précis
Polygraphie ventilatoire nocturne enregistrement des paramètres ventilatoires pendant le sommeil
Polysomnographie nocturne paramètres ventilatoires + sommeil
Plus simple
Plus compliqué
Polygraphie ventilatoire• Examen simple• Permet souvent un diagnostic quand présomption clinique
forte et une mise en place rapide du traitement • Faite soit en ambulatoire, soit en hospitalisation• Lue et interprétée par un médecin ayant suivi une formation
appropriée• Ne donne pas d’indication sur le sommeil : nécessité de
compléter par un questionnaire permettant l’appréciation subjective du sommeil
• Toute discordance entre la clinique et les résultats de la polygraphie ventilatoire doit conduire à la polysomnographie
Appréciation de la sévérité
Sévérité intervient dans les choix thérapeutiques
2 paramètres à considérer : l’IAH et la somnolence
- l’index d’apnées-hypopnées: > 30/h sévère
15-30/h modéré < 15/h léger
- la somnolence :Légère : ayant peu de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant peu d’attention (regarder la télévision, lire, être passager d’une voiture).
Modérée : Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant plus d’attention (concert, réunion).
Sévère : Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d’activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire)..
Conclusion
• Le SAOS est une pathologie fréquente, surtout à partir de la quarantaine
• Favorisée par l’obésité• Devant un diabète et/ou une hypertension
artérielle, surtout réfractaire, il faut penser à rechercher un SAS
• La reconnaissance et la prise en charge du SAS participent à la prise en charge globale du diabète