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HAD de Réadaptation HAD de Réadaptation enen

Ile-de-France Ile-de-France

Marc SEVENE -Marc SEVENE - MPRMPR

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AVC : pertinence de la prise en AVC : pertinence de la prise en HAD polyvalente ?HAD polyvalente ?

Cette activité est difficile à repérer Cette activité est difficile à repérer Guide méthodologique T2A Guide méthodologique T2A obligation d’informer : obligation d’informer :

– Mode de PEC principal = «Rééducation neurologique» pour l’AVCMode de PEC principal = «Rééducation neurologique» pour l’AVC– Affection qui justifie le mode de PEC :Affection qui justifie le mode de PEC :

I-61, I-63, I-64 = 3,27 % I-61, I-63, I-64 = 3,27 % des journées d’HAD facturées des journées d’HAD facturées 11

G-81 = 1,48 %G-81 = 1,48 % La réponse actuelle au sein de l’HAD polyvalente est La réponse actuelle au sein de l’HAD polyvalente est

inadaptée : l’essentiel des soins consacré aux soins de inadaptée : l’essentiel des soins consacré aux soins de nursing et non pas à la rééducationnursing et non pas à la rééducation

Pertinence d’une HAD de réadaptation dans le dispositif de Pertinence d’une HAD de réadaptation dans le dispositif de soins ?soins ?

(1) données ATIH 2007, T2A HAD(1) données ATIH 2007, T2A HAD

3333

HAD : réponse pertinente ?HAD : réponse pertinente ? La sortie de l’hôpital des patients justifiant une PEC La sortie de l’hôpital des patients justifiant une PEC

en réadaptation (SSR ou MPR) :en réadaptation (SSR ou MPR) :– soins pluridisciplinaires soins pluridisciplinaires – démarche de soins, mise en place, évaluée et coordonnéedémarche de soins, mise en place, évaluée et coordonnée

Ce programme comprend :Ce programme comprend :– une dimension socialeune dimension sociale– l’éducation thérapeutiquel’éducation thérapeutique– la nature des soins et leur fréquencela nature des soins et leur fréquence– le transfert des acquis le transfert des acquis – Poursuite de la mise en place des aides (techniques et Poursuite de la mise en place des aides (techniques et

humaines) et de l’aménagement du domicilehumaines) et de l’aménagement du domicile L’HAD est-elle un mode de PEC alternative dont le L’HAD est-elle un mode de PEC alternative dont le

cahier des charges peut répondre à cette demande ?cahier des charges peut répondre à cette demande ?

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Mise en place d’un dispositif Mise en place d’un dispositif expérimental d’HAD de réadaptation expérimental d’HAD de réadaptation

en IDF *en IDF * Sur 3 territoires de Santé (en appui sur des structures sanitaires)Sur 3 territoires de Santé (en appui sur des structures sanitaires)– Saint-Denis 09/2004 15 placesSaint-Denis 09/2004 15 places– Coubert 10/2007 30 places Coubert 10/2007 30 places – Eaubonne 11/ 2007 20 placesEaubonne 11/ 2007 20 places

– Et la création en 2011 HAD Saint-Maurice - APHPEt la création en 2011 HAD Saint-Maurice - APHP

Ces équipes ont constitué un groupe d’échangesCes équipes ont constitué un groupe d’échangesObjectifs :– Confronter les expériencesConfronter les expériences– Harmoniser les pratiquesHarmoniser les pratiques– Optimiser Optimiser le fonctionnementle fonctionnement

* Modalités expérimentales de l’HAD de réadaptation et de réinsertion en * Modalités expérimentales de l’HAD de réadaptation et de réinsertion en IDF (La revue de l’ARHIF N°12 Septembre 2009)IDF (La revue de l’ARHIF N°12 Septembre 2009)

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HAD de réadaptationHAD de réadaptation

Composée de professionnels de réadaptation Composée de professionnels de réadaptation (médecin MPR, ergo, kinés, orthophonistes, service (médecin MPR, ergo, kinés, orthophonistes, service social, psychologue), salariés ou libéraux et autres social, psychologue), salariés ou libéraux et autres consultants (neuro, gériatre, …)consultants (neuro, gériatre, …)

en lien avec le médecin traitanten lien avec le médecin traitant Poursuite d’une rééducation pluridisciplinaire à Poursuite d’une rééducation pluridisciplinaire à

partir d’un programme de réhabilitation soutenu et partir d’un programme de réhabilitation soutenu et limité dans le temps, limité dans le temps, dans un but de gain dans un but de gain fonctionnelfonctionnel au décours du MCO ou du SSR, voire au décours du MCO ou du SSR, voire directement du domicile et pour un programme directement du domicile et pour un programme court dans les handicaps au long cours ou stabiliséscourt dans les handicaps au long cours ou stabilisés

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L’HAD de réadaptationL’HAD de réadaptation

Elle répond à un Elle répond à un cahier des chargescahier des charges : : Général propre à l’HAD conventionnelleGénéral propre à l’HAD conventionnelle, défini par les , défini par les

circulaires :circulaires :– DH/EO2/2000/295 du 30/05/2000DH/EO2/2000/295 du 30/05/2000 relative à l’HAD relative à l’HAD– DHOS/0 2/DGS/SD 5D/2002-157 du 18/03/2002 relative à DHOS/0 2/DGS/SD 5D/2002-157 du 18/03/2002 relative à

l’amélioration de la filière gériatriquel’amélioration de la filière gériatrique Plus spécifiquePlus spécifique, défini par l’ARH-IDF en 2006 à partir du , défini par l’ARH-IDF en 2006 à partir du

dispositif expérimental lancé en 2003 et reconnaissant des dispositif expérimental lancé en 2003 et reconnaissant des PEC spécifiques dont la réinsertion-réadaptation (circulaire PEC spécifiques dont la réinsertion-réadaptation (circulaire DHOS/03/2006/506 du 1/12/06) DHOS/03/2006/506 du 1/12/06)

La La FNEHADFNEHAD dans sa journée nationale en 2010 propose une dans sa journée nationale en 2010 propose une réflexion à la place de l’HAD dans des secteurs d’activités tels réflexion à la place de l’HAD dans des secteurs d’activités tels la rééducation (et la pédiatrie).la rééducation (et la pédiatrie).

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Les missionsLes missions

Elle s’adresse à des patients justifiant la poursuite d’une Elle s’adresse à des patients justifiant la poursuite d’une rééducation pluridisciplinaire dans le but d’un gain rééducation pluridisciplinaire dans le but d’un gain fonctionnelfonctionnel

PEC de patients présentant des pathologies graves, PEC de patients présentant des pathologies graves, aiguës ou chroniques et/ou instables qui, sans HAD, aiguës ou chroniques et/ou instables qui, sans HAD, seraient hospitalisésseraient hospitalisés

Le décret SSR d’avril 2008 permet de situer l’HAD de Le décret SSR d’avril 2008 permet de situer l’HAD de réadaptation en tant que véritable alternative de réadaptation en tant que véritable alternative de certaines filières très spécifiquescertaines filières très spécifiques

L’HAD de Réadaptation doit donc s’intégrer dans ces L’HAD de Réadaptation doit donc s’intégrer dans ces logiques de filières (gériatrie, AVC, …)logiques de filières (gériatrie, AVC, …),, définies par les définies par les plans régionaux de santéplans régionaux de santé

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HAD de réadaptation en IDFHAD de réadaptation en IDF

HAD polyvalenteHAD polyvalente– Difficultés à prendre en charge les patients issus des filières neurologiquesDifficultés à prendre en charge les patients issus des filières neurologiques– Inadéquation de l’offre de soins (pas d’ergo en ville, pas de coordination Inadéquation de l’offre de soins (pas d’ergo en ville, pas de coordination

des soins de rééducation, …)des soins de rééducation, …) ARHIF ARHIF

– un groupe de travail coordonné par F Woimant a déterminé les critères de un groupe de travail coordonné par F Woimant a déterminé les critères de PEC en HAD de réadaptation (2003), pour les patients PEC en HAD de réadaptation (2003), pour les patients issus de la filière issus de la filière neurologiqueneurologique

– a défini les besoins en places en IDF pour les patients neurologiques a défini les besoins en places en IDF pour les patients neurologiques (enquête faite en 2004 auprès de 86 services : 26 neuro, 20 MPR et 40 (enquête faite en 2004 auprès de 86 services : 26 neuro, 20 MPR et 40 soins de suite)soins de suite)

2 modalités de P.E.C. : 2 modalités de P.E.C. : HAD de rééducation et réadaptation HAD de rééducation et réadaptation

3 mois renouvelable 1 fois3 mois renouvelable 1 fois HAD de réadaptation et réinsertionHAD de réadaptation et réinsertion

1 mois renouvelable 1 fois1 mois renouvelable 1 fois

9999

Modalités de fonctionnementModalités de fonctionnement

Equipe pluridisciplinaireEquipe pluridisciplinaire– Un temps médical de coordination (expertise MPR +++)Un temps médical de coordination (expertise MPR +++)– Des personnels spécialisés ayant les compétences pour Des personnels spécialisés ayant les compétences pour

assurer la rééducation et l’éducation au domicile avec desassurer la rééducation et l’éducation au domicile avec desprestations obligatoires prestations obligatoires kiné, ergo, orthophonie, psychologue kiné, ergo, orthophonie, psychologueprestations complémentaires prestations complémentaires soins de surveillance et des soins soins de surveillance et des soins

infirmiers plus spécifiquesinfirmiers plus spécifiques– Le mode d’exercice des intervenants (salarié ou libéral) Le mode d’exercice des intervenants (salarié ou libéral)

sera tributaire de l’environnement du lieu d’implantation de sera tributaire de l’environnement du lieu d’implantation de l’HADl’HAD

– Le médecin traitant est le pivot central de la PEC qui ne Le médecin traitant est le pivot central de la PEC qui ne peut se faire sans son accordpeut se faire sans son accord

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Modalités de fonctionnementModalités de fonctionnement

Elaboration d’un projet thérapeutique individualisé Elaboration d’un projet thérapeutique individualisé de soins et de réadaptation. Il comprend :de soins et de réadaptation. Il comprend :– un plan d’aide personnalisé comportant un volet social un plan d’aide personnalisé comportant un volet social

importantimportant– un projet thérapeutique évalué chaque semaine dans le un projet thérapeutique évalué chaque semaine dans le

cadre d’une réunion pluridisciplinaire, avec le volet cadre d’une réunion pluridisciplinaire, avec le volet médical géré par le MT et le volet de réadaptation par le médical géré par le MT et le volet de réadaptation par le MPRMPR

– l’accès aux consultations hospitalières, à l’HDJ, avec l’accès aux consultations hospitalières, à l’HDJ, avec une consultation mensuelle en cas de prolongement du une consultation mensuelle en cas de prolongement du séjourséjour

– des réunions de synthèse (avec possibilité d’associer des réunions de synthèse (avec possibilité d’associer les libéraux), au domicile si nécessaireles libéraux), au domicile si nécessaire

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Modalités de fonctionnementModalités de fonctionnement Critères d’admission en HAD et de réévaluation en cas de Critères d’admission en HAD et de réévaluation en cas de

prolongation :prolongation :– dépendance du patient (indice de Karnofsky)dépendance du patient (indice de Karnofsky)– l’existence de 2 modes de PEC tels que définis dans le cahier des l’existence de 2 modes de PEC tels que définis dans le cahier des

charges de l’HADcharges de l’HAD– la nécessité de soins d’hygiène et de confortla nécessité de soins d’hygiène et de confort– l’existence d’un gain attendu à la rééducationl’existence d’un gain attendu à la rééducation– l’absence d’environnement social est une limite mais non pas un l’absence d’environnement social est une limite mais non pas un

critère d’exclusion (si surveillance ou soins lourds, présence d’une critère d’exclusion (si surveillance ou soins lourds, présence d’une personne au domicile obligatoire)personne au domicile obligatoire)

Sortie HAD Sortie HAD nécessité d’anticiper nécessité d’anticiper– les relais au domicile (kiné, orthophonie, soins infirmiers, portage des les relais au domicile (kiné, orthophonie, soins infirmiers, portage des

repas) repas) – les aides humaines (auxiliaire de vie, aide-ménagère)les aides humaines (auxiliaire de vie, aide-ménagère)– les aides techniques (matériels, aménagement du domicile)les aides techniques (matériels, aménagement du domicile)

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Données socioculturelles :Données socioculturelles :Impact de l’implantation sur l’organisation Impact de l’implantation sur l’organisation des structures HADdes structures HAD

Implantation rurale ou urbaine, dans un Implantation rurale ou urbaine, dans un environnement psychosocialenvironnement psychosocial donnédonné précaire ou précaire ou non, incidence sur : non, incidence sur :

l’organisation et la composition des équipes des l’organisation et la composition des équipes des HAD de RéadaptationHAD de Réadaptation

les modalités de mise en œuvre du projet les modalités de mise en œuvre du projet thérapeutique individualisé, en particulier sur le thérapeutique individualisé, en particulier sur le niveau d’intégration et d’accompagnement de la niveau d’intégration et d’accompagnement de la famillefamille

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– Optimisation ressources HAD (personnels, Optimisation ressources HAD (personnels, matériels, logistiques)matériels, logistiques)

– Utilisation structures service MPRUtilisation structures service MPRarticulation des différents modes de PEC, articulation des différents modes de PEC, bilans, évaluations en HDJ, bilans, évaluations en HDJ, consultations, consultations, échanges de pratiques entre les professionnels, échanges de pratiques entre les professionnels, hospitalisations de répit, hospitalisations de répit, Retour en hospitalisation après essai infructueux, Retour en hospitalisation après essai infructueux, validation d’une orientation médico-sociale en MASvalidation d’une orientation médico-sociale en MAS

Rôle majeur de la structure MPR d’appuiRôle majeur de la structure MPR d’appui

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Interaction entre service MPR et HADInteraction entre service MPR et HAD Meilleure connaissance des ressources localesMeilleure connaissance des ressources locales Échanges optimisés entre les acteurs de soins Échanges optimisés entre les acteurs de soins

hospitaliers et de villehospitaliers et de ville Évolution des pratiques professionnelles en villeÉvolution des pratiques professionnelles en ville Lien avec la MDPH (gestion de la sortie du patient)Lien avec la MDPH (gestion de la sortie du patient) Mise en place d’un réseau centré autour du Mise en place d’un réseau centré autour du

handicaphandicap

Réseau d’aval et pratiques libérales :Réseau d’aval et pratiques libérales :Impact de l’implantation sur l’organisation Impact de l’implantation sur l’organisation des structures HADdes structures HAD

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Place de l’HAD de Réadaptation dans la filière Place de l’HAD de Réadaptation dans la filière rééducation-réadaptation- réinsertionrééducation-réadaptation- réinsertion

Alternative à l’hospitalisation au décours du MCO ou Alternative à l’hospitalisation au décours du MCO ou du SSR (en facilitant le RAD)du SSR (en facilitant le RAD)

Étape spécifique dans la PEC du patient :Étape spécifique dans la PEC du patient :– En appui sur le secteur hospitalisation complète MPREn appui sur le secteur hospitalisation complète MPR

(ex : amputés vasculaires, hospi en début PEC, (ex : amputés vasculaires, hospi en début PEC, HAD HAD temps cicatrisation et rééduc, retour en hospi ou temps cicatrisation et rééduc, retour en hospi ou en hdj en hdj pour l’appareillage)pour l’appareillage)

– En appui sur le secteur HDJ MPREn appui sur le secteur HDJ MPR Réalisation des bilans pluridisciplinaires dans les Réalisation des bilans pluridisciplinaires dans les

séjours HAD longsséjours HAD longs Mise à disposition de l’HDJ pour les prestations Mise à disposition de l’HDJ pour les prestations

requérant le plateau techniquerequérant le plateau technique

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HAD de réadaptation et filières intégrées HAD de réadaptation et filières intégrées de PEC MCO SSRde PEC MCO SSR

Filière des atteintes du système nerveuxFilière des atteintes du système nerveux– Cérébro-lésésCérébro-lésés

– AVCAVC : depuis le MCO ou en suite du SSR, en complément d’un : depuis le MCO ou en suite du SSR, en complément d’un programme HDJ MPRprogramme HDJ MPR

– Médullo-lésés et SEPMédullo-lésés et SEPTétraplégiquesTétraplégiques RAD RADSEPSEP : évite hospitalisations itératives : évite hospitalisations itératives

Filière des atteintes de l’appareil locomoteurFilière des atteintes de l’appareil locomoteurPatients âgés : RAD rapide, éducation patient et aidants (prévention des Patients âgés : RAD rapide, éducation patient et aidants (prévention des

chutes, diabète,…)chutes, diabète,…) Filières spécifiques corrélées à la structure d’appui MPR/SSRFilières spécifiques corrélées à la structure d’appui MPR/SSR

(Coubert amputés vasculaires âgés, St-Denis AVC)(Coubert amputés vasculaires âgés, St-Denis AVC) Patients issus des filières gériatriquesPatients issus des filières gériatriques

17171717

Valeur ajoutée HAD / hospitalisation Valeur ajoutée HAD / hospitalisation conventionnelle en SSRconventionnelle en SSR

Prise en compte des Prise en compte des besoins réelsbesoins réels de la personne (non plus de la personne (non plus centrés uniquement en terme d’objectifs de rééducation) et centrés uniquement en terme d’objectifs de rééducation) et des des aidantsaidants

Travail en milieu « écologique », objectifs mieux ciblés et Travail en milieu « écologique », objectifs mieux ciblés et expertise plus adaptéeexpertise plus adaptée

Transfert des acquis optimiséTransfert des acquis optimisé Incidence probable à terme sur les durées de séjour en Incidence probable à terme sur les durées de séjour en

milieu traditionnelmilieu traditionnel Bénéfice psychologique (patient et entourage)Bénéfice psychologique (patient et entourage) A terme une qualité de vie du patient (et des aidants) A terme une qualité de vie du patient (et des aidants)

optimisée (meilleure analyse des besoins) optimisée (meilleure analyse des besoins)

18181818

Invariants de l’HAD de Invariants de l’HAD de réadaptation (1)réadaptation (1)

Masse critique de places (cible 30)Masse critique de places (cible 30) Le MT Le MT pivot central de la prise en charge pivot central de la prise en charge Structure MPR d’appuiStructure MPR d’appui Équipe pluridisciplinaire de réadaptation dont Équipe pluridisciplinaire de réadaptation dont

un médecin MPR (1/30 places)un médecin MPR (1/30 places) possibilité de consultations externes possibilité de consultations externes

(gériatres, neurologues, …)(gériatres, neurologues, …) Un cahier des charges à respecterUn cahier des charges à respecter

19191919

Invariants de l’HAD de Invariants de l’HAD de réadaptation (2)réadaptation (2)

Elaboration d’un projet thérapeutique Elaboration d’un projet thérapeutique individualisé de soins et de réadaptationindividualisé de soins et de réadaptation

Un gain fonctionnel attenduUn gain fonctionnel attendu Souplesse dans la modélisation de Souplesse dans la modélisation de

l’HAD avec prise en compte du lieu l’HAD avec prise en compte du lieu d’implantationd’implantation

Le fonctionnement dans un réseau Le fonctionnement dans un réseau formaliséformalisé

20202020

Un cahier des charges précisUn cahier des charges précisModalités organisationnelles et de Modalités organisationnelles et de

financementfinancement

La mise en place de ce dispositif doit s’intégrer dans les La mise en place de ce dispositif doit s’intégrer dans les plans régionaux de santé, avec un plans régionaux de santé, avec un cahier des charges cahier des charges précisprécis qui doit prendre en compte celui mis en place en qui doit prendre en compte celui mis en place en IDF en 2003, et IDF en 2003, et évoluer à partir des expérimentations évoluer à partir des expérimentations réaliséesréalisées..

L’HAD et l’HAD de réadaptation sont des éléments L’HAD et l’HAD de réadaptation sont des éléments privilégiés du parcours de soins et de santé du patient, privilégiés du parcours de soins et de santé du patient, participant pleinement au décloisonnement des secteurs participant pleinement au décloisonnement des secteurs sanitaire et médico-socialsanitaire et médico-social

Le préalable indispensable est d’adapter les modalités Le préalable indispensable est d’adapter les modalités organisationnelles et de financement (valorisation de la organisationnelles et de financement (valorisation de la T2A)T2A)

21212121

ConclusionConclusion L’HAD de réadaptation s’adresse à des patients L’HAD de réadaptation s’adresse à des patients

justifiant la poursuite d’une rééducation justifiant la poursuite d’une rééducation pluridisciplinaire, au décours du MCO ou du SSR, pluridisciplinaire, au décours du MCO ou du SSR, voire directement à partir du domicile. voire directement à partir du domicile.

Cette structure doit être capable de mettre en Cette structure doit être capable de mettre en œuvre, des programmes de réhabilitation soutenus œuvre, des programmes de réhabilitation soutenus et limités dans le temps, avec pour objectif un gain et limités dans le temps, avec pour objectif un gain fonctionnel. fonctionnel.

L’HAD de réadaptation doit trouver sa place au sein L’HAD de réadaptation doit trouver sa place au sein du dispositif de soins à partir d’un cahier des du dispositif de soins à partir d’un cahier des charges qui doit évoluer à partir du rendu des charges qui doit évoluer à partir du rendu des expérimentations mises en place à partir de 2003 en expérimentations mises en place à partir de 2003 en IDF.IDF.